Статины (ингибиторы 3-ГМГ-КоА-редуктазы)
| Действующее вещество | Препарат | Обычная дозировка при стенокардии |
| Симвастатин | «Зокор», «Вазилип», «Симгал», «Симло», «Симвор», «Симвастол» | 10-40 мг/сут |
| Ловастатин | «Мевакор», «Холетар», «Ровакор», «Ловастерол», «Кардиостатин» | 10-40 мг/сут |
| Аторвастатин | «Липримар» | 10-80 мг/сут |
| Розувастатин | «Крестор» | 10-40 мг/сут |
| Флувастатин | «Лескол», «Лескол XL» | 20-80 мг/сут |
| Правастатин | «Липостат» | 10-40 мг/сут |
Противопоказаниями к назначению статинов служат активные гепатиты, беременность и отмеченная ранее индивидуальная непереносимость препаратов.
Побочные эффекты – повышение активности печеночных трансаминаз, миопатии, рабдомиолиз и др., наблюдаются редко.
Никотиновая кислота. Активный гиполипидемический препарат, однако, часто сопутствующие побочные эффекты – покраснение, зуд и сыпь на коже, боли в животе, тошнота, ограничивают широкое использование. Под влиянием никотиновой кислоты в печени уменьшается синтез ЛОНП, из которых образуются ЛНП. Никотиновая кислота назначается по 2-4 г 2-3 раза в день; а форма с замедленным высвобождением – по 0,5 г 3 раза в день.
У некоторых больных под влиянием никотиновой кислоты повышаются уровни мочевой кислоты и глюкозы в крови. Препараты никотиновой кислоты с замедленным высвобождением переносятся значительно лучше, однако объективные данные о положительных клинических свойствах никотиновой кислоты были получены при применении ее кристаллической формы.
Фибраты. Фенофибрат (липантил 200М) - активное вещество препарата, находящееся в капсуле - имеет микронизированную форму. Механизм действия фенофибрата заключается в активации препаратом недавно открытого нуклеарного активированного альфа-рецептора пролифератора пероксисом (PPARальфа), являющегося фактором транскрипции и участвующим в процессе перепрограммирования экспрессии генов, вовлеченных в липидный обмен. Активируя структуру PPARальфа, Липантил 200 М подавляет экспрессию генов, кодирующих синтез апопротеинов B и CIII, в результате снижается синтез ЛПОНП и ЛПНП; ЛПНП, синтезируемые в небольшом количестве, легко захватываются с помощью ЛПНП-рецепторов и активно метаболизируются, не участвуя в формировании атеросклеротической бляшки; увеличивает экспрессию гена, кодирующего апопротеины AI и AII, повышая выработку сосудисто-протекторной фракции ЛПВП; усиливает экспрессию гена, кодирующего липопротеидлипазу - фермента, гидролизующего ЛПОНП, тем самым снижая уровень триглицеридов; повышает экспрессию генов, вовлеченных в бета-окисление, усиливая окисление жирных кислот и снижая секрецию триглицеридов. Препарат снижает содержание общего холестерина в крови на 20-25% и триглицеридов крови - на 40-50%. Снижение уровня холестерина происходит за счет мелких плотных фракций ЛПНП, что, следовательно, приводит к снижению атерогенного коэффициента. Отмечается уменьшение соотношения холестерин ЛПНП/холестерин ЛПВП, являющееся основным фактором риска развития инфаркта миокарда. На фоне терапии фенофибратом происходит повышение апопротеинов AI и снижение апопротеинов B, что, в свою очередь, способствует улучшению соотношения "ApoAI/ApoB", являющегося показателем атерогенного риска. В процессе длительной эффективной терапии значительно уменьшаются экстраваскулярные отложения холестерина (Xanthoma tendinosum et tuberosum), вплоть до полного обратного развития. Фенофибрат снижает уровень липопротеина А, считающегося независимым факторм риска сердечно-сосудистых заболеваний. Препарат оказывает антиагрегантное действие: подавляет агрегацию, связанную с АДФ, арахидоновой кислотой и адреналином. Фенофибрат снижает уровень фибриногена плазмы крови до 23%, что особенно выражено у пациентов с дислипидемией IIb типа. Фенофибрат снижает уровень мочевой кислоты у пациентов с гиперурикемией.
