Инфекционные болезни Неинфекционные 1 страница

Т.МЗубик К.СИванов АПКазанцев АЛЛесников

Дифференциальная

ДИАГНОСТИКА

ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ББК 55.1

Д 50 УДК 616.9-079.4(035)

Рецензент: К- М. Лобан, проф., зав. кафедрой инфекционных болезней Университета дружбы народов им. Патриса Лумумбы.

Дифференциальнаядиагностика инфекцион-Д50 ных болезней: Руководство для врачей / Зу­бик Т. М., Иванов К. С, Казанцев А. П., Лесни­ков А. Л.—Л.: Медицина, 1991.—336 с.

ISBN 5—225—01319—8

Книга построена по синдромальному принципу. Рассматри­ваются наиболее важные синдромы, которые встречаются при лихорадках, желтухах, экзантемах и энантемах, лимфадено-патиях, миозитах и артритах, также разбираются синдром респираторных нарушений, тонзиллиты, острые пневмонии, гепатолиенальный синдром, менингиты и менингоэнцефалиты, инфекционно-токсический шок, дегидратационный синдром, острая почечная недостаточность и другие критические со­стояния.

Для инфекционистов, терапевтов, педиатров, невропатоло­гов, эпидемиологов.

ISBN 5—225—01319—8

(© Коллектив авторов, Москва, 1991 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Диагностика инфекционных болезней играет решающую роль не только в организации своевременного и адекватного лечения конкретного больного, ио и в проведении профилактической работы. Отечественными врачами всегда подчеркивалось значение ранней диагностики. В решении этого вопроса основ­ная роль принадлежит врачам амбулаторной службы, которые первыми встре­чаются с инфекционными больными. Диагностика инфекционного заболевания при первом осмотре больного на ранних стадиях болезни трудна, так как еще ма­ло данных о динамике болезни, нет результатов каких-либо лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагностика в этих условиях осу­ществляется лишь на основании клинических и эпидемиологических данных. Для этого важно не только тщательно обследовать больного, но и правильно и всесторонне оценить полученные данные. Нарушения в том и другом компо­нентах диагностического процесса нередко приводят к диагностическим ошиб­кам. Например, правильная диагностика на догоспитальном этапе по Ленин­граду колебалась от 61,4 % при вирусном гепатите до 8,8 % при тифо-парати-фозных заболеваниях [Шувалова Е. П., 1985].

Для ранней диагностики инфекционных болезней на догоспитальном этапе при первом обследовании больного основное значение имеет дифференциаль­ная диагностика, при этом сопоставляются отдельные клинические проявления при разных болезнях, и в результате дается обоснование предварительного клинического диагноза, который, в свою очередь, служит основой для дальней­шего более углубленного обследования больного с применением не только кли­нических, но и лабораторных, а также инструментальных методов исследова­ния. При наблюдении больного в стационаре роль дифференциальной диагно­стики также велика.

Дифференциальной диагностике всегда уделялось большое внимание. Этот раздел можно найти в клинических монографиях, в любом руководстве, учебнике, справочнике по инфекционным болезням. Издавались книги и спра­вочники, специально посвященные вопросам дифференциальной диагностики. Однако и в старых руководствах [Брауде И. Р., 1949, и др.], и в относительно недавно выпущенном «Справочнике по дифференциальной диагностике инфек­ционных болезней» (Киев, 1983) рассматривается дифференциальная диагно­стика отдельных нозологических форм — брюшного тифа, дизентерии, малярии и т. д. Но ведь именно нозологическая форма и неизвестна врачу! Почему он должен в данном случае, например, дифференцировать брюшной тиф, а не леп-тоспироз или лихорадку Ку? Возможно, в этом случае у больного и не инфек­ционное заболевание, а, к примеру, системное воспалительное заболевание соединительной ткани или лимфогранулематоз. Однако эти нозологические формы в руководствах по инфекционным болезням обычно не рассматриваются.

