Осложненния и профилактика
1. Рассечение париетальной брюшины в области пищеводного отверстия диафрагмы при давлении газа в брюшной полости более 14 мм рт.ст. может привести к пневмомедиастинуму и возникновению подкожной эмфиземы на шее.
2. Травма переднего блуждающего нерва должна быть предупреждена первоначальной его визуализацией и отведением из зоны действия хирурга.
3. Повреждение слизистой оболочки пищевода, специфического для миотомии осложнения, предотвращают бережной и тщательной препаровкой тканей.
· Резекция желудка
Внедрение в практику эндоскопических сшивающих аппаратов, совершенствование оперативной техники, расширило диапазон хирургических вмешательств, производимых с использованием малоинвазивных методик. В последние годы появились публикации о лапароскопических операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке [13-18]. Опыт выполнения таких операций невелик, их преимущества окончательно не доказаны. Наиболее часто выполняют резекцию желудка по Бильрот -2.
Показания.
1. Язвенная болезнь желудка, резистентная к консервативной терапии
2. Осложнённая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
3. Рак дистального отдела желудка Т 1-2
Противопоказания
1.Общие противопоказания к лапароскопической хирургии
2. Обширный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости.
3. Пенетрация язвы в окружающие органы
Дооперационное обследование и подготовка
1. Общее клиническое обследование.
2. Контрастное рентгенологическое исследование желудка и 12-типерстной кишки.
3. Определение кислотности желудочного сока.
4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия с обязательной биопсией.
Оперативная техника
Создают положение Фовлера с отведенными руками. Операцию проводят под общим интубационным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Трансназально вводят желудочный зонд. Накладывают пневмоперитонеум. В брюшную полость вводят 5 троакаров (pис. 14-9).
Рис. 14-9. Расположение операционной бригады, аппаратуры и троакаров при резекции желудка. смотреть и сканировать
Через параумбиликальный троакар вводят лапароскоп. Производят ревизию органов брюшной полости (îñìàòðèâàþò брюшину, печень, органы малого таза), если необходимо — рассекают спайки. Левую долю печени отводят ретрактором, введенным в субксифоидальный троакар. Диссекцию начинают с препаровки большого сальника, который рассекают вдоль большой кривизны желудка, начиная от 12-типерстной кишки до нижнего полюса селезенки. Для рассечения сальника используют ножницы и электрокоагуляцию. Правые желудочно-сальниковые сосуды и крупные ветви сальниковых сосудов предварительно клипируют, а затем пересекают. Желудок оттягивают влево и кверху. Вскрывают малый сальник и скелетируют верхний край двенадцатиперстной кишки, клипируют правую желудочную артерию. Перед пересечением двенадцатиперстной кишки следует обратить особое внимание на сохранность элементов желудочно-двенадцатиперстной связки. На мобилизованную двенадцатиперстную кишку, тотчас ниже привратника, накладывают аппарат EndoGIA-30, кишку прошивают и пересекают (pис. 14-10).
Рис. 14-10. Пересечение двенадцатиперстной кишки.Фото есть
Малый сальник рассекают в проксимальном направлении до точки предполагаемого пересечения желудка. При помощи аппарата EndoGIA-30 прошивают и пересекают нисходящую ветвь левой желудочной артерии. Тракцией вправо и книзу натягивают большую кривизну желудка. Подтягивают желудочный зонд. Намечают линию резекции путем нежной коагуляции. Аппаратом EndoGIA-30 прошивают и резецируют желудок. Обычно необходимо 3-4 прошивания (pис. 14-11). Отсеченный препарат временно помещают в правое поддиафрагмальное пространство.
Рис. 14-11. Пересечение желудка. Фото есть
Узловыми швами, наложенными в области малой и большой кривизны желудка, подшивают культю к передней брюшной стенке (рис. 14-12). После этого становится видимой задняя стенка культи желудка.
Рис. 14-12. Культя желудка “подвешена” к передней брюшной стенке.Есть Фото
Двумя мягкими зажимами поднимают поперечно-ободочную кишку. Находят связку Трейца и начальный отдел тощей кишки, который подтягивают к культе желудка. Тощую кишку располагают впереди- или позадиободочно. Двумя швами петлю тощей кишки фиксируют к задней стенке культи желудка.
