Другие вирусные гастроэнтериты и диареи 5 страница

Суточная доза глюкокортикостероидов — не менее 180—240 мг преднизо-лона или других препаратов в эквивалентных дозах, которые вводят паренте­рально. Инфузионную терапию осуществляют с применением концентрирован­ных глюкозокалиевых растворов с инсулином, альбумина, аминокислотных смесей, протеина при строгом соблюдении суточного баланса жидкости. Важ­ным элементом инфузионной терапии является свежезамороженная плазма, которую следует применять при сниженном протромбиновом индексе (менее 50%). При желудочно-кишечных кровотечениях и других проявлениях гемор­рагического синдрома назначают ингибиторы протеаз и фибринолиза (5% рас­твор эпсилон-аминокапроновой кислоты по 200 мл 2 раза в сутки, контрикал по 100—200 тыс. ЕД через каждые 3—4 ч).

Для устранения гипоксии и отека-набухания головного мозга проводят по­стоянную ингаляцию увлажненного кислорода через носовые катетеры со ско­ростью 5 л/мин. Показана оксигенобаротерапия, которая в случаях раннего применения (по 2—3 сеанса в сутки) может предупредить развитие комы. Ис­пользование средств коррекции КОС и электролитного баланса осуществляется под соответствующим контролем. Из специальных методов лечения могут быть использованы различные варианты экстракорпоральной детоксикации с учетом коагулопатии, операция замещения крови.

Прогноз.У подавляющего большинства больных (65—80%) ГВ заканчива­ется выздоровлением. У 10-12% заболевание приобретает хроническое тече­ние (см. цв. вклейку, рис. 18). У 12—15% реконвалесцентов сохраняются астс-но-вегетативный синдром, дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистохолангит, гепатомегалия без нарушения функции печени. «Здоровое» хроническое носительство HBsAg формируется у 4—6% реконвалесцентов. Ча­стота летальных исходов ГВ составляет 0,5—2%.

Правила выписки.Реконвалесценты могут быть выписаны из стационара при отсутствии жалоб, уменьшении печени до нормальных размеров, нормали­зации уровня билирубина в крови, при отрицательных реакциях мочи на уро­билин и желчные пигменты. Допускается выписка при небольшом увеличении активности аминотрансфераз (в 2—3 раза) и при увеличении вертикального размера печени на 1—2 см.

Диспансеризация.Первый контрольный осмотр после выписки проводит­ся через 15—30 дней в стационаре, где больной находился на излечении. Ре­конвалесценты, у которых субъективных и объективных отклонений не обна­ружено, в дальнейшем обследуются в поликлинике через 3, 6,12 мес. В течение 6 мес. противопоказаны профилактические прививки, кроме противодифте­рийного и противостолбнячного анатоксинов и антирабической вакцины. За­прещается алкоголь. Женщинам рекомендуется избегать беременности в тече­ние года после выписки. При ухудшении состояния здоровья больной направ­ляется в стационар для продолжения лечения.

Реабилитация военнослужащих, перенесших ГВ, осуществляется в реабили­тационных отделениях военных госпиталей: после легкой формы заболевания в течение 21 дня, после среднетяжелой формы — 30 дней.

Профилактика и мероприятия в очаге.Мероприятия по профилактике должны быть ориентированы на активное выявление источников инфекции и разрыв естественных и искусственных путей заражения, а также проведение вакцинопрофилактики в группах риска.

В первую очередь вакцинации подлежат контингента, относящиеся к груп­пам высокого риска заражения гепатитом В: медицинские работники; студенты медицинских учреждений; больные, получающие повторные гемотрансфузии или находящиеся на гемодиализе; семейное окружение больных хроническим ГВ; наркоманы. При достаточном количестве вакцины прививки против ГВ можно проводить всем группам населения. Схема иммунизации взрослых со­стоит из трех прививок: две первые с интервалом в 1 мес, третья через 6 мес. Ревакцинация проводится через 7 лет.

Среди подлежащих вакцинации групп населения будет некоторое число лиц, имеющих HBsAg или антитела к вирусу ГВ в результате перенесенной ин­фекции. Эти две категории не нуждаются в вакцинации, однако она не наносит им вреда. Вакцинация не отягощает течение хронического ГВ. У лиц, перенес­ших ГВ и имеющих антитела к данному вирусу, вакцинация может оказать лишь бустерный эффект.