В основу настоящей книги положен совершенно иной принцип — клинико-синдромальной диагностики и дифференциальной диагностики. При обследо­вании больного обычно выявляются какие-то четкие клинические синдромы: желтуха, экзантема, лимфаденопатия, диарея и т. д., которые могут наблюдать­ся при различных как инфекционных, так и неиифекционных заболеваниях, затем приводится дифференциальная диагностика каждого из установленных синдромов. Например, рассматривается, какие болезни могут вызвать синдром поражения миндалин (тонзиллит) или гастроэнтерита. В результате клини­ческого анализа остается несколько заболеваний (одно-два), которые пред­ставляются наиболее вероятными. Это дает возможность провести дальнейшие уточняющие исследования. Таким образом, в процессе диагностики врач, как это чаще и бывает на практике, идет от синдрома к нозологической форме. Важно только, чтобы синдром был достаточно определенным клинически и сам не вызывал диагностических трудностей.

При отдельных инфекционных болезнях клиническая картина может скла­дываться из нескольких синдромов. Например, при скарлатине наблюдаются общая интоксикация, лихорадка, тонзиллит и экзантема. В этих случаях про­водится последовательное дифференцирование по этим синдромам. В частно­сти, при оценке диагностического значения тонзиллита наиболее вероятными нозологическими формами могут быть стрептококковая ангина и скарлатина. Дифференцирование по синдрому экзантемы дает возможность поставить окончательный диагноз скарлатины. В отечественной литературе это первый опыт подобного подхода к дифференциальной диагностике инфекционных бо­лезней. В мировой литературе нам встретилась лишь одна книга по дифферен­циальной диагностике инфекционных болезней [Shulman J., Schlossberg D., 1980], в которой частично использовался синдромальный принцип диагностики.

Для удобства пользования руководством, кроме текста по дифференциаль­ной диагностике того или иного синдрома, приводятся алгоритмы и таблицы, однако они служат скорее для иллюстрации порядка проведения, последова­тельности диагностической процедуры и не могут заменить текстовой части раздела.

Авторы книги, имеющие большой опыт лечебной и педагогической работы, убеждены в преимуществе синдромального подхода к дифференциальной диаг­ностике и надеются, что книга будет способствовать раннему распознаванию инфекционных болезней и окажется полезной не только для инфекционистов. Все замечания по дальнейшему улучшению книги авторы примут с благодар­ностью.

Глава I

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК

Повышение температуры тела является одним из наиболее частых и ха­рактерных проявлений многих инфекционных болезней. Нередко практические врачи, выявив у больного повышенную температуру тела, уже предполагают у него инфекционное заболевание. Однако широкая распространенность лихо­радки, которая может быть почти при всех инфекционных болезнях, обусловли­вает трудности дифференциальной диагностики этого синдрома, тем более, что повышение температуры тела является одним из самых ранних признаков, ког­да еще нет других клинических проявлений болезни, в том числе многих пара­метров лихорадки, имеющих дифференциально-диагностическое значение (длительность, характер температурной кривой и др.).

Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела является лихорадкой, а для инфекционных болезней характерна именно она. Под лихо­радкой понимают терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь, т. е. организм сам поднимает температуру тела выше нормы [Лоу-рин М. И., 1985].

Повышение температуры тела может быть обусловлено не только регуля-торными механизмами, но возникнуть в результате дисбаланса между тепло­продукцией и теплоотдачей, что и ведет к повышению температуры тела вопре­ки попыткам организма поддерживать нормальную температуру. Такое по­вышение температуры тела называется гипертермией (не следует этот термин рассматривать как синоним лихорадки, что иногда встречается в литературе). Гипертермия наблюдается при так называемых тепловых заболеваниях (тепло­вой удар, гипертиреоз, отравление атропином и др.).