Фармакокинетика фибратов.
Всасывание. В плазме активное вещество обнаруживается в виде фенофиброевой кислоты, Cmax которой наблюдается в среднем через 5 ч после приема препарата. Средняя концентрация в плазме составляет 15 мкг/мл на фоне приема препарата в дозе 200 мг.
Распределение. Фенофиброевая кислота обладает высокой степенью связывания с альбумином плазмы. При длительном приеме кумуляции активного вещества не наблюдается.
Метаболизм. Фенофибрат метаболизируется в печени. Основные метаболиты - фенофиброевая кислота и ее конъюгат с глюкуроновой кислотой.
Выведение. Выводится из организма в основном с мочой и, в меньшей степени, через кишечник. В течение 24 ч с мочой выводится до 70% активного вещества; в течение 6 дней - до 88%. T1/2 фенофиброевой кислоты из плазмы составляет около 20 ч.
Фенофиброевая кислота не выводится при гемодиализе.
Показания к назначению фибратов:
– гиперхолестеринемия IIa типа и эндогенная гипертриглицеридемия изолированная и смешанная (IIb, III и IV типов), не поддающиеся коррекции диетой.
Режим дозирования. Липантил 200 М назначают по 1 капс./сут во время одного из основных приемов пищи. Длительность терапии устанавливает лечащий врач. Во время терапии рекомендуется соблюдение диеты.
Побочное действие: диффузная миалгия, болезненность, слабость; редко - рабдомиолиз (в некоторых случаях достаточно тяжелого течения). При прекращении лечения эти явления, как правило, обратимы.
Со стороны пищеварительной системы: диспепсия, транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз.
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, фотосенсибилизация. В некоторых случаях после нескольких месяцев применения препарата могут возникать реакции фоточувствительности в виде эритемы, папул, пузырьков, экземы.
Противопоказания:
– выраженные нарушения функции печени;
– выраженные нарушения функции почек;
– наличие в анамнезе фототоксичных или фотоаллергических реакций при лечении фенофибратами или другими аналогичными препаратами (кетопрофен, комбинация с другими фибратами);
– врожденная галактоземия;
– дефицит лактазы;
– детский и подростковый возраст до 18 лет;
– беременность;
– лактация (грудное вскармливание).
Беременность и лактация: Фенофибрат противопоказан к применению при беременности и в период лактации (грудного вскармливания), в связи с отсутствием данных о безопасности применения препарата в эти периоды.
Особые указания. При отсутствии эффекта после 3-6 мес приема препарата может быть назначена сопутствующая или альтернативная терапия.
Имеются сообщения о влиянии фибратов на мышечную ткань, включая редкие случаи некроза. Эти процессы происходят чаще при сниженном уровне альбумина плазмы крови. При развитии у пациента диффузной миалгии, повышения уровня креатинфосфокиназы (в 5 раз выше нормы), лечение препаратом фенофибрат следует прекратить.
Кроме того, риск развития рабдомиолиза увеличивается при одновременном приеме препарата с ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы.
При необходимости совместного применения фенофибрата и антикоагулянтов рекомендуется контролировать уровень протромбина и корректировать дозы антикоагулянтов во время лечения фенофибратом и спустя 8 дней после его отмены.
Контроль лабораторных показателей. При длительном лечении необходим контроль активности печеночных трансаминаз каждые 3 месяца в первый год терапии. В случаях повышения активности ферментов АСТ или АЛТ более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы прием препарата прекращают.
Гиполипидемический эффект производных фиброевой кислоты - фибратов (таблица 5) проявляется главным образом в снижении содержания ТГ и повышении концентрации антиатерогенного ХС ЛВП; уменьшение уровня ОХС менее выражено. Фенофибрат и ципрофибрат снижают концентрацию ХС ЛНП в большей степени, чем гемфиброзил и безафибрат.
Таблица 5