У детей вакцинопрофилактика проводится поэтапно. В первую очередь им­мунизации подлежат: новорожденные, родившиеся у матерей, имеющих HBsAg и больных ГВ в третьем триместре беременности (вакцинацию таких детей проводят четырехкратно: первые три прививки с интервалом в один месяц, при этом первое введение вакцины осуществляется в первые 24 ч жизни, а четвер­тое введение препарата проводят в возрасте 12 мес); все новорожденные, ро­дившиеся в регионах с распространенностью «носительства» HBsAg выше 5%; дети, в семьях которых есть «носитель» HBsAg или больной хроническим ГВ; дети домов ребенка и интернатов; дети, регулярно получающие кровь и ее пре­параты, а также находящиеся на гемодиализе. Второй этап вакцинации преду­сматривает охват всех детей в рамках календаря прививок. На третьем этапе, учитывая рост заболеваемости ГВ среди подростков, следует вакцинировать против ГВ детей в возрасте 11 лет.

Защитный уровень антител в крови достигается после полного курса имму­низации у 85—95% вакцинированных. После двух прививок антитела образу­ются лишь у 50—60% вакцинированных.

Иммунопрофилактика по экстренным показаниям проводится у тех людей, у кого произошел контакт с возбудителем, при этом ее эффективность повыша­ется при одновременном введении вакцины и специфического иммуноглобули­на, содержащего антитела к вирусу ГВ.

Врачебная экспертиза.Реконвалесценты ГВ после выписки из стациона­ра нетрудоспособны не менее 30 дней, а затем вопрос трудоспособности опре­деляется в зависимости от клинико-биохимических показателей.

Военнослужащим, перенесшим ГВ в тяжелой форме, представляется отпуск по болезни на 30 сут.

ГЕПАТИТ С (ГС)

ГС — заболевание, сходное по эпидемиологическим признакам с ГВ, однако протекающее более легко и отличающееся при желтушных формах сравнитель­но быстрым обратным развитием болезни. Чаще встречаются безжелтушные, субклинические и инаппарантные формы ГС, которые переносятся без стацио­нарного лечения, однако в 80—90% случаев переходят в хронический гепатит и у 20—30% больных — в цирроз печени.

Этиология.Вирус ГС (ВГС, HCV) относится у семейству флавивирусов (Flaviviridae), содержит РНК, покрыт липидорастворимой оболочкой и имеет размеры в диаметре около 50 нм. Геном HCV кодирует структурные (С, Е1, E2/NS1) и неструктурные (NS2, NS3, NS4, NS5) белки. К структурным белкам относятся: сердцевинный (С — ядерный, core protein) и два гликопротеина обо­лочки (El, Е2— envelope protein); соответственно, к четырем неструктурным бел­кам — ферменты, играющие роль в репликации вируса (в частности, NS3—про-теаза/геликаза, NS5—РНК-полимераза). К каждому из этих белков вырабаты­ваются антитела, циркулирующие в крови. Вариабельность их соотношения определяет наличие ряда серотипов. Они не обладают вируснейтрализующими свойствами, особенно у лиц с хроническим течением ГС.

Важной особенностью возбудителя ГС является его генетическая неодно­родность. Выделяют, по меньшей мере, шесть генотипов вируса (1—6), кото­рые, в свою очередь, подразделяются на субтипы. В настоящее время описано более 50 субтипов ВГС, обозначаемых буквами. Считается, что для целей кли­нической практики необходимо различать следующие генотипы HCV: la, lb, 2а, 2b и За. На территории России преобладают lb и За генотипы.

Сведения о чувствительности ВГС к внешним физико-химическим воздей­ствиям весьма малочисленны. Известно, что вирус устойчив к нагреванию до 50° С, но инактивируется растворителями липидов (хлороформ) и ультра­фиолетовым облучением. Во внешней среде возбудитель нестоек, однако сте­пень его устойчивости к инактивации выше, чем вируса иммунодефицита че­ловека.

Эпидемиология.Распространенность ГС во многом совпадает с ГВ. что находит объяснение в общности многих черт эпидемиологии этих инфекций. К особенностям распределения ГС можно отнести меньшее различие в инфи­цированноcти между развивающимися и высокоразвитыми странами. Гиперэн­демичные зоны по заболеваемости ГС, в сравнении с ГВ, не столь очерчены в связи с широким распространением наркомании как в развивающихся, так и развитых странах.