Наконец, повышение температуры тела может быть обусловлено нормаль­ной активностью или физиологическими процессами. Небольшое повышение температуры тела может быть связано с циркадными ритмами (суточные коле­бания). Температура тела у здорового человека обычно достигает максималь­ного уровня к 18 ч и минимальной бывает в 3 ч ночи. Небольшое повышение температуры тела может наступить после обильной еды и более значительное— после тяжелой и длительной физической нагрузки. Таким образом, мы можем говорить о разных механизмах повышения температуры тела:

Гипертермия Лихорадка Нормальные колебания

Тепловой удар Инфекционные болезни Физическая перегрузка

Гипертиреоз Неинфекционные болезни После еды

Отравление некоторыми Циркадиые ритмы

ядами

Для инфекционных болезней характерна только лихорадка, однако она может развиваться и при других болезнях (распадающиеся опухоли, острый гемолиз, заболевания соединительной ткани и др.), а некоторые инфекционные болезни (холера, ботулизм) могут протекать и без лихорадки. Все это необхо­димо учитывать при проведении дифференциальной диагностики. В связи с широким распространением лихорадки при многих болезнях дифференциально-диагностическое значение приобретает не столько сам факт наличия (или от­сутствия) лихорадки, сколько ряд ее особенностей (начало, выраженность, тип температурной кривой, сроки появления органных поражений и пр.). В начале болезни, когда еще нет данных ни о длительности, ни о характере температур­ной кривой, дифференциально-диагностическое значение синдрома лихорадки меньше, чем в последующие периоды болезни, когда выявляются многие ее осо­бенности. Повышение температуры тела может быть быстрым (острым), когда больной четко отмечает даже час начала заболевания (орнитоз, лептоспироз и др.). При быстром повышении температуры тела, как правило, больной отме­чает озноб разной выраженности — от познабливания до потрясающего озноба (при малярии и др.). При других болезнях лихорадка нарастает постепенно (брюшной тиф, паратифы).

По выраженности повышения температуры тела выделяют субфебрилитет (37...37,9 °С), умеренную лихорадку (38...39,9 °С), высокую лихорадку (40... 40,9 °С) и гиперпирексию (41 °С и выше). Учитывая патогенез повышения температуры тела, субфебрилитет также следует рассматривать как лихорадку.

Характер температурной кривой.Наблюдение за динамикой лихорадки повышает ее дифференциально-диагностическое значение. При некоторых ин­фекционных болезнях температурная кривая настолько характерна, что опре­деляет диагноз (малярия, возвратный тиф). Принято выделять ряд типов тем­пературной кривой, которые имеют диагностическое значение.

Постоянная лихорадка (febris continua) характеризуется тем, что темпе­ратура тела постоянно увеличена, чаще до 39 °С и выше, суточные колебания ее менее 1 °С (наблюдается при тифо-паратифозных заболеваниях, лихорад­ке Ку, сыпном тифе и др.).

Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (f. remittens) отличается су­точными колебаниями температуры тела свыше 1 °С, но не более 2 °С (орнитоз и др.).

Перемежающаяся лихорадка (f. intermittens) проявляется правильной сменой высокой или очень высокой и нормальной температуры тела с суточны­ми колебаниями в 3...4 °С (малярия и др.).

Возвратная лихорадка (f. recurrens) характеризуется правильной сменой высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью по несколь­ко дней (возвратный тиф и др.).

Волнообразная или ундулирующая лихорадка (f. undulans) отличается постепенным нарастанием температуры до высоких цифр и затем постепенным ее снижением до субфебрильной, а иногда и нормальной; через 2...3 нед цикл повторяется (висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, лимфогранулематоз).

Гектическая (истощающая) лихорадка (f. hectica)—длительная лихо­радка с очень большими суточными колебаниями (3...5 °С) со снижением до нормальной или субнормальной температуры (сепсис, генерализованные ви­русные инфекции и др.).

Неправильная (атипическая) лихорадка ({. irregularis) характеризуется большими суточными размахами, разной степенью повышения температуры тела, неопределенной длительностью. Ближе стоит к гектической лихорадке, но лишена правильного характера (сепсис и др.).

Извращенная (инвертированная) лихорадка (f. inversa) отличается тем, что утренняя температура тела выше, чем вечерняя.

Помимо этих общепринятых типов, мы считаем целесообразным выделение еще двух: острая волнообразная лихорадка и рецидивирующая.

