Причины развития травматического шока

Ø кровопотеря, вследствие выделения крови во внешнюю сре­ду, в полости организма или же чаще всего при закрытых переломах, в мягкие ткани (при закрытом переломе бедра в средней трети кровопотеря состав­ляет — 1,5 литра, при переломе костей голени 0,6 литра),

Ø болевой фактор,

Ø токсемия, которая развивается через 20—30 минут после травмы.

Шок - динамический фазный процесс. В зависимости от преобладания про­цессов возбуждения или торможения в ЦНС в течении шока выделяют две фазы:

эректильную (фаза возбуждения) - кратковременна при травматическом шоке и длится до 5—10 минут. Обычно медицинские работники сталкиваются с пациентами, у которых уже развивается торпидная фаза шока.

торпидную (фаза торможения):

ü легкой степени;

ü средней тяжести;

ü тяжелой степени;

ü терминальное состояние.

Все эти стадии описаны Н. И. Пироговым.

Симптомы эректильной и торпидной фаз шока. Они приведены в табл.

Эрсктильная фаза	Торпидная фаза
Активность поведения Пострадавший предъявляет жалобы Речевое и двигательное возбуждение Пульс удовлетворительного напол­нения, иногда несколько замедлен АД в норме или немного повышено Дыхание учащено Кожная чувствительность и чувствительность раны повышены (гипе­рестезия)	Пассивность, безразличие и апатия Жалобы отсутствуют Неподвижность, нежелание отвечать на вопросы при сохраненном сознании Пульс плохого наполнения, учащен, иногда не ощутим АД всегда понижено Дыхание учащено, поверхностное Рана и кожа малочувствительны (гипостезия)

Классическое описание этих фаз дал Н.И.Пирогов. Эректильная фаза представлена так: «Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого черты изменились, лицо сде­лалось судорожно искривленным, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжен и дыхание коротко и часто, то каково бы ни было повреждение нужно спешить с помощью». Торпидная фаза характеризу­ется тем, «что с оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно, он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует. Тело, холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не от­вечает или только про себя чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва при­метно. Рана и кожа почти вовсе нечувствительны, но если больной нерв, вися­щий из раны будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокраще­нием личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, ино­гда оно продолжа-ется до самой смерти».

Шок I степени (легкий или компенсированный) характеризуется легким на­рушением сознания, при котором пациент отвечает на вопросы, ориентирован в окружающей среде, испытывает легкое возбуждение, но свое состояние не оценивает. Верхняя граница АД — 100 мм рт. ст., пульс — 100 ударов в мину­ту, шоковый индекс увеличивается до 1.

Шок II степени (средней тяжести или декомпенсированный обратимый) ха­рактеризуется заторможенностью, но сознание сохранено. Пациент однослож­но, вяло отвечает на вопросы, дезориентирован в пространстве, времени и соб­ственном состоянии, без выраженной реакции на окружающее. Кожные по­кровы часто бледные, дыхание учащено. АД снижается 90- 70 мм рт. ст., пульс учащается до 120 ударов в минуту, шоковый индекс =1,5.

Шок III степени (тяжелый или декомпенсированный необратимый) характе­ризуется тем, что пострадавший не отвечает на вопросы, не реагирует на окру­жающее, сознание спутано или отсутствует. АД падает до 60 мм рт. ст. или не определяется тонометром, пульс 120 ударов в минуту, нитевидный, кожа блед­ная, холодная на ощупь, холодный пот. Дыхание частое поверхностное или на­оборот очень редкое.

Шок IV степени характеризуется развитием терминального состояния (пульс и АД не определяются). Больной погибает, если не оказывается помощь от острой почечной недостаточности.

Диагностикатравматического шока основывается на следующих критериях:

1. артериальное давление,

2. пульс,

3. шоковый индекс Альговера (отношение частоты пульса к систолическо­му артериальному давлению — П/АД = 60/120 — в норме у здорового че­ловека равно 0,5).

4. сознание.

Лечение.

Лечение шока должно быть патогенетиче­ским, комплексным.

1. правило трех катетеров: катетер в нос, катетер в мочевой пузырь, кате­тер в вену.

2. при наружном кровотечении — наложение жгута или тампонада раны.

3. при нарушении проходимости дыхательных путей — их восстановление (устранение западения языка, туалет ротоглотки, ИВЛ).

4. Инфузионная терапия с высокой скоростью инфузии плазмозаменителей внутривенно, тем боль­шая, чем ниже АД, при неопределяемом АД — до 400—500 мл в минуту струйно в 2—3 вены. При шоке III степени объем инфузии должен быть не менее 2,5—3 литров (полиглюкин или реополиглюкин (при остановленном кровотечении) или желатиноль по 400 мл в/в или используют кристаллоидные препараты (0,9% р-р натрия хлорида, 500 мл в/в или 5% р-р глюкозы, или р-р Рингера, или лактасол по 400 мл в/в).

5. Обезболивающие препараты:

· промедол1%—1мл, лучше совместно с атропином 0,1% — 1 мл в/в или трамадол 2 мл

· натрия оксибутират 20%—10мл (50—100 мг/кг) в/в или седуксен 2 мл в/в

6. ингаляции кислорода;

7. новокаиновые блокады;

8. переливание свежезамороженной плазмы (при ДВС-синдроме);

9. комплекс витаминов В₂, В₆, С, РР по 1 мл внутривен­но, витамин С — 5 мл внутривенно;

10. гидрокортизон или преднизолон — 100 мг внутривенно;

11. норадреналин или мезатон — 1 мл внутривенно;

12. кордиамин — 1 мл внутривенно;

13. натрия гидрокарбонат 4% - 200 г, так как в организме ацидоз;

14. дезинтоксикационную терапию и антибиотики при септическом шоке.

Профилактикой шока являются:

Ø остановка кровотечения;

Ø предупреждение охлаждения больного, не допуская, однако, перегревания;

Ø обезболивание;

Ø транспортная иммобилизация;

Контроль лечения проводится по показателям АД, пульса, диуреза, ЦВД, ОЦК, лабораторных показателей (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тром­боциты, белок, коагулограмма и т. д.), после обязательного уяснения степени шока.