Рис. 14-13. Петля тощей кишки подшита к культе желудка, формирование отверстий для наложения аппарата EndoGIA-30. Фото есть
При помощи ВЧЭХ крючком или ножницами вскрывают заднюю стенку культи желудка и тощую кишку в центре наложения предполагаемого анастомоза (pис. 14-13). В просвет желудка и тощей кишки вводят бранши аппарата EndoGIA-30, двумя прошиваниями формируют анастомоз (pис. 14-14).
Рис. 14-14. Формирование желудочно-тонкокишечного анастомоза аппаратом EndoGIA-30. Фото есть
Переднюю незамкнутую стенку анастомоза ушивают непрерывным швом рассасывающейся нитью (pис. 14-15).
Рис. 14-15. Ушивание передней стенки анастомоза. Фото есть
В желудок вводят фиброгастроскоп, культю желудка раздувают, контролируют герметичность наложенного соустья. Вводят тонкий назогастральный зонд для декомпрессии. Расширяют одно из троакарных отверстий и удаляют препарат. Брюшную полость санируют, устанавливают дренаж, удаляют троакары. Раны ушивают.
Особенности резекции желудка по поводу рака. Учитывая небольшой опытлапароскопических резекций желудка по поводу рака и отстуствие отдаленных результатов, в настоящее время нельзя считать доказанной целесообразность выполнения этого вмешательства. Хирурги, успешно выполняющие лапароскопические резекции желудка, отмечают, что операцию возможно производить по тем же онкологическим принципам, что и в ”открытой” хирургии [19-20]. Принципы хирургического лечения рака желудка, сформулированные несколько десятилетий тому назад в работах ведущих отечественных и зарубежных специалистов должны безупречно соблюдаться и в эпоху эндохирургии. Резекцию желудка по поводу рака, кроме удаления большого и малого сальников, необходимо дополнять лимфодиссекцией. Лимфаденэктомия включает в себя удаление следующих групп лимфатических узлов (pис. 14-16 ):
1. правые паракардиальные
2. левые паракардиальные
3. по ходу левой желудочной артерии
4. большой кривизны и большого сальника
5. верхнедуоденальные и пилорические
6. ретродуоденальные
7-8-9. чревные
10. По ходу селезеночной артерии и верхнему краю поджелудочной железы
11. По ходу печеночной артерии до ворот печени
Рис. 14-16. Лимфатическая система желудка и лимфатические узлы подлежащие удалению Фото есть
Учитывая вышеизложенное, мобилизацию начинают с отсечения большого сальника от поперечно-ободочной кишки в непосредственной близости от последней. При лигировании правых желудочно-сальниковых сосудов необходимо в блок удаляемых тканей приобщить препилорические лимфатические узлы (pис. 14-17).
Рис. 14-17. Клипирование правой желудочной артерии, после скелетирования желудочно-двенадцатиперстной связки. Фото есть
Большой сальник отсекают до уровня нижнего полюса селезенки. Желудок отводят кверху, обнажают верхний край поджелудочной железы. Скелетируют селезеночную артерию и общую печеночную артерию. Жировую клетчатку с лимфатическими узлами смещают к желудку. Выделяют левую желудочную артерию, которую клипируют или обрабатывают аппаратом EndoGIA-30 тотчас у места ее отхождения от чревного ствола. Таким образом, выполняют лифмаденэктомию (pис. 14-18) Последующие этапы операции не отличаются от вышеизложенной методики. Препарат следует удалять в контейнере для предупреждения контакта опухоли с поверхностью раны.
Рис. 14-18. Вид операционного поля после завершения лимфаденэктомии. Фото есть
Стрелки: общая печеночная артерия, левая желудочная артерия, селезеночная артерия
Послеоперационный период
Назогастральный зонд удаляют на 1-2 сутки. Тогда же перорально назначают жидкости. Питание твердой пищей начинают с 4 дня после операции. Выписывают больных на 4-7 сутки после вмешательства, предварительно проведя контрольную фиброгастроскопию или контрастную рентгеноскопию.
Осложнения и профилактика
1. Во избежание повреждения левой доли печени ее следует отводить с осторожностью.
2. При манипуляциях вблизи нижнего полюса селезенки возможен надрыв капсулы с последующим кровотечением, поэтому необходимо строго контролировать все движения в этой области.