Острая волнообразная лихорадка (f. undulans acuta) в отличие отундули-рующей характеризуется относительно кратковременными волнами (3...5 дней) и отсутствием ремиссий между волнами; обычно температурная кривая пред­ставляет собой ряд затухающих волн, т. е. каждая последующая волна менее выражена (по высоте и длительности), чем предыдущая (брюшной тиф, орни-тоз, мононуклеоз и др.); когда последующая волна обусловлена присоедине­нием осложнения, наблюдаются обратные соотношения, т. е. вторая волна бо­лее выражена, чем первая (эпидемический паротит, грипп и др.).

Рецидивирующая лихорадка (f. recidiva) в отличие от возвратной лихо­радки (правильное чередование волн лихорадки и апирексии) характеризуется рецидивом (обычно одним) лихорадки, который развивается в различные сро­ки (от 2 дней до месяца и более) после окончания первой температурной волны (брюшной тиф, орнитоз, лептоспироз и др.). Рецидивы развиваются у части больных (10...20 %). В связи с этим, если рецидив имеет важное диагностичес­кое значение, то отсутствие его совсем не исключает возможности указанных выше болезней.

Каждая инфекционная болезнь может иметь разные варианты темпера­турной кривой, среди которых есть наиболее частые, типичные для той или иной нозологической формы. Иногда они даже позволяют достаточно надежно по­ставить диагноз (трехдневная малярия и др.).

Длительность лихорадки имеет важное значение для дифференциальной диагностики. Ряд заболеваний характеризуется кратковременным повышением температуры тела (герпангина, малая болезнь, острая дизентерия и др.). И ес­ли, например, лихорадка продолжается свыше 5 дней, то это уже позволяет исключить такие часто встречающиеся болезни, как грипп, и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину (конечно, если нет осложнений). Наоборот, длительное повышение температуры тела (свыше месяца) наблю­дается относительно редко и лишь при некоторых инфекционных болезнях, склонных к затяжному или хроническому течению (бруцеллез, токсоплазмоз, висцеральный лейшманиоз, туберкулез и др.). Таким образом, выраженность лихорадки, характер температурной кривой и длительность лихорадки позво­ляют разграничить отдельные группы инфекционных болезней, внутри которых дифференциальная диагностика осуществляется с учетом других параметров.

Для дифференциальной диагностики имеет значение, в частности, интер­вал между началом лихорадки и появлением органных поражений. При не­которых инфекционных болезнях этот период менее 24 ч (герпетическая ин­фекция, скарлатина, краснуха, менингококкемия и др.), при других он длится от 1 до 3 сут (корь, ветряная оспа и др.) и, наконец, при ряде болезней он свы­ше 3 сут (брюшной тиф, вирусный гепатит и др.).

Имеют значение также характер и уровень инфекционной заболеваемости. Например, любое повышение температуры тела во время эпидемии гриппа за­ставляет думать прежде всего о возможности гриппа. Важно указание на кон­такт с больными корью, скарлатиной, ветряной оспой, краснухой и другими воздушно-капельными инфекциями. Эти данные сопоставляются со сроками инкубационного периода. Имеют значение и другие эпидемиологические дан­ные (пребывание в местности, эндемичной по малярии, и пр.).

Для дифференциальной диагностики имеет значение изменение темпера­турной кривой под влиянием этиотропных лечебных препаратов (малярийные приступы купируются делагилом, при сыпном тифе температура тела быстро нормализуется после приема тетрациклинов и пр.). Таким образом, несмотря на то, что лихорадка развивается почти при всех инфекционных болезнях, име­ется ряд особенностей этого синдрома, которые можно использовать для диф-

ференциальной диагностики. Дифференциальный диагноз лихорадки нужно начинать для того, чтобы отличить ее от повышенной температуры тела другой природы.

Гипертермия.При работе в помещении с повышенной температурой возду­ха или на солнце может развиться простая гипертермия, при которой отмечает­ся лишь повышенная температура тела. Каких-либо клинических проявлений болезни у таких лиц нет.

Тепловое истощение характеризуется тем, что, помимо умеренного повы­шения температуры тела, отмечаются слабость, головная боль, головокруже­ние, жажда, бледность, может быть обморочное состояние. Человек не в со­стоянии продолжать работу.

