Лечение больных БА в стадии обострения

Тактика лечения обострения БА:

· оксигенотерапия;

· бронхолитические препараты (через небулайзер, в/в) в больших дозах;

· ГКС в больших дозах (в/в, per os, через небулайзер) в больших дозах.

Эти мероприятия проводятся до выведения больного из состояния обострения с последующим быстрым снижением или полной отменой вышеуказанных препаратов.

Одновременно проводится подбор и назначение препаратов «базисной» терапии.

На момент отмены активной терапии (когда обострение БА купировано), пациент уже должен получать соответствующие базисные препараты.

Выбор дозы, способа введения препаратов, вопрос о месте проведения лечебных мероприятий (амбулаторное лечение, госпитализация, отделение интенсивной терапии) решается с учетом оценки тяжести обострения. Критерии тяжести обострения БА приведены в таблице 8.

Лечение обострения БА легкой степенипроводится в амбулаторных условиях.

1. Бронхолититические препараты:

· Бета-2-агонисты сальбутамол (сальбутамол, сальгим) 2,5 мг или фенотерол (беротек) 1,0 мг каждые 20 минут в течение часа в растворах через небулайзер. В последующем переходят на применение препарата каждые 3-4 часа.

2. Противовоспалительные препараты – ГКС:

· Системные ГКС – преднизолон 30 – 60 мг в сутки в/в или per os.

· ГКС в растворах или суспензиях будесонид (пульмикорт) 1-2 мг 2 раза в сутки через небулайзер

Лечение обострения БА средней и тяжелой степени проводится в стационаре.

Оксигенотерапия.

· Увлажненный кислород 1 – 4 л/мин через носовые канюли или маску Вентури (титровать до SaO2 >90%).

Бронхолитические препараты.

· Бета-2-агонисты: сальбутамол (сальбутамол, вентолин, сальгим) 2,5 мг или фенотерол (беротек) 1,0 мг каждые 20 минут в течение часа в растворах через небулайзер. В последующем переходят на применение препарата каждые 3-4 часа.

· Антихолинергический препарат ипратропиум бромид (атровент) 0,5 мг раствора через небулайзер или 80 мкг ингаляционно со спейсером каждые 4-6 часов. В последующем переходят на применение препарата каждые 3-4 часа.

Противовоспалительные препараты – ГКС.

· Системные ГКС – преднизолон 60 – 90 – 120 мг в сутки в/в или 30 мг per os.

· ГКС в растворах или суспензиях будесонид (пульмикорт) 1-2 мг каждые 8 часов через небулайзер.

Лечение жизнеугрожающего обострения БА (астматического состояния) проводится в отделении интенсивной терапии.

Астматический статус характеризуется клинической картиной нарастающего обострения и резкого снижения эффективности бронхорасширяющих препаратов. В клинической картине обострения БА появляется такой синдром, как «немое легкое», а в особо тяжелых случаях развивается гипоксическая кома.

Таблица 8

Оценка тяжести обострения БА

Показатели	Легкое	Средней тяжести	Тяжелое	Жизнеугрожающее
Одышка	При ходьбе	При разговоре	В покое	В покое
Положение	Может лежать	Предпочитает сидеть	Сидит, наклонившись вперед
Разговор	Предложениями	Короткими фразами	Словами	Отсутствует
Сознание	Может быть возбужден	Обычно возбужден	Обычно возбужден	Заторможен. Спутанность сознания
ЧДД	Увеличена	Увеличена	>30 в мин.	Увеличена или уменьшена
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадоксальное дыхание
Свистящие хрипы	Умеренные часто при вдохе	Громкие	Обычно громкие	Отсутствуют, «немое» легкое
ЧСС	<100	100-120	>120	Брадикардия
ПСВ, % от N	>80%	50-80%	<50%	<33%
PaO2, мм рт.ст.	Норма	>60	<60, возможен цианоз	<60, цианоз
РаСО2 мм рт.ст.	<45	<45	>45	>45
SaO2,%	>95	91-95	<90	<90

К факторам, способным приводить к тяжелому течению обострения БА, относятся:

· острые инфекционные вирусные заболевания дыхательных путей;

· обострение хронических заболеваний дыхательных путей;

· факторы внешней среды (поллютанты, аллергены);

· резкая отмена ГКС;

· передозировка бета-2-агонистов;

· лекарственные препараты: бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антибиотики, снотворные, седативные;

· социально-экономические проблемы.

Своевременная диагностика тяжелого обострения БА позволяет как можно раньше начать адекватное лечение пациента.

Оксигенотерапия.

· Увлажненный кислород 1 – 4 л/мин через носовые канюли или маску Вентури (титровать до SaO2 >90%).

· Интубация трахеи и ИВЛ (когда есть остановка дыхания, нарушения сознания, нестабильная гемодинамика (систолическое АД<70 мм рт.ст., ЧСС < 50 или > 160 в 1 минуту), утомление дыхательных мышц, рефрактерная гипоксемия).

Бронхолитические препараты.

· Бета-2-агонисты сальбутамол (сальбутамол, сальгим) 2,5 мг или фенотерол (беротек) 1,0 мг каждые 20 минут в течение часа в растворах через небулайзер. В последующем переходят на применение препарата каждые 3-4 часа.

· Антихолинергический препарат ипратропиум бромид (атровент) 0,5 мг раствора через небулайзер или 80 мкг ингаляционно со спейсером каждые 4-6 часов. В последующем переходят на применение препарата каждые 3-4 часа.

· Метилксантиновый препарат аминофиллин (эуфиллин) в нагрузочной дозе 5-6 мг/кг массы тела в течение 30 мин в/в, поддерживающая доза 0,2-0,8 мг/кг массы.

· Парентеральный бета-2-агонист (при рефрактерности к ингаляционным бета-2-агонистам) сальбутамол 0,5 мг/час медленно.