Источниками ГС являются больные острой и хронической формами инфек­ции. Учитывая преобладание бессимптомных форм ГС, наибольшую эпидеми­ческую опасность представляют больные скрыто протекающим гепатитом, осо­бенно с наличием РНК HCV в крови.

Механизм передачи возбудителя контактный. При этом заражающая доза для ВГС в несколько раз больше, чем для ВГВ. В отличие от возбудителя ГВ естественные пути распространения вируса ГС имеют меньшее значение: риск инфицирования в быту, при половых контактах и при рождении ребенка от инфицированной матери относительно низок. ГС с полным основанием можно назвать «гепатитом наркоманов». Каждый второй пациент с HCV-ин-фекцией относится к лицам, вводившим внутривенно наркотические средства. Заражение также происходит при гемотрансфузиях, парентеральных вмеша­тельствах.

В связи с вариабельностью генома HCV у лиц, перенесших инфекционный процесс, не вырабатывается специфическая невосприимчивость к повторным заражениям. Возможно множественное инфицирование различными генотипа­ми и субтипами возбудителя.

Патогенез и патологическая анатомия.Доминирующая роль биологи­ческих свойств HCV по сравнению с иммунным ответом — это главное отличие патогенеза ГС от ГВ. Непременным условием развития инфекции является проникновение вируса в гепатоциты, где и происходит его репликация. Следу­ет отметить, что при ГС не происходит интеграции патогена с геномом пече­ночных клеток, так как жизненный цикл вируса не включает промежуточной ДНК, а следовательно, интегративные формы не регистрируются. Принято считать, что ВГС, в отличие от ВГВ, обладает прямым цитопатическим дей­ствием. Однако быстрой санации гепатоцитов от возбудителя не происходит, что обусловлено слабой его иммуногенностью. При этом главным механизмом «ускользания» вируса из-под иммунного надзора является высокая изменчи­вость возбудителя, которая реализуется прежде всего путем непрерывного об­новления его антигенной структуры, к чему не успевает приспосабливаться им­мунная система. Такое сосуществование у одного больного множества постоян­но изменяющихся антигенных вариантов HCV получило наименование «quasispecies». В результате сохраняются гипервариабельные штаммы, они ста­новятся преобладающими и поддерживают активную репликацию. Причем скорость мутаций превышает скорость репликации, что и формирует прису­щую ГС многолетнюю персистенцию инфекции. Необходимо отметить, что максимальная изменчивость происходит в антигенах оболочки, которые коди­руются участками El, E2/NS1 генома HCV и являются основной мишенью им­мунной атаки.

Также установлено, что ВГС обладает способностью индуцировать пепти­ды, которые являются функциональными антагонистами Т-лимфоцитарных рецепторов. Вызываемая «Т-клеточная анергия» в значительной степени бло­кирует хелперную и цитотоксическую активность, что способствует хронизации инфекционного процесса. Возможно, в подавлении клеточного звена им­мунного ответа определенная роль принадлежит апоптозу вирусспецифических Т-клеток. Гуморальный иммунный ответ при ГС также выражен слабее, чем при ГВ, вследствие менее интенсивного антителообразования. К тому же, ан­ти-HCV практически лишены вируснейтрализующих свойств. В последнее время стало известно, что у реконвалесцентов острого ГС преобладает продук­ция цитокинов Т-хелперами 1-го типа (интерлейкин-2, гамма-интерферон), которые активируют клеточное звено иммунной системы. В свою очередь, при хронизации ГС превалируют цитокины, вырабатываемые Т-хелперами 2-го типа (интерлейкин-4, -5, -10), активирующие гуморальный иммунитет.

Патоморфологические изменения в печени зависят, в основном, от стадии процесса. При остром ГС у 1/5 части больных обнаруживают признаки слабовыраженных ступенчатых некрозов. По мере прогрессирования болезни проис­ходит увеличение выраженности лимфоидной инфильтрации перипортальной соединительной ткани и развитие фиброза.