Тепловой удар представляет собой наиболее тяжелую форму теплового заболевания. Это сложный синдром, возникающий при чрезмерном повышении температуры тела [Лоурин М. И., 1985]. При нем развивается термическое поражение многих систем организма, в частности ЦНС. Очень высокая темпе­ратура тела связана с дисбалансом между теплопродукцией и теплоотдачей. Помимо повышения теплопродукции (физическая работа и др.), имеет значе­ние усиленное поступление тепла за счет высокой температуры воздуха, а так­же радиационного поступления тепла. Высокая температура внешней среды препятствует теплоотдаче. Характерным признаком теплового удара является прекращение потоотделения.

Тепловой удар начинается остро. Это состояние можно подозревать у больного при температуре окружающей среды 40 °С и выше, если он внезапно потерял сознание в условиях интенсивного теплового воздействия, особенно если были физические нагрузки. Температура тела при тепловом ударе может колебаться от 39,4 до 42,2 °С. Выраженность изменений ЦНС колеблется от легкого возбуждения и спутанности сознания в начальных стадиях болезни до комы при развернутой картине болезни. Нередко наблюдаются судороги. Мо­гут появиться признаки отека головного мозга. Кожа сухая, горячая. Характер­на тахикардия, артериальное давление может быть как сниженным, так и уме­ренно повышенным. Дыхание учащенное, глубокое. У большинства больных развивается дегидратация. Как правило, нарушена функция печени, что про­является повышением активности аспартатаминотрансферазы и аланинамино-трансферазы (АсАТ, АлАТ), а затем и желтухой. У части больных развивается геморрагический синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертыва­ние), а также острая почечная недостаточность как следствие канальцевого некроза в почках. При лабораторных исследованиях часто выявляются гипер-натриемия, гипокалиемия, азотемия, метаболический ацидоз.

Способствуют повышению температуры тела путем ухудшения теплоотда­чи, особенно при парентеральном введении, ряд лекарственных препаратов: производные фенотиазина (аминазин, пропазин, алимемазин и др.), трицикли-ческие антидепрессанты (имизин, амитриптилин, азафен и др.), ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид), амфетамины (фенамин) и др.

Своеобразную разновидность повышения температуры тела представляет так называемая злокачественная гипертермия. Это относительно редкая разно­видность теплового удара. Она характеризуется катастрофическим расстрой­ством мышечного метаболизма, возникающим под влиянием общей анестезии или применения мышечных релаксантов. Это своеобразная «фармакогенети-ческая миопатия», обусловленная генетически. Иногда она связана с субклини­ческой миопатией, которая проявляется лишь повышением активности сыворо­точной креатининфосфокиназы. У детей злокачественная гипертермия наблю­дается при симптомах аномального развития: кифоз, лордоз, короткий рост, крипторхизм, недоразвитая нижняя челюсть, складчатая шея, птоз, низко по­саженные ушные раковины. Злокачественная гипертермия может возникнуть

8

после применения следующих лечебных препаратов: дитилин, кофеин, сердеч­ные гликозиды, средства для общей анестезии. Злокачественная гипертермия является тяжелым осложнением, которое появляется во время или вскоре после окончания общей анестезии. Характеризуется гипертермическим кризом, во время которого температура тела повышается на 1 °С каждые 5 мин. Иногда температура тела доходит до 43...46 °С. Появляются тахикардия, цианоз, мы­шечная ригидность, если больной после анестезии был уже в сознании, то ха­рактерна потеря сознания. Летальность при злокачественной гипертермии достигает 80 %. Лабораторным подтверждением этого осложнения служит резкое повышение активности в сыворотке крови креатининфосфокиназы, лак-татдегидрогеназы и аспартатаминотрансферазы. Почти у всех больных раз­виваются признаки диссеминированного внутри сосудистого свертывания кро­ви (ДВС).

Повышение температуры тела, обусловленное нормальными физиологи­ческими процессами,также нужно учитывать при дифференциальной диагно­стике лихорадки. Наиболее выраженное повышение температуры тела может быть после тяжелой длительной физической работы (упражнений), особенно в жаркую погоду. Никаких клинических проявлений тепловых болезней при этом нет. Повышение температуры тела может достигать 38...39 °С. Небольшое повышение температуры тела (до субфебрильной) может наступать после употребления обильной белковой пищи, особенно если это совпадает с циркад-ным ритмом. Кратковременность повышения температуры тела, четкая связь с определенными физиологическими процессами, отсутствие каких-либо клини­ческих проявлений тепловых болезней позволяют дифференцировать эти по­вышения температуры тела как от гипертермии, так и от лихорадки.

