Антибиотикорезистентность

Проблема антибиотикорезистентности внебольничных возбудителей респираторных инфекций, отмеченная в 90-е годы прошлого столетия, неуклонно возрастает, что требует пересмотра подходов к антибактериальной терапии.

В России устойчивость S. pneumoniae к бензилпенициллину достигает существенной величины (15-20%), в то же время устойчивость к амоксициллину и амоксициллин/клавуланату сохраняется на минимальном уровне (менее 1%). Также невысокий уровень устойчивости пневмококков отмечен к цефалоспоринам II–III поколения, однако следует отметить, что эффективность цефуроксима снижается в случае антибиотикорезистентных штаммов S. pneumoniae. Уровень устойчивости пневмококка к макролидным антибиотикам в центральном регионе России достигает 10-15%, но при этом устойчивость четко ассоциируется с клиническим неуспехом лечения этими антибиотиками. Частота резистентности к 16-членным макролидам минимальная (4,5%). Минимальная устойчивость S. pneumoniae отмечена к респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин). Таким образом, наиболее надежными антипневмококковыми препаратами остаются амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III поколения и респираторные фторхинолоны, причем последние клинически высокоэффективны и в случае полирезистентных штаммов S. pneumoniae. По всей видимости, новая лекарственная форма амоксициллин/клавуланата с повышенным содержанием амоксициллина (амоксициллин 875 мг + клавуланат 125 мг) также надежно преодолевает невысокий уровень устойчивости S. pneumoniae к b-лактамам.

Основной механизм устойчивости H. Influenzae и M. catarrhalis к b-лактамам связан с продукцией b-лактамаз, гидролизующих природные и полусинтетические пенициллины, при этом защищенные пенициллины сохраняют активность. Если частота продукции b-лактамаз у H. Influenzae в РФ невысока (в пределах 5%), то большинство штаммов M. catarrhalis (>90%) является продуцентами. Таким образом, в отношении этих микроорганизмов защищенные пенициллины имеют преимущество по сравнению с незащищенными. Практически отсутствуют устойчивые штаммы этих микроорганизмов к цефалоспоринам II–III поколения и фторхинолонам. Устойчивость также минимальная к макролидам, но эти антибиотики характеризуются более низкой природной активностью в отношении этих микроорганизмов по сравнению с b-лактамами и фторхинолонами.

При принятии решения о назначении антибиотика врач должен уметь выявлять факторы риска резистентности S. pneumoniae к пенициллину и макролидам.

Факторы риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae: пожилой возраст, особенно пациенты домов престарелых; дети, посещающие детские дошкольные учреждения и часто болеющие; предшествующее использование системных антибиотиков; недавняя госпитализация; тяжелые соматические заболевания, алкоголизм, иммуносупрессивная терапия.

Факторы риска резистентности для грамотрицательных энтеробактерий: проживание в доме престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания, наличие нескольких сопутствующих заболеваний и недавняя антибиотикотерапия.

Факторы риска резистентности для P. Aerogenosa: структурные заболевания легких (бронхоэктазия), терапия глюкокортикостероидами (более 10 мг/сутки, терапия антибиотиками широкого спектра более 7 дней в последний месяц, недоедание.

Тактика врача у пациентов с ХОБЛ и высоким риском антибиотикорезистентности должна базироваться на следующих рекомендациях:

• учет региональных особенностей резистентности;

• учет наличия факторов риска антибиотикорезистентности;

• использование (предпочтение) ранее не назначавшихся антибиотиков;

• использование препаратов, к которым регистрируется невысокий уровень устойчивости патогенов (респираторные фторхинолоны, защищенные пенициллины).

Фармакокинетические свойства АП. Основными требованиями к антибиотику для лечения обострений ХОЛБ являются:

• обеспечение достаточной концентрации препарата в легочной ткани,

• высокая биодоступность препарата при приеме внутрь,

• длительный период полувыведения препарата, обеспечивающий редкое дозирование,

• отсутствие взаимодействия с другими медикаментами.

При выборе оптимального АП важна его способность проникать в бронхиальный секрет и накапливаться в слизистой оболочке. Макролиды, респираторные фторхинолоны, особенно моксифлоксацин и левофлоксацин, создают высокую концентрацию в легких, бронхиальном секрете и альвеолярных макрофагах. Накопление препарата в бронхиальном секрете создает оптимальные условия для микробной эрадикации внеклеточных патогенов, а высокая концентрация антибиотика внутри клеток может приобретать особое значение при вероятности этиологической роли атипичных микроорганизмов (Chlamydia pneumoniae) в развитии обострений ХОБЛ.

Фармакокинетика некоторых АП может изменяться при взаимодействии с другими медикаментами, что приобретает особое значение у больных пожилого и старческого возраста, получающих различные лекарственные препараты по поводу часто имеющейся у них сопутствующей патологии (препараты кальция, железа, нестероидные противовоспалительные средства) или в качестве симптоматической терапии при бронхообструктивном синдроме (теофиллин).

Режим дозирования. Удобный для больного режим дозирования АП (путь введении препарата, кратность и длительность приема) наряду с хорошей переносимостью препарата является одним из факторов, обеспечивающих приверженность пациента выполнению врачебных назначений, а следовательно, и повышающих эффективность лечения.

В большинстве случаев обострений ХОБЛ антибиотики следует назначать внутрь. Это обеспечивает большую приверженность больных, а также снижает риск инъекционных осложнений, которые у пожилых могут приобретать серьезные последствия (флебиты, гематомы).

Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются:

• нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта,

• невозможность и отсутствие контроля за приемом препарата,

• тяжелое обострение ХОБЛ,

• необходимость проведения искусственной вентиляции легких.

Длительность антибактериальной терапии при инфекционных обострениях ХОБЛ не должна превышать 10 дней. Поскольку на приверженность пациентов может оказывать влияние продолжительность лечения, предпочтительнее короткие курсы. Многие современные АП, в частности респираторные фторхинолоны, макролиды нового поколения (азитромицин, кларитромицин с замедленной формой высвобождения), позволяют назначать их однократно в сутки в течение 5-7 дней. В рандомизированном двойном слепом сравнительном исследовании эффективности 5- и 7-дневного курсов перорального приема левофлоксацина у пациентов с обострением хронического бронхита показано, что прием левофлоксацина (500 мг/сут.) в течение 5 дней дает сходный клинический и бактериологический эффекты по сравнению с 7-дневным курсом (в той же дозе) вне зависимости от возраста пациента, частоты обострений, наличия ХОБЛ и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.