Симптомы и течение.Инкубационный период продолжается от 20 до 150, в среднем — 40—50 дней. Острый ГС, как правило, остается нераспознанным, так как патологический процесс обычно протекает латентно (субклинические, инаппарантные формы). Он может быть диагностирован лишь по повышению активности АлАТ, положительным результатам исследований на РНК HCV, не­сколько реже анти-HCV IgM, IgG и при отсутствии антител к неструктурному белку NS4, которые обычно появляются значительно позже, когда патологиче­ский процесс переходит в хроническую форму.

Для безжелтушных и начального периода желтушных (встречаются гораздо реже) форм ГС характерны астеновегетативный и диспепсический синдромы. Клиническая симптоматика скудная. Больные отмечают слабость, вялость, бы­струю утомляемость, ухудшение аппетита, иногда ощущение тяжести в правом подреберье. Жалобы боль­шей частью выражены не­резко. В желтушном пе­риоде признаки общей ин­токсикации незначительны. Проявления желтухи, как правило, минимальны (субиктеричность склер и сли­зистых неба, легкое окра­шивание кожи, транзиторные холурия и ахолия), мо­жет быть выявлено слабо выраженное увеличение пе­чени. Клинически манифе­стный острый ГС протекает преимущественно (в 75—85% случаев) в легкой, реже - в среднетяжелой форме. Острая печеночная недостаточность (энцефалопатия) развивается крайне редко.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Для ГС эпидпредпосылки тс же, что и при ГВ, с акцентом на парентеральную передачу. Острый гепатит большей частью протекает бессимптомно, с очень высокой вероятностью хро­низации. Основным подтверждением диагноза является обнаружение в крови РНК HCV (методом ПЦР), несколько реже — анти-HCV IgM и IgG (рис. 6). Исключение хронического ГС осуществляется на основании выявления ми­нимальных изменений в гепатобиоптатах, отсутствия фиброза и aнти-NS4 в крови.

Лечение.Принципы лечения такие же, как при ГА и ГВ, с той лишь разни­цей, что противовирусную терапию целесообразно назначать во всех случаях острого ГС, учитывая крайне высокую вероятность хронизации. При этом про­цент хронизации уменьшается приблизительно в 3 раза.

Прогноз.В целом, в 85—90% случаев острой HCV-инфекции наступает хронизация и в 10—15% — выздоровление.

Правила выписки, диспансерное наблюдение и врачебная эксперти­заосуществляются, как при ГВ.

Профилактика и мероприятия в очагетакие же, как при ГВ. До настоя­щего времени вакцина не разработана.

ГЕПАТИТ D (TD)

Этиология.ГО вызывается РНК-содержащими вирусами генотипов I, II, III. В России, как и во всем мире, преобладает I генотип.

Возбудитель (ВГО, HDV) способен к репликации только в присутствии вируса ГВ, встраиваясь в его внешнюю оболочку. Таким образом, полноценный вирус ГО состоит из РНК, внутреннего антигена (HDAg) — собственно ВГГЗ — и его внешней оболочки, состоящей из HBsAg. Поэтому ГО встречается только у лиц, инфицированных возбудителем ГВ. В структуре HDV нет собст­венной полимеразы, и ее функции, как полагают, компенсирует клеточная полимераза.

ВГО термоустойчив, инфекционная активность его при ультрафиолетовом облучении не утрачивается.

Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями с разви­тием HBV/HDV-коинфекции (микст-гепатит B+D) или в случаях инфицирова­ния возбудителем ГО лиц с HBV-инфекцией с возникновением HDV/ HBV-cyперинфекции (ГО).

Эпидемиология.Распространение ГО неравномерно в различных регио­нах и коррелирует с уровнем выявления HBsAg. Считают, что HDV-инфекция на разных территориях регистрируется с частотой от 0,1% до 20—30% к обще­му числу случаев HBV-инфекции. Источники инфекции общие, механизм пере­дачи возбудителя ГО аналогичен таковому при ГВ, но инфицирующая доза существенно меньше. Пути передачи ВГО совпадают с путями передачи ВГВ, однако при HDV-инфекции наблюдается меньшая частота перинатального пу­ти передачи от инфицированных матерей. Это определяет относительно мень­шую заболеваемость ГО среди детей.