Дифференциальная диагностика гипертермии и лихорадки также не осо­бенно сложна, если учитывать условия внешней среды, характер деятельности больного перед заболеванием. Наиболее трудным для дифференциальной диагностики представляется случай повышения температуры тела, вызывае­мого как лихорадкой, так и перегреванием организма. Это может обусловить развитие признаков теплового удара у инфекционного больного, особенно при развитии у него дегидратации и при высокой температуре воздуха (в тропичес­ких районах). Однако тщательный анализ анамнестических и клинических данных позволит решить и этот вопрос.

Таким образом, если у больного имеется повышенная температура тела, то первой задачей является решение вопроса: имеется ли у больного действитель­но лихорадка или же повышение температуры тела обусловлено другими при­чинами.

После установления факта наличия у больного лихорадки проводится дифференциальная диагностика ее по многим параметрам с учетом того, что лихорадка может быть обусловлена как инфекционными, так и неинфекцион­ными болезнями. Мы хорошо представляем условность такого подразделения. Как инфекционные болезни мы рассматриваем лишь те, которые наблюдаются инфекционистами, а больные ими при необходимости госпитализируются в ин­фекционный стационар. Среди болезней, протекающих с лихорадкой, которые мы обозначили как «неинфекционные», многие обусловлены также инфекцион­ными агентами (гнойные хирургические болезни, отиты, пневмонии и др.). Од­нако эти болезни не входят в компетенцию инфекциониста. Перечислим болез­ни, протекающие с лихорадкой:

Инфекционные Неиифекционные

Бактериальные Неврологические

Ангина Абсцесс головного мозга

Ботулизм Абсцесс субдуральный

Бруцеллез Абсцесс эпидуральный

Дизентерия

Дифтерия

Иерсиииоз

Кампилобактериоз

Коклюш и паракоклюш

Легионеллез

Лептоспироз

Листериоз

Мелиоидоз

Менингококковая инфекция

Паратифы А и В

Псевдотуберкулез

Рожа

Сальмонеллез

Сап

Сепсис

Сибирская язва

Скарлатина

Содоку

Стафилококкозы

Столбняк

Тиф брюшиой

Тиф возвратный вшивый

Тиф возвратный клещевой

Туляремии

Чума

Эризипелоид

Эшерихиозы

Вирусные

.Аденовирусные болезни Бешенство Вирусные гепатиты Геморрагические лихорадки Герпетическая инфекция Грипп Денге

Желтая лихорадка PC-вирусные болезни Колорадская клещевая лихо­радка Корь Краснуха

Лимфоцитарный хориоменин-гит

Лихорадка Ласса Лихорадка Марбург Лихорадка паппатачи Моноиуклеоз инфекционный Опоясывающий лишай Оспа ветряная Оспа натуральная Парагрипп

Паротит эпидемический Полиомиелит

Риновирусное заболевание Ротавирусное заболевание Цитомегаловирусиая инфек­ция

Энтеровирусиые болезни Энцефалит клещевой Энцефалит японский Энцефалиты прочие Ящур

Синдром приобретенного им­мунодефицита (СПИД)

Внутричерепная травма (кро­воизлияние) Церебральный тромбоз

Хирургические

Абсцесс легких Абсцесс печени Абсцесс почки Аппендицит

Воспаление подкожной клет­чатки

Гнойный тиреоидит Инвагинация кишки Кишечная непроходимость Лимфангит гнойный Медиастинит Подкожный абсцесс Пиогенный миозит Панкреатит Паранефрит Парапроктит Перитонит