3. Диаметр соустья и его герметичность контролируют интраоперационной фиброгастроскопией.
4. Следует визуализовать основные сосуды, подлежащие лигированию, и надежно их обработать во избежание кровотечения в послеоперационном периоде.
· Лапароскопическая ваготомия
Ваготомию для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки предложил в 1922 году Латерже [21]. В клиническую практику это вмешательство внедрено Драгстедом и Оуенсом, выполнившими в 1943 году стволовую ваготомию (СтВ) [22].
При парасимпатической денервации желудка происходит снижение базальной секреции хлористоводородной кислоты на 80%, а стимулированной — на 85%. Однако, СтВ имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, это вмешательство требует выполнения пилоропластики или наложения гастроэнтероанастомоза. Во вторых, — СтВ у 5 — 10% больных приводит к развитию гастростаза, диарреи, демпинг-синдрома. Развитие этих осложнений связано с денервацией органов брюшной полости (печени , кишечника) и утратой замыкательной функции привратника, хотя цель операции — только в денервации кислотопродуцирующей части желудка. Поэтому в 1957 году была предложена селективная проксимальная ваготомия (СПВ), впервые выполненная в клинике в 1970 году [23]
В дальнейшем были предложены модификации ваготомии:
1. Задняя стволовая + передняя серомиотомия (операция Тейлора)
2. Задняя стволовая + передняя селективная ваготомия (операция Хилла)
Результаты этих операций схожи с таковыми после СПВ: хорошие и отличные (1 — 2 по шкале Визика) — у 86%больных. Рецидив заболевания наблюдают у 9% пациентов, а постваготомические расстройства — у 5% [24].
Однако, к середине 80-х годов количество плановых операций по поводу дуоденальной язвы снизилось в несколько раз. Это связано, в первую очередь, с широким внедрением в практику противоязвенных препаратов — Н2-блокаторов. Фармакотерапия сегодня эффективна не менее чем у 90% больных. Но при курсовом использовании язва рецидивирует у 80% в течении года. Для стойкой ремиссии необходим многолетний прием препаратов, хотя и при поддерживающей терапии уровень рецидивов не снижается ниже 30% [25]
Не совсем ясна роль Helicobacter pylori. Микроорганизмы достоверно оказывают влияние на течение язвенной болезни, однако убедительных доказательств их этиологической роли в развитии заболевания нет [26]. Íàêîíåö, ó 30% áîëüíûõ развиваются осложнения — кровотечение, перфорация и стеноз. Причем количество экстренных операций по поводу осложнений язвенной болезни после внедрения Н2-блокаторов снизилось в гораздо меньшей степени чем плановых. Следовательно, и на сегодняшний день проблема хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки остаётся нерешённой, более того, она преобретает новое звучание в связи с внедрением лапароскопических технологий. Это обусловлено следующими причинами:
1. Сокращением сроков реабилитации. После лапароскопической ваготомии, результаты которой сравнимы с исходами открытой операции, пациенты на 3-4 день могут быть выписаны из стацтонара, а на 8-10 — приступить к труду.
2. Затраты на лапароскопическую операцию сравнимы со стоимостью консервативного лечения в течении 8 лет. С учетом быстрой реабилитации пациентов, экономическая целесообразность становится очевидной.
Применяют следующие виды операций:
1. Классические
а) СтВ + дренирующая операция (пилоропластика, пилоромиотомия, гастроэнтеростомия, антрумэктомия)
б) СПВ
2. Модификации
а) Задняя стволовая + передняя селективная проксимальная ваготомия
б) Задняя стволовая ваготомия + передняя серомиотомия
в) СтВ + эндоскопическая пилородилятация
г) Трансторакальная СтВ + эндоскопическая пилородилятация
Выбор способа операции зависит от опыта хирурга, характера патологии, определяющей показания (клиническое течение, экстренность, наличие операций на желудке в прошлом) и общего состояния пациента.
Показания
1. Резистентная к консервативному лечению ЯБДПК.
2. Часто рецидивирующая ЯБДПК
3. Осложненная ЯБДПК (кровотечение, перфорация, стеноз).
Противопоказания
1. Общие противопоказания к лапароскопическим операциям.
2. Противопоказания к «открытой» ваготомии.