Методы реконструкции после гастрэктомии

В настоящее время крайне актуальным наряду с отработкой вариантов расширенных вмеша­тельств является разработка физиологических методов восстановления непрерывности кишеч­ной трубки. Ведь при планировании радикального вмешательства и, следовательно, улучшения от­даленных результатов лечения именно фактор функциональной адаптации будет играть ключе-вуюролъ.

В настоящее время, после длительного этапа от­работки, в клинической практике широко исполь­зуются три основные методики реконструкции по­сле гастрэктомии:

1. Петлевая пластика, зачастую сочетающаяся с
формированием кишечного резервуара (типа
Hunt-Lawrence-Rodino);

2. Формирование эзофаго-энтероанастомоза на
отключенной петле по методу Ру (Roux-en-Y recon­
struction);

3. Включение в пищеварительный тракт сегмен­
тов тонкой или толстой кишки (интерпозиция) на
сосудистой ножке, с восстановлением естествен­
ного пассажа пище по двенадцатиперстной кишке
либо с созданием тонкокишечного резервуара.

Выбор метода пластической реконструкции за­висит от нескольких факторов и в первую очередь от радикальности выполненного вмешательства, а также от индивидуальных особенностей строения брыжейки у каждого пациента и зачастую от лич­ных пристрастий каждого хирурга.

Основными положениями, которым необходимо следовать, являются возможность наиболее физио­логичного восстановления кишечного тракта либо

Рис. 3.

Методы реконструкции после гастрэктомии

Без включения двенадцатиперстной кишки

С включением

двенадцатиперстной

кишки

Q-loop

Roux-en-Y

Uncut Roux (резервуар из ii-loop)

Без резервуара

формированием резервуара

178

абдоминальная хирургия

минимизация такого фактора, как рефлюкс-эзофа-гит. Однако эти факторы не могут приниматься во внимание в ущерб безопасности пациента.

На основании опыта работы торакоабдоминаль-ного отделения мы предлагаем следующие вариан­ты постгастрэктомической пластики.

• При соблюдении всех признаков радикальнос­
ти, т.е. резекции адекватного объема тканей харак­
теру опухоли (с учетом опухолевого роста) и отсут­
ствии признаков диссеминации, возможно выпол­
нение реконструкции с интерпозицией сегментов
кишки на ножке с включением двенадцатиперст­
ной кишки либо формирование тонкокишечных
резервуаров.

• При выполнении условно-радикальной опера­
ции с учетом распространенности заболевания
возможно выполнение реконструкции по Ру либо
выполнение петлевой пластики.

• При выполнении паллиативного вмешательст­
ва единственно оправданным с точки зрения безо­
пасности и прогнозируемого периода жизни явля­
ется выполнение петлевой впередиободочной пла­
стики.

На основании опыта хирургического лечения РЖ и анализа непосредственных и отдаленных резуль­татов можно констатировать, что:

• РЖ характеризуется ранним лимфогенным ме-
тастазированием в регионарные лимфатические
узлы уже при прорастании опухоли в подслизис-
тый слой, появлением прыгающих метастазов в
лимфатические коллекторы 2 и 3 этапов метаста-
зирования;

• достоверное стадирование распространеннос­
ти процесса возможно лишь при выполнении лим-
фодиссекции D2 (минимально допустимый объем
диссекции) с обязательным исследованием удален­
ного препарата на основании схемы этапности
лимфогенного метастазирования различных отде­
лов желудка;

•. отработка элементов расширенных операций, а также оптимизация ведения послеоперационно­го периода позволяют значительно снизить после­операционные осложнения и летальность в группе расширенных операций;

• увеличение объема хирургического вмешатель­
ства за счет расширения границ выполняемой дис­
секции позволяет улучшить отдаленные результа­
ты, преимущественно за счет локализованных ста­
дий заболевания.

Во многих случаях, например при широком лим-фогенном метастазировании с поражением забрю-шинных лимфатических коллекторов, большой площади выхода процесса на серозную оболочку желудка, некоторых формах роста опухоли (диф-фузно-инфильтративный рак типа linitis plastica -Боррманн IV), выполнение лимфодиссекции D2 не улучшает отдаленные результаты лечения. Эти больные быстро погибают на фоне локорегионар-ного прогрессирования процесса в забрюшинных парааортальных лимфатических коллекторах, вну-трибрюшного рецидива либо генерализации с по­ражением отдаленных органов. Некоторое улучше­ние результатов лечения в этой группе больных возможно при выполнении расширенно-комбини­рованных операций с принципиальной превен­тивной комбинированной резекцией и даже эвис-церацией органов верхнего этажа брюшной поло­сти с выполнением расширенной забрюшинной и парааортальной лимфодиссекцией D3.

В последнее время в литературе встречаются пуб­ликации об эффективности комбинированного подхода в лечении РЖ Так, на IV Международном конгрессе по раку желудка (2001) были представле­ны данные об улучшении безрецидивной и общей выживаемости при проведении послеоперацион­ной химиолучевой терапии РЖ после радикально­го и условно-радикального хирургического лече­ния R0. Однако, по мнению самих авторов, основ­ным принципиальным компонентом комби­нированной схемы лечения является хирур­гический метод,который должен выполняться с удалением зон регионарного лимфогенного мета­стазирования D2. Это положение является ключе­вым при планировании комбинированных прото­колов, ведь общий успех во многом, если не во всем определяется основным компонентом, позволяю­щим провести радикальное лечение, - хирургичес­ким.

Все изложенные факты позволяют рассматри­вать операции в объеме D2 как стандартные вме­шательства в хирургическом лечении РЖ. После отработки методологии выполнения расширен­ных операций и тактики ведения послеоперацион­ного периода целесообразным следует считать проведение проспективных рандомизированных исследований в достоверных группах больных с целью выявления преимуществ и недостатков раз­личных вариантов расширенных и расширенно-комбинированных операций.

179

абдоминальная хирургия