Ингаляционная терапия при помощи небулайзеров
Оптимальным способом доставки ингаляционных ЛС является применение небулайзеров, которые обеспечивают превращение жидкой лекарственной формы ЛС в аэрозоль с размером частиц 3-5 мкм. Достоинства ингаляционного введения b2-агонистов при помощи небулайзеров:
• возможность доставки в дыхательные пути большой дозы ЛС;
• отсутствие необходимости выполнения форсированных дыхательных маневров и четкой координации вдоха с высвобождением ЛС;
• возможность использования в ситуациях, когда ЛС не может быть доставлено в дыхательные пути при помощи портативных ингаляторов или когда тяжесть состояния пациента не позволяет правильно использовать портативные ингаляторы.
Пациенты ингалируют бронхолитики при помощи маски или загубника, в качестве «рабочего газа» используется воздух и/или кислород, средняя скорость потока - 6-8 л/мин. При использовании небулайзера обычно применяют однократные дозы сальбутамола 2,5-5,0 мг. Эффект развивается, как правило, в течение 10-15 мин. Если состояние пациента не улучшается, то назначают повторные ингаляции.
Значительная разница в дозах b2-агонистов, используемых при применении небулайзеров и портативных ингаляторов, объясняется существенными потерями ЛС при небулизации: около 65% во время ингаляции и до 20% задерживается в «остаточном объеме» небулайзера. Поэтому 2,5 мг сальбутамола для небулизации соответствует 400-800 мкг сальбутамола для ДИ.
В ряде случаев b2-агонисты применяются в высоких дозах, что объясняется особенностью зависимости доза-ответ: чем более выражена бронхиальная обструкция, тем большая доза бронхолитика требуется для достижения терапевтического эффекта, т.к. отек и воспаление слизистой оболочки дыхательных путей препятствуют доставке препарата к рецепторам. Необходимость повышения кратности введения В2-агонистов может быть связана с повышением общего обмена, высоким потреблением кислорода и уменьшением периода полувыведения препарата.
Ингаляции сальбутамола при помощи небулайзера можно использовать не только в условиях стационара или отделении интенсивной терапии, но и на ранних этапах оказания неотложной помощи - в домашних условиях, в машине скорой помощи, что позволяет улучшить качество терапии.
Новым методом лечения астматического статуса является постоянная небулизация, т.е. длительная, в течение нескольких часов, ингаляция b2-агониста через маску небулайзера, в камеру которого с постоянной скоростью подается препарат в смеси с кислородом. Данный метод имеет преимущества, доказанные рандомизированными исследованиями: более простое выполнение ингаляции пациентом, меньший контроль со стороны медицинского персонала, меньший риск НЛР.
Внутривенное введение
В настоящее время доказано, что ингаляционное введение В2-агонистов является более эффективным, чем внутривенное, при меньшем риске НЛР. Однако у ряда больных при тяжелой бронхообструкции, обусловленной, главным образом, закупоркой бронхов большим количеством секрета, ингаляционный способ введения препарата не всегда эффективен. В данной ситуации возможно внутривенное введение В2-агонистов. Рекомендуется медленная инфузия сальбутамола в дозе 0,5 мг (или 4-8 мкг/кг) в течение 1 ч.
Внутримышечное и подкожное введение
Эти пути введения b2-агонистов используются в тех случаях, когда развитие тяжелой бронхиальной обструкции является частью системной аллергической (анафилактической) реакции; нарушено сознание больного и/или имеется угроза остановки дыхания; отсутствует ответ на ингаляционную терапию.
Чаще всего используется адреналин в дозе у взрослых 0,3 мг каждые 20 мин в течение первого часа до достижения бронхолитического ответа или развития НЛР и в последующем через 4-6 ч.
Учитывая, что адреналин относится к неселективным симпатомиметикам и стимулирует α, b1- и b2-рецепторы, риск развития сердечно-сосудистых осложнений (тахикардия, аритмия, экстрасистолия) значительно повышен, поэтому его желательно использовать у больных не старше 40 лет и без сердечных заболеваний в анамнезе.
Можно применять тербуталин в разовой дозе 0,25 мг, кратность введения такая же, как для адреналина. Однако тербуталин не имеет преимуществ перед адреналином ни по силе бронхолитического эффекта, ни по частоте НЛР. Он предпочтителен при терапии БА у беременных, так как в отличие от адреналина не ухудшает фетоплацентарный кровоток и не оказывает влияния на плод.
Необходимо помнить, что снижение сердечного выброса и повышение периферического сосудистого сопротивления, которые имеют место при тяжелом приступе БА, могут значительно нарушать абсорбцию подкожно вводимых ЛС.
Оральное введение
Преимуществами перорального введения b2-агонистов являются:
- более длительный бронходилатирующий эффект (6-8 ч);
- возможность назначения пациентам, которым не удается скоординировать акт вдоха с моментом ингаляции;
- использование у пациентов, которые не могут адекватно оценить получаемую и необходимую дозу, что может привести к передозировке;
- возможность более выраженного снижения тонуса дистальных бронхов.
Как правило, используется у детей, больных пожилого и старческого возраста. Однако указанные преимущества отчасти нивелируются более частым развитием мышечного тремора и других НЛР. С целью уменьшения их риска лечение обычно начинают с половинной дозы ЛС.
Нежелательные реакции
Со стороны сердечно-сосудистой системы:тахикардия - чаще (до 30%) при парентеральном введении, предсердная и желудочковая экстрасистолия, удлинение интервала Q-T и уплощение зубца Т на ЭКГ, снижение диастолического и повышение систолического АД. Риск сердечно-сосудистых осложнений значительно увеличивается при гипоксемии, поэтому назначение В2-агонистов должно сопровождаться адекватной оксигенотерапией.