Патогенез и патологическая анатомия.Основной особенностью патоге­неза HDV-инфекции является ведущая роль HDV по сравнению с HBV. При этом активная репликация HDV чаще приводит к подавлению репродукции HBV. Разной является и характеристика повреждающего действия. При ГD, в отличие от ГВ, допускают прямое цитопатическое действие вируса. Это под­тверждается более ранним появлением цитолитического синдрома и более ко­ротким инкубационным периодом, близким по продолжительности к ГА. Од­нако значимость иммунного ответа также важна в связи с широким диапазо­ном вариантов течения HDV-инфекции — от латентных форм до клинически манифестных, в том числе крайне тяжелых. Необходимо отметить, что ка­ких-либо патоморфологических различий при клинически близких формах ГВ и ГD не отмечено.

Симптомы и течение.Острый гепатит чаще всего развивается при HBV/HDV-коинфекции. Инкубационный период при этом составляет 20— 40 дней. По сравнению с острым ГВ заболевание отличается более высокой и более длительной лихорадочной реакцией, более частым появлением поли­морфной сыпи, суставных болей, увеличением селезенки, двухволновым тече­нием болезни.

Несколько чаще наблюдаются и фульминантные формы. В крови выявляют маркеры острой фазы: анти-НВс IgM и анти-HDV IgM. Для микст-гепатита B+D в основном характерна циклическая среднетяжелая форма, завершающая­ся выздоровлением. Прогредиентное течение наблюдается у немногих боль­ных. Соответственно, угроза хронизации возникает примерно с той же часто­той, что и при остром ГВ.

При HDV/HBV-суперинфекции клинически манифестный острый гепатит наблюдается намного реже, чем при коинфекции. Однако если данная форма имеет место, то часто отмечаются тяжелые и фульминантные формы заболева­ния с резко выраженными симптомами интоксикации, геморрагическим и, не­редко, отечно-асцитическим синдромами, болями в области правого подребе­рья, с повторными волнами обострения, иногда превышающими по тяжести первую. В части случаев происходит лишь повышение активности аминотранс-фераз без клинических проявлений. Диагноз устанавливается только при обна­ружении в сыворотке крови соответствующих маркеров гепатитов В и D (HBsAg в сочетании с анти-HDV IgM и/или РНК HDV).

Диагноз и дифференциальный диагноз.Острый гепатит при HDV-ин­фекции подтверждается выявлением в крови анти-HDV IgM, РНК HDV наряду с HBsAg. Отсутствие в данном случае анти-НВс IgM, HBeAg (и, наоборот, на­личие анти-НВс IgG, анти-НВе) свидетельствует об HDV/HBV-суперинфекции. Напротив, присутствие анти-НВс IgM и HBeAg характерно для HDV/HBV-ko-инфекции. HDAg в сыворотке крови обнаруживается редко, анти-HDV IgG по­являются позже. Дифференциальный диагноз проводится по аналогии с ГА и ГВ.

Лечение.При ГО применяется такой же комплекс лечебных мероприятий, как при ГА и ГВ.

Прогноз.Исходы острой коинфекции аналогичны таковым при остром ГВ. При острой суперинфекции вероятность хронизации очень высокая (в связи с наличием уже предшествующего хронического ГВ), а летальность может до­стигать 20%.

Правила выписки, диспансерное наблюдение и врачебная эксперти­заосуществляются, как при ГВ.

Профилактика и мероприятия в очагетакие же, как при ГВ. Вакцина­ция против ГВ эффективна и в отношении ограничения распространения дель­та-инфекции.

ГЕПАТИТ Е (ГЕ)

Этиология.Вирус гепатита Е (ВГЕ, HEV) относится к РНК-содержащим калициподобным вирусам, диаметром 32—34 нм. По сравнению с ВГА он ме­нее устойчив к термическим и химическим воздействиям.

Эпидемиология.ГЕ, как и ГА, также характеризуется фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, распространен в регионах преимуществен­но тропического и субтропического пояса у лиц молодого возраста. Эпидемио­логическими особенностями ГЕ являются резко выраженная неравномерность территориального распространения заболевания; взрывообразный характер вспышек с высоким уровнем заболеваемости в районах с неудовлетворитель­ным водоснабжением (доминирующая роль водного пути передачи); наиболее частое поражение лиц в возрасте 15—30 лет, преимущественно мужчин; осен­не-зимняя сезонность.

