Прогнозирование эвентраций
Большинство авторов отмечают, что описанные факторы риска по своей значимости неравноценны и наличие только одного признака недостаточно для возникновения эвентрации.
Соотношение числа факторов риска с частотой эвентраций отражено в диаграмме № 1.
Видна четкая зависимость: частота эвентраций возрастает при увеличении числа имеющихся у больного факторов риска.
Так же было установлено, что некоторые факторы риска могут быть выявлены у больных еще до операции, некоторые определяются во время операции, другие появляются только в послеоперационном периоде. Как правило, не все из этих факторов можно предвидеть сразу, хотя это необходимо, особенно в ургентной хирургии.
Наш анализ показал, что для прогнозирования вероятности возникновения эвентрации достаточно учитывать только те факторы, которые можно выявить до или во время операции. В диаграмме № 2 отражена зависимость частоты эвентраций от количества факторов, выявляемых до и во время операции.
Хорошо видно, что при отсутствии факторов риска до и во время операции или при наличии только 1-го фактора вероятность возникновения эвентрации небольшая (от 3% до 11%).
При выявлении 2-х или 3-х факторов вероятность эвентрации резко возрастает (до 36% и 50%) и именно эти ургентные больные нуждаются в проведении специальной хирургической профилактики.
Эти данные свидетельствуют о возможности прогнозирования вероятности эвентрации на основании оценки количества факторовриска,выявляемых у больногодо и во время операции.
Для выявления среди ургентных больных пациентов, имеющих риск эвентрации, были определены следующие основные факторы риска:
- пожилой и старческий возраст;
- разлитой гнойный перитонит с высокой вероятностью нагноения раны;
- экстренная релапаротомия;
- желудочно-кишечные кровотечения после безуспешной консервативной терапии при снижении уровня Нв менее 60 г/л и эритроцитов менее 2,9 . 1012/л;
- внутрибрюшные кровотечения при травматическом повреждении органов брюшной полости при кровопотере более 15-20% объема циркулирующей крови;
- злокачественные новообразования органов брюшной полости III-IV клинической стадии после радикальных или паллиативных операций или I-II стадии после обширных комбинированных операций;
- срочные лапаротомии при наличии у больного анемии, гипопротеинемии, коагулопатии;
- срочные лапаротомии при наличии у больного одного из следующих сопутствующих заболеваний: хронические заболевания легких и верхних дыхательных путей (хр. пневмония, хр. обструктивный бронхит, бронхиальная астма и др.), хронические заболевания сердца и сосудов с недостаточностью кровообращения Н II – Н IV, сахарный диабет средней и тяжелой степени, ожирение, цирроз печени, асцит, механическая желтуха;
- нервно-психические заболевания, которые могут сопровождаться психомоторным возбуждением;
- алкогольное опьянение после длительного запоя с риском алкогольного делирия.
В литературе делались попытки математически определить достоверность различных факторов риска и математически прогнозировать послеоперационные эвентрации (В.К. Гостищев и соавт., 1985; Ю.В. Стручков,1987; В.И. Юхтин и соавт., 1987; Е.С. Баймышев и соавт., 1988; П.О.Е. Ориайфо ,1990). Существующая бальная система П.О.Е. Ориайфо (1990) достаточно трудоемка, требует тщательного лабораторного дооперационного обследования больного, что сделать в экстренных ситуациях бывает невозможно. Близка по подходам к прогнозированию эвентраций работа Е.С.Баймышева (1989), но она мало адаптирована к ургентной хирургии в связи со сложностью критериев оценки факторов риска. Поэтому они не нашли широкого применения на практике.
Нами разработана следующая простая схема выявления больных с риском возникновения эвентрации. Больные, у которых выявляется 1 фактор, имеют небольшую вероятность возникновения эвентрации; больные с 2-мя факторами – повышенную вероятность, а с 3-мя – высокую вероятность возникновения эвентрации.
Учитывая различную степень риска эвентрации в этих группах, хирургическая профилактика в них тоже должна быть различной.