Материалы исследования

Нами проанализированы результаты лечения 65 больных туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью, получавшие лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда (тиоамиды, циклосерин, один из 3-х инъекционных препаратов, моксифлоксацин) в комбинации с противотуберкулезными препаратами третьего ряда в отделении для лечения больных МЛУ ТБ при Национальном центре проблем туберкулеза (НЦПТ) в период 2008 - 10гг. Все больные раннее получали стандартный режим лечения ПВР и в связи с неэффективностью данного лечения были направлены в НЦПТ.

Больные госпитализировались в зону с отдельным входом и выходом при отделении для лечения МЛУ ТБ. Кормление и внутривенные и внутримышечные инъекции больным ШЛУ ТБ производились в палатах. Перевод больных в зону без бактериовыделения или на амбулаторное лечение по месту жительства осуществлялся только после получения отрицательных результатов посева или 3-х микроскопий, последовательно взятых с интервалом в месяц.

Среди анализируемого контингента мужчин было 36 (55,4%), а женщин - 29 (44,6%). Среди нозологических форм преобладал фиброзно-кавернозный туберкулез – у 49(75,4%) больных, у остальных 16 (24,6%) больных установлен инфильтративный туберкулез.

У большинства больных наблюдались осложнения основного заболевания. Так, легочно-сердечная недостаточность в стадии декомпенсации отмечалась у 13 (20%) больных и у 5 (7,7%) больных - легочные геморрагии.

Вместе с тем, 5 больных страдали сахарным диабетом 2 типа в инсулинозависимой стадии и 3 больных - токсическим гепатитом.

У всех анализируемых больных в последующем лабораторно был установлен туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью. При этом резистентность МБТ к ПВР носила приобретенный характер.

Все пациенты получали лечение под контролем медицинского персонала в течение 6 и более месяцев в стационаре, затем амбулаторно до 21 и более месяцев. Лечение состояло из 2 фаз: интенсивной и поддерживающей. В интенсивной фазе больные получали, преимущественно, амикацин внутримышечно, моксифлоксацин, циклосерин, пиразинамид, этамбутол (при сохраненной чувствительности МБТ к нему), при удовлетворительной переносимости тиомиды и парааминосалициловая кислота (ПАСК), а также противотуберкулезные препараты третьего ряда (амоксициллин - клавулоновая кислота, кларитромицин) per os 9 и более месяцев. Предпочтительное назначение амикацина из 3-х инъекционных препаратов объясняется тем, что большинство больных раннее длительное время получали капреомицин. В комплексе с противотуберкулезным лечением больные получали витаминотерапию, желудочные ферменты, антиоксиданты, гепатопротекторы, препарты калия и седативные средства. Данная фаза лечения проводилась в условиях стационара.

Поддерживающая фаза с применением моксифлоксацина, циклосерина, тиомидов, ПАСК, амоксициллин - клавулоновой кислоты, кларитромицина осуществлялась в амбулаторных условиях. Длительность общего курса химиотерапии составила более 27 месяцев в зависимости от результатов бактериологического исследования мокроты.

Пациентов тщательно наблюдали медицинские сестры, врачи и заведующий отделением. Перед началом лечения с каждым больным проводилась беседа по ведению лечения под непосредственным контролем. Во время каждого посещения врача, больным задавался вопрос касательно побочных реакций и их ответы фиксировались в историях болезни или медицинских картах.

До включения в исследование каждый пациент прошел полное клиническое обследование. Основные лабораторные анализы включали: трехкратную бактериоскопию и посева мокроты на питательную среду Левенштейна – Йенсена, а также методом БАКТЕК с постановкой ТЛЧ к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда, развернутый общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ с определением уровней мочевины в крови, сывороточного креатинина, трансаминаз, сывороточного билирубина, сахара, электролитов), которые производились ежемесячно. До начала лечения по поводу ШЛУ ТБ и ежеквартально для мониторинга лечения производились рентгено-томографические исследования, электрокардиография, спирография и ультразвуковое исследование, фибробронхоскопия по показаниям. Те больные, которые представлялись на оперативное лечение, дополнительно проходили компьютерную томографию органов грудной клетки.

Тест лекарственной чувствительности выполнялся методом абсолютных концентраций и на БАКТЕК.

Переносимость препаратов больными была относительно удовлетворительной. На амикацин у 10 больных отмечалось снижение слуха, из них у троих развилась тугоухость. Лечение продолжалось на фоне применения витаминов группы В, прозерина, никотиновой кислоты и экстракта алоэ. При явлении тугоухости амикацин был заменен на капреомицин.

В связи с развитием аллергической реакцией в виде отека Квинке и крапивницы у одной больной моксифлоксацин был заменен на левофлоксацин. Из-за диспепсических расстройств и клиники дисбактериоза 3 больным пришлось отменить кларитромицин.

В результате комплексного применения ПВР с противотуберкулезными препаратами третьего ряда прекращение бактериовыделения методами микроскопии достигнуто у 39 (60%) и посева у 35 (53,8%) больных.

На сегодняшний день 17 (26,2%) больных получают интенсивную фазу лечения, 24 (36,9%) больных - поддерживающую фазу. 12 (18,5%) больным лечение завершено в связи неэффективностью, у 4 (6,2%) больных констатирован летальный исход, у 3 (4,6%) больных - нарушение режима и 5 больных переведены на оперативное лечение.

В целом, данный режим лечения ШЛУ ТБ оказался более эффективным у больных со специфическими поражениями в пределах одного легкого, ранее не получавших амикацин и не перенесших операцию на легких, а также получавших стандартный режим лечения ПВР без перерывов.

Таким образом, по предварительным данным эффективность лечения больных ШЛУ ТБ одним из инъекционных ПВР, в частности амикацином, а также моксифлоксацином, циклосерином и другими ПВР бактериостатического действия в комплексе с противотуберкулезными препаратами третьего ряда по критерию конверсии мокроты составила 53,8% случаев. Для достижения более высокого результата лечения необходимы своевременная диагностика ШЛУ ТБ и своевременное назначение контролируемого индивидуализированного специфического лечения, основанного на результатах теста лекарственной чувствительности МБТ.

Использованная литература:

1. Guidelines for the programmatic management of drug – resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization. (WHO/HTM/TB/2007.208.).

2. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second – line drugs – worldwide, 2000-2004. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2006. 55(11): 301-305.

3. Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Республике Казахстан.- Алматы,2009.- С.108.

4. Сборник научных статей по проблеме туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. – Вып.5. – Томск, 2007. – С.6-21.