Диагностика метастазов в печени

При выявлении очагов в печени следует иметь в виду, что в 95% случаев опухолевого поражения пе­чени оно является метастатическим. Это правило относится прежде всего к Европейским странам. В странах Юго-Восточного региона преобладающей патологией является первичный рак печени.

Онкологическая настороженность особенно важна у больных, ранее оперированных по поводу злокачественных опухолей. Регулярные динамиче­ские обследования в группах высокого риска поз­воляют выявлять метастазы на ранних стадиях, что влияет на результаты лечения.

Диагностика метастазов включает обязательное выполнение комплексного ультразвукового иссле­дования, спиральной компьютерной томографии (СКТ), а также определение уровня опухолевых маркеров.

Для колоректальных метастазов при УЗИ харак­терным признаком является симптом "бычьего гла­за" и наличие кальцинатов (рис.1), при СКТ - не-

ровность и неоднородность контрастирования и появление гиперконтрастного ободка в артериаль­ную фазу (рис.2). Метастазы рака яичника и матки могут иметь кистозно-солидную структуру (рис.3). Метастазы хорошо васкуляризированы, что под­тверждается при СКТ, ангиографии (рис.4) и цвет­ном дуплексном картировании (рис.5). Трудности диагностики возникают при небольших ги-пер- и гипоэхогенных метастазах, когда их приходится дифференцировать с гемангио-мами, кистами и абсцессами печени.В данной ситуации целесообразно произвести пункцион-ную биопсию печени, чувствительность последней при МТС составляет, по нашим данным, 94,2%, спе­цифичность - 100%, общая точность - 94,4%.

Для исключения метастатического поражения костной системы выполняется сцинтиграфия ске­лета, детально обследуются легкие и желудочно-ки­шечный тракт. При перенесенных ранее вмеша­тельствах на прямой кишке показана компьютер­ная томография органов малого таза для исключе­ния местного рецидива.

При массивном унилобарном метастатическом поражении печени в предоперационном периоде возможно выполнение химиоэмюолизации, а так­же портальной эмболизации пораженной доли с целью стимуляции регенерации непораженной ча­сти печени.

Рис. 1. УЗИ-картина при МТС колоректального рака

Рис.3. УЗИ и СКТ при метастазах кистозно-солидной структуры.

Рис.2. СКТ. Артериальная фаза. Метастазы в печени.

Рис.4. Ангиографическая картина при МТС в печени.

абдоминальная хирургия

Рис.7. ИОУЗИ при МТС в печени.

Рис.5. Цветное дуплексное картирование. МТС в печени.

Рис.6. Стандартная анатомическая резекция печени (момент операции).

Принципы хирургического лечения

Резектабельность метастазов печени, по данным различных авторов, составляет от 25 до 30% (D.A. August et al, 1985). В большинстве случаев показа­нием к выполнению резекции печени являются ме­тастазы колоректального рака, реже - злокачест­венных опухолей тонкой кишки, почек, надпочеч­ников, желудка, молочных желез, матки, яичников, поджелудочной железы и меланомы (Iwatsuki S. et al., 1989).

Противопоказанием к оперативному вмешатель­ству является наличие отдаленных внепеченочных метастазов. В то же время при вовлечении в процесс таких органов, как диафрагма, надпочечник и поч­ка, возможно выполнение сочетанных операций.

Другими необходимыми условиями резекции пе­чени по поводу ее метастатического поражения яв­ляются радикальное удаление первичного очага, а также достаточные функциональные резервы оста­ющейся печени.

Вариант резекции определяется размерами, рас­положением и числом метастатических узлов, их соотношением с трубчатыми структурами печени. Неанатомические резекции печени выполняют при поверхностно расположенных «легко доступ-

ных» метастазах размерами не более 5 см. При глу­боко расположенных метастазах размером более 5 см необходимо проведение стандарт­ных анатомических резекций печени(рис.6). Сегментэктомии в различных сочетаниях выпол­няются при циррозе печени, когда операции боль­шего объема не переносимы или при изолирован­ном поражении сегментов печени. Радикальны­ми следует считать те операции, при которых резекция выполняется на расстоянии не ме­нее 1,0 см от видимых границ опухоли.