Хирургическое лечение рака прямой кишки

Долгое время в онкопроктологии господствова­ло мнение о том, что наиболее радикальным вме­шательством при раке прямой кишки любой лока­лизации является экстирпация органа, подразуме­вающая удаление не только самой прямой кишки, но и всех структур ее запирательного аппарата. Изучение лимфооттока из прямой кишки застави­ли изменить эти представления. Установлено, что лимфа от прямой кишки оттекает в основном по двум направлениям. Если условно разделить пря­мую кишку поперечной плоскостью на уровне 6 см от края заднего прохода, то из отделов, лежащих ниже этой плоскости (анальный канал, нижнеам-пулярный отдел) отток лимфы происходит в ос-

новном по ходу средне- и нижнепрямокишечных сосудов, т.е. вниз и в стороны. Главные зоны мета-стазирования, наряду с параректальными узлами -это паховые, тазовые и подвздошные лимфатичес­кие узлы. От отделов, лежащих выше 6 см (средне-и верхнеампулярный отделы), отток лимфы осуще­ствляется по ходу верхних прямокишечных сосу­дов, поэтому при такой локализации опухоли нет необходимости в удалении заднего прохода, пере­сечении порций леватора и широкого удаления та­зовой клетчатки.

При расположении опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы. При этом полностью убирается пара-ректальная клетчатка, пересекается мышца, подни­мающая задний проход и убирается клетчатка ма­лого таза. В левой подвздошной области формиру­ется забрюшинная плоская колостома. Лапаротом-ная и промежностная раны ушиваются наглухо.

При расположении опухоли на 7-10 см от края заднего прохода целесообразна брюшно-анальная резекция, которая выполняется двумя бригадами хирургов - брюшной и промежностной (также как и экстирпация). Промежностная бригада хирургов трансанальным доступом циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней грани­цей анального канала до соединения с абдоми­нальной бригадой хирургов. Операция заканчива­ется одним из трех способов: 1) формированием колоанального анастомоза ручным швом; 2) низве­дением ободочной кишки в анальный канал с из­бытком и созданием бесшовного адгезивного анас­томоза; 3) отказ от низведения кишки с наложени­ем временной концевой колостомы. Выбор спосо­ба окончания брюшно-анальной резекции опреде­ляется состоянием больного, выраженностью пе-рифокального воспаления, наличием других ос­ложнений, например нарушением кишечной про­ходимости .

Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового поколения сшивающих аппара­тов при этой локализации опухоли возможно вы­полнение низких передних резекций. Эта сравни­тельно новая операция еще недостаточно широко внедрена в практическое здравоохранение прежде всего из-за сложности ее выполнения. Самой серь­езной опасностью низкой передней резекции пря­мой кишки является высокая степень риска несо­стоятельности анастомоза, даже несмотря на при­менение самых современных сшивающих аппара­тов. Другим недостатком является ее сомнительная радикальность. В ГНЦ колопроктологии эта опера­ция применяется только после тщательного ис­ключения (с помощью УЗИ) лимфогенного мета-стазирования в мезоректум. Перечисленные опе­рации относятся к типичным хирургическим вме­шательствам при раке прямой кишки. Современ­ные тенденции в хирургическом лечении этого за­болевания направлены на дальнейшее развитие сфинктеросохраняющих операций. К ним отно­сятся все еще относительно редко выполняемые трансанальные вмешательства.

Трансанальное эндомикрохирургическое иссе­чение новообразований выполняют в случае рас­положения опухоли в стадии Tis - T2N0M0, менее

абдоминальная хирургия

3 см в диаметре выше зубчатой линии, до 15 см от края ануса, с помощью операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить дефект стенки кишки.

Трансанальная резекция нижнеампулярного от­дела прямой кишки позволяет не прибегать к абдо­минальному доступу при наличии высокодиффе-ренцированного рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T1-T2N0M0, располагающегося в пределах 0-3 см выше зубчатой линии.

В случае расположения дистального края высо-кодифференцированной аденокарциномы пря­мой кишки менее 3 см в диаметре в стадии Т1—T2N0M0 выше зубчатой линии альтернатив­ным подходом является выполнение секторальной резекции прямой кишки и анального канала.

Важным направлением в лечении рака нижнеам­пулярного отдела прямой кишки является разра­ботка так называемых интрасфинктерных резек­ций, когда наряду с прямой кишкой удаляется толь­ко внутренний сфинктер с сохранением всех пор­ций наружного сфинктера, а также супралеватор-ная резекция прямой кишки. Эти операции воз­можны при высокодифференцированной адено-карциноме без лимфогенного метастазирования в мезоректум.

Вторым направлением современной онкопрок-тологии является разработка резекций и экстирпа­ций прямой кишки с сохранением вегетативной тазовой иннервации. Перспективными представ­ляются хирургические вмешательства на прямой кишке в комбинации с аортоподвздошно-тазовой латеральной лимфодиссекцией. По мнению ее раз­работчиков (I. Mori, Т.С.Одарюк, П.В.Царьков) по­добная расширенная лимфодиссекция способна значительно сократить число местных рецидивов.

При раке прямой кишки широкое распростране­ние получают расширенные и комбинированные операции вплоть до эвисцерации таза. Задача коло-проктологов состоит в разработке способов вос­становления уретрального мочеиспускания и про-межностной дефекации у подобных больных. Предложено несколько пластических операций, но об их функциональных возможностях судить еще рано.

Изложенные принципы хирургического лечения РТК должны обязательно соблюдаться и при при­менении новых хирургических технологий. Преж­де всего имеются в виду лапароскопические опера­ции, новые методы рассечения тканей (ультраси-жен, лига-шу куза, сонатом и т.п.), компьютерные сшивающие аппараты, компьютерные удерживаю­щие устройства и т.п.

В послеоперационном периоде важно соблюдать следующие условия: профилактика тромботичес-ких осложнений; быстрая нормализация пассажа по желудочно-кишечному тракту; контроль за за­живлением анастомоза (при необходимости -рентгенологически); профилактика воспалитель­ных осложнений. Исход операции во многом оп­ределяется адекватностью анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в первые сут­ки после хирургического вмешательства.

Дальнейшее лечение больного РТК должно быть согласовано с радиологом и химиотерапевтом.

Рак анального канала

Длительное время рак анального канала рассма­тривался как одна из форм рака прямой кишки. Это было связано с отсутствием такого анатомиче­ского понятия, как анальный канал. Лишь в 1955г. эта анатомическая структура была введена в прак­тику с принятием новой анатомической номенк­латуры Paris Nomina Anatomica (PNA). Была уста­новлена граница между прямой кишкой и аналь­ным каналом, т.е. между эндо- и эктодермальными зачатками - аноректальная линия linea pectinea s. dentata (BNA), последний термин по-прежнему широко используется в литературе. Таким обра­зом, проксимальной границей анального канала является аноректальная линия, а дистальной -анокожная линия (linea anocutanea) - место пере­хода анодермы в кожу ягодиц. Однако для клини­цистов, ориентирующихся в первую очередь на данные пальцевого исследования прямой кишки, наиболее четко определяемой структурой являет­ся верхний край мышечного кольца, образованно­го внутренним и наружным анальными сфинкте­рами, а также лобково-прямокишечной порцией мышцы, поднимающей задний проход. Это послу­жило основанием для введения такого термина, как «хирургический анальный канал». Он в отли­чие от анатомического анального канала включает в себя зону переходного и цилиндрического эпи­телия, располагающегося выше аноректальной ли­нии. Именно «хирургический» анальный канал со­гласно определению Международного противора­кового союза является местом локализации рака анального канала.