ЛОР и стоматологические

Средний отит Острый синусит Стоматит

Паратонзиллярный абсцесс Ретрофарингеальиый абсцесс

Терапевтические

Бронхит острый

Пневмония

Миокардит

Плеврит

Перикардит

Эндокардит

Холангит

Холецистохолангит

Ревматизм

Ревматоидный артрит

Системная красная волчанка

Дерматомиозит

Узелковый периартериит

Эмболия легкого

Пиелит

Пиелоцистит

Пиелонефрит

Простатит

Эпидидимит

Гематологические болезни

Трансфузионная реакция Острый гемолиз Серповидиоклеточная анемия Лекарственная лихорадка Сывороточная болезнь Синдром Стивеиса — Джон­сона

Анафилактическая пурпура Лейкоз

Лимфогранулематоз Агаммаглобулинемия

Прочие болезни Туберкулез Сифилис Периодическая болезнь Саркоидоз Лимфома Нейробластома Отравления фосфорорганиче-скими веществами Отравление атропином Укусы пчел, скорпиона, пау­ков, ожоги от медуз

Синдром лимфаденопатии

(СЛАП)

Риккетсиозы

Болезнь Брилла Лихорадка Ку Лихорадка марсельская Лихорадка цуцугамуши Пятнистая лихорадка Скали­стых гор

Риккетсиоз везикулезный Тиф клещевой сибирский Тиф сыпиой вшивый Тиф блошиный (крысиный)

Протозойные

Амебиаз

Бабезиоз

Балантидиаз

Лейшманиозы

Малярия

Криптоспороидоз

Токсоплазмоз

Трипаносомозы

Микозы

Актиномикоз

Аспергиллез

Гистоплазмоз

Кандидоз

Кокцидиоидомикоз

Нокардиоз

Прочие

Микоплазмоз

Орнитоз

Хламидиозы (аитропоиозные)

Гельминтозы

Сюда не включены отдельные нозологические формы (герпангина, фа-рингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемическая миалгия, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др.), а даны лишь групповые названия. Не включен также ряд болезней, протекающих с повышением температуры тела, но не имеющих большого значения в дифференциальной диагностике.

При проведении дифференциальной диагностики болезней, протекающих с лихорадкой, необходимо их рассматривать по следующим параметрам:

1. Высота лихорадки.

2. Длительность лихорадки.

3. Тип температурной кривой.

4. Длительность периода от начала лихорадки до появления характерных
органных поражений.

5. Характер поражений органов.

6. Эпидемиологические предпосылки.

7. Влияние на лихорадку этиотропных препаратов.

Выраженность (высота) лихорадки не очень существенна для дифферен­циальной диагностики большинства инфекционных болезней. Это обусловлено тем, что легкие формы болезней, обычно протекающих с высокой лихорадкой, могут иметь нерезко выраженное повышение температуры тела. Наоборот, при болезнях, протекающих с субфебрильной температурой, если присоединяется осложнение, может быть высокая лихорадка. Однако можно выделить группу болезней, которые протекают при нормальной температуре тела (холера, лейш-

маниоз кожный, лямблиоз, чинга, шистосомоз и др.) или субфебрильной (бо­тулизм, риновирусная инфекция и др.).

Таким образом, можно говорить о наиболее типичной, наиболее частой выраженности лихорадки при том или ином заболевании, но не забывать и о возможности других вариантов.

Ниже приведем выраженность лихорадки при различных болезнях:

Субфебрилитет

Аденовирусные болезни Актиномикоз Бешенство Ботулизм

Болезни РС-вирусные Бруцеллез Вирусные гепатиты Герпетическая инфекция Каидидозы

Коклюш, паракоклюш Краснуха Малая болезнь Менингококковый назофа-риигит

Микоплазмоз Описторхоз Парагрипп Пастереллез Паравакцииа Риновирусное заболевание Ротавирусиое заболевание Стафилококковое пищевое отравление СПИД СЛАП

Токсоплазмоз Трихинеллез Хламидиоз Холера

Цитомегаловируснаи ин­фекция Эрнзипелоид

38...40 "С

Ангина Аспергиллез Бабезиоз Балантидиаз Болезнь Брилла Болезнь кошачьей царапи­ны

Блошиный сыпной тиф Венесуэльский энцефалит лошадей

Восточный энцефаломие­лит лошадей Герпаигииа Гистоплазмоз Грипп Деиге Дифтерия