Патогенез и патологическая анатомия.Факторы патогенеза ГЕ в значи­тельной мере те же, что и ГА. ВГЕ обладает цитопатическим эффектом. В пора­жении печеночной клетки иммунопатологические клеточные механизмы суще­ственной роли не играют.

Специфическим маркером ГЕ служит обнаружение в сыворотке крови ан­тител класса IgM. Дополнительное значение имеет индикация антигена вируса в фекалиях. После перенесенного ГЕ формируется достаточно устойчивый им­мунитет (анти-HEV IgG), однако, в отличие от ГА, он не пожизненный. Хрони­ческие формы заболевания и вирусоносительство не зарегистрированы.

Симптомы и течение.Инкубационный период составляет от 20 до 65 дней, чаще около 35 суток. В клинической картине преобладают признаки, характер­ные для ГА. Однако в начальном периоде лихорадочная реакция не выражена. Чаще беспокоят общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии. Продолжительность начального периода составляет 5—6 дней. С появлением желтухи синдром общей интоксикации не уменьшается, что отличает ГЕ от ГА. В неосложненных случаях желтушный пе­риод длится 2—3 нед.

Особого внимания заслуживает ГЕ у женщин во второй половине бере­менности. Заболевание у них в 20—25% случаев может приобретать злокачест­венное течение по фульминантному типу с быстрым развитием массивного некроза печени и острой печеночной энцефалопатии. При этом нередко возни­кает ДВС-синдром и характерен усиленный гемолиз, сопровождающийся гемоглобинурией, приводящей к острой почечной недостаточности. Тяжелое те­чение ГЕ часто сопровождается самопроизвольным прерыванием беременно­сти, которое, как правило, сопровождается резким ухудшением состояния больных. Необходимо отметить, что даже при доношенной беременности из детей, родившихся живыми, более половины умирает в течение первого месяца жизни.

Диагноз и дифференци­альный диагноз.Опорными диагностическими признаками ГЕ являются предположение о водном механизме передачи, возраст от 20 до 40 лет, распро­странение в регионах преиму­щественно тропического и суб­тропического пояса, клиниче­ские проявления, подобно ГА, с преобладанием легких форм, регистрация тяжелых форм с угрозой летального исхода у бе­ременных женщин во второй половине беременности, реже в раннем послеродовом периоде и у кормящих матерей (проте­кают с интенсивным гемолизом, гемоглобинурией, острой по­чечной недостаточностью и тяжелым тромбогеморрагическим синдромом). Подтверждает диагноз выявление анти-HEV IgM (анти-HEV IgG появляются гораздо позже и свидетельствуют о перенесенном заболевании) (рис. 7). Диф­ференциальный диагноз проводится, как при ГА.

Лечение.При ГЕ применяется такой же комплекс лечебных мероприятий, как и при ГА.

Прогноз.Исходы ГЕ также подобны таковым при ГА, за исключением большей частоты летальности у беременных женщин.

Правила выписки, диспансерное наблюдение и врачебная эксперти­заосуществляются, как при ГА.

Профилактика и мероприятия в очаге.Профилактические и противо­эпидемические мероприятия гигиенической направленности, в первую очередь существенное улучшение водоснабжения населения, проводимые для снижения заболеваемости ГА, эффективны и в отношении ГЕ. На данный момент вакци­на не разработана.

МИКСТ-ГЕПАТИТЫ

Гемоконтактные микст-гепатиты с наибольшей частотой регистриру­ются у лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Это отчасти объясняет тот факт, что микст-инфекция преимущественно наблюдается у па­циентов молодого возраста. В первую очередь это касается сочетания ГВ и ГС. Клинико-лабораторные и эпидемиологические данные у большей части боль­ных свидетельствуют о наслоении ГВ на предшествующий ГС (острый ГВ на фоне хронического ГС) или о сочетанном заражении. В последнем случае кли­нические проявления в основном соответствуют моноинфекции ГВ. Частота хронизации при остром микст-гепатите В+С и остром ГС приблизительно оди­наковая.

