Тактика антибактериальной терапии при амбулаторных заболеваниях мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей (МВП) являются частыми заболеваниями в амбулаторной практике. Частота инфекций увеличивается с возрастом и при наличии хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы. В то же время острый цистит преимущественно наблюдается у молодых женщин. В молодом и среднем возрасте женщины заболевают значительно чаще мужчин, что объясняется короткой уретрой и близостью расположения уретры, влагалища и прямой кишки, которые в высокой степени колонизованы различными микроорганизмами. Большинство случаев инфекций МВП у женщин представляет собой восходящую инфекцию, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь, а далее через мочеточники – в почки. У мужчин инфекции МВП в большинстве случаев вторичны, т.е. возникают на фоне каких-либо структурных изменений мочеполовых органов, чаще всего предстательной железы.

Лечение инфекций МВП, с одной стороны, проще по сравнению с инфекциями других локализаций, так как в этом случае практически всегда возможна точная этиологическая диагностика и, кроме того, концентрации антибактериальных средств в моче в десятки раз превышают сывороточные или концентрации в других тканях, что является важным условием эрадикации возбудителей. С другой стороны, при осложненных инфекциях МВП всегда имеется причина (обструкция или другая), поддерживающая инфекционный процесс, и в этом случае достигнуть полного клинического или бактериологического излечения сложно, если вообще возможно.

С практических позиций антибактериальной терапии внебольничные инфекции МВП следует разделить на несколько групп, различающихся по клиническим проявлениям и тактике лечения.

Этиология инфекций МВП

К уропатогенным микроорганизмам, вызывающим более 90% всех инфекций МВП, относятся бактерии семейства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus, P.aeruginosa. В то же время такие микроорганизмы, как S.epidermidis, Gardnerella vaginalis, дифтероиды, лактобациллы, анаэробы, практически не вызывают инфекции МВП, хотя также колонизуют прямую кишки, влагалище и кожные покровы.

Острые инфекции МВП у амбулаторных больных (цистит, пиелонефрит) практически всегда вызываются кишечной палочкой (в 90% и более), в то же время при хронической инфекции возрастает значение других энтеробактерий и грамположительных бактерий (S.saprophyticus, E.faecalis).

Исходя из приведенных данных, можно заключить, что лечение инфекций МВП в амбулаторной практике возможно на эмпирической основе, основываясь на данных по чувствительности основного возбудителя E.coli к антибактериальным препаратам. В рутинной амбулаторной практике нет необходимости проводить микробиологическое исследование мочи при острых инфекциях МВП, за исключением особых клинических ситуаций (беременные женщины, часто рецидивирующая инфекция). В настоящее время сохраняется высокая чувствительность внебольничных штаммов E.coli к фторированным и нефторированным хинолонам, защищенным пенициллинам и цефалоспоринам, аминогликозидам, несколько меньшая (резистентность около 15-20%) – к ко-тримоксазолу; невысокая чувствительность отмечается к парентеральному ампициллину и нитроксолину.

Тактика антибактериальной терапии

Прежде всего, следует выделить антибактериальные средства, применение которых при инфекциях МВП нецелесообразно.

Препарат	Причины
Ампициллин, амоксициллин, ампиокс	Высокий уровень устойчивости уропатогенных штаммов E.coli к аминопенициллинам
Цефалоспорины I поколения — цефазолин, цефалексин, цефрадин	Слабая активность против грамотрицательных бактерий; высокая резистентность E.coli
Нитроксолин	Недоказанная клиническая эффективность; высокий уровень резистентности возбудителей
Хлорамфеникол	Высокая токсичность
Сульфаниламиды, ко-тримоксазол	Рост резистентности E.coli; токсичность
Аминогликозиды	Допустимо назначение только в стационаре при госпитальных инфекциях

Выбор рационального антибиотика и длительность терапии различных инфекций МВП определяется локализацией и условием возникновения инфекции.

Острый цистит

Относится к острым неосложненным инфекция МВП, заболевают преимущественно женщины молодого и среднего возраста. В этиологии заболевания преобладает кишечная палочка с известным уровнем чувствительности, поэтому в амбулаторной практике проведение микробиологической диагностики при остром цистите не целесообразно, исключение составляют только беременные женщины и рецидивирующая инфекция. Лечение острого цистита основано, прежде всего, на приеме достаточного количества жидкости (>1,5л в сутки) и избегания половых контактов в течение 5–7 дней.

Препаратами выбора при остром цистите могут быть фторхинолоны, для которых доказана эффективность коротких курсов (в течение 3 дней). Также надежного эффекта можно достичь при назначении других антибиотиков – амоксициллин/клавуланата, цефуроксим аксетила, нефторированных хинолонов – в этом случае курс лечения должен составлять 5 дней. Препарат “Фосфомицин трометамол” эффективен в однократной дозе 3г внутрь. При наличии факторов риска рецидива инфекции (пожилой возраст, беременность, сахарный диабет, рецидив цистита) показан более длительный, 7-дневный курс антибиотикотерапии. При назначении терапии беременным женщинам следует помнить, что ряд антибиотиков им противопоказан: фторхинолоны, ко-тримоксазол, тетрациклины и др.

Пиелонефрит

Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает как послеоперационное осложнение.

Неосложненные инфекции почек возникают при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике.

Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого возраста закономерно наблюдаются осложненные инфекции. Особое место занимает старческий пиелонефрит – основная проблема гериатрической нефрологической клиники.

Пиелонефрит является инфекционным воспалительным заболеванием почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. В острую фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных острым пиелонефритом.

В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей системы для пиелонефрита характерна выраженная клиническая симптоматика – высокая лихорадка, ознобы, выраженная интоксикация, а также боли в пояснице, усиливающиеся при пальпации, ходьбе, поколачивании; как правило, наблюдаются изменения в анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СРБ, может отмечаться увеличение мочевины и креатинина. В то же время дизурические явления, наблюдающиеся при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит), не характерны для пиелонефрита, и возникают в случае вовлечения в процесс нижележащих отделов. У пожилых больных симптоматика пиелонефрита может быть скудной.

Важное значение в лечении пиелонефрита принадлежит применению противовоспалительных средств, немедикаментозным мероприятиям: ограничение двигательной активности в острый период, поддержание достаточного питьевого режима. Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит АБП.

Выбор антибактериальных ЛС должен основываться на спектре их антимикробной активности и уровне чувствительности к ним основных возбудителей пиелонефрита. В этой связи выбор антибактериальных ЛС для лечении пиелонефрита, возникшего вне стационара, может быть легко предсказуем с учетом данных региональных фармакоэпидемиологических исследований.

Важным условием эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита является создание в моче и тканях почек бактерицидных концентраций антибиотиков. Кроме того, при пиелонефрите в отличие от инфекций мочевыводящих путей других локализаций антибиотик должен создавать высокие сывороточные концентрации, учитывая высокий процент бактериемии. В этой связи при пиелонефрите не могут считаться адекватными такие антибактериальные препараты, как тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны, нефторированные хинолоны, концентрации которых в крови или тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания.

Профилактика рецидивов и повторных инфекций. При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1–2 нед) антибактериальных препаратов. Однако к профилактическому применению антибактериальных средств при пиелонефрите следует относиться крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, следует учитывать, что профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Тем более следует признать необоснованным профилактическое назначение антибиотиков у больных пожилого возраста и пациентов с постоянным мочевым катетером, так как риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную пользу.

Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим, применение фитотерапии. В отношении последней, хотя и не существует достоверных доказательств в ее эффективности, следует относится благожелательно, так как она по крайней мере способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.