Необходимо отметить, что более чем в половине случаев при микст-гепатитах В+С в клинической практике приходится иметь дело уже с обострениями хронического гепатита смешанной этиологии, особенностью которого является преобладание активности ВГС, которая определяет характер течения инфек­ции. У небольшой части больных могут выявляться и маркеры HDV-инфекции. Такой «тройной» микст-гепатит в острую фазу рассматривают как потен­циально тяжелое заболевание, которое также обусловливает частую хрониза-цию. Назначение противовирусной терапии гемокоптактных микст-гепатитов зависит от наличия репликативной активности того или иного возбудителя.

Микст-инфекция ГА. В последние годы отмечается снижение уровня за­болеваемости моноинфекцией ГА и одновременный рост микст-инфекции ГА (ГА + ГВ, ГА + ГС и ГА + ГВ + ГС). Данное обстоятельство заставляет по-друго­му взглянуть на клинику и течение микст-инфекции ГА. Результаты наших ис­следований свидетельствуют, что почти во всех случаях ГА протекает на фоне хронического ГВ или ГС. При этом микст-гепатит отличается от моноинфек­ции смешанным вариантом преджелтушного периода примерно в 75% случаев, большей частотой среднетяжелых форм, развитием холестатического синдро­ма, тенденцией к затяжному течению, длительным выздоровлением с сохраня­ющимся после выписки слабо выраженным цитолизом в 60—65%. В этой свя­зи, выявление ГА-микст требует обязательного определения маркеров актив­ности репликации ВГВ (HBeAg, анти-НВс IgM, ДНК HBV) и ВГС (РНК HCV) для решения вопроса о необходимости этиотропной противовирусной терапии. Сочетание острого ГА и острых парентеральных гепатитов (В, С, D) отмечает­ся крайне редко.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ

Группа геморрагических лихорадок включает острые лихорадочные забо­левания вирусной этиологии, в патогенезе и клинических проявлениях веду­щую роль играет поражение сосудов, приводящие к развитию тромбогеморрагического синдрома. В изучении геморрагических лихорадок ведущую роль играли отечественные ученые. Впервые в качестве самостоятельной нозологи­ческой формы геморрагическую лихорадку (под названием «геморрагический нефрозонефрит») описал в 1941 г. А. В. Чурилов, который наблюдал это забо­левание на Дальнем Востоке в период 1935—1939 гг. После защиты докторской диссертации он работал на кафедре инфекционных болезней Военно-медицин­ской академии. Патоморфология болезни была изучена В. Г. Чудаковым (про­фессор кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии). Вирусную этиологию заболевания обосновал академик А. А. Смородинцев, хотя ему и не удалось получить культуру вируса. В настоящее время эту бо­лезнь называют геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

В 1944—1945 гг. на основании изучения крупной эпидемической вспышки в Крыму М. П. Чумаков с соавторами выделили как самостоятельную нозо­логическую форму крымскую геморрагическую лихорадку, позднее подобное заболевание наблюдалось в Конго, и болезнь получила название геморрагиче­ская лихорадка Крым-Конго. В 1946 г. выявлена новая геморрагическая лихо­радка, названная омской геморрагической лихорадкой (Р. Н. Ахрем-Ахремович, А. Ф. Билибин, М. П. Чумаков).

В последующие годы был описан целый ряд геморрагических лихорадок в различных регионах, в частности группа африканских лихорадок, вклю­чающих лихорадки Ласса, Эбола, Марбург. В Южной Америке — лихорадки аргентинская и боливийская. Для Юго-Восточной Азии характерны Киасанурская лесная болезнь, лихорадка чикунгунья, в группу геморрагических ли­хорадок включены болезни, которые описаны раньше (желтая лихорадка, денге).

Геморрагические лихорадки относятся к зоонозам с природной очагово­стью. По путям передачи выделяют клещевые, геморрагические лихорадки (геморрагическая лихорадка Крым-Конго, омская геморрагическая лихорадка, Киасанурская лесная болезнь), комариные геморрагические лихорадки (желтая лихорадка, денге, лихорадка чикунгунья) и группа контагиозных зоонозов (ар­гентинская геморрагическая лихорадка, боливийская геморрагическая лихо­радка, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лихорадки Ласса, Марбург). Многие геморрагические лихорадки протекают тяжело (желтая ли­хорадка, лихорадки Ласса, Марбург, Эбола), желтая лихорадка относится к ка­рантинным инфекциям. При диагностике необходимо учитывать пребывание в эндемичных природных очагах, а также возможность завоза тропических геморрагических лихорадок.