Ранения поджелудочной железы

Несмотря на использование комплексных мето­дов обследования, ранения поджелудочной железы до операции выявляются редко, вот почему опера­тивное вмешательство часто проводится на фоне выраженных воспалительных изменений. Поэтому каждого поступившего с ранением поджелудочной железы следует рассматривать как пострадавшего, страдающего травматическим панкреатитом, так как ранения поджелудочной железы являются пус­ковым механизмом, активирующим протеолитические ферменты.

В повседневной практике используют классифи­кацию, в которой повреждения поджелудочной железы разделены на 4 степени тяжести. Первая сте­пень тяжести- ушиб органа, подкапсульная гема­тома без повреждения капсулы встречается в 35% случаев. Вторая степень тяжести- повреждение железы без разрыва главного панкреатического протока выявляется в 24% наблюдений. Поврежде­ния поджелудочной железы третьей степени тя­жести- травма железы с разрывом главного пан­креатического протока - в 32%. Повреждения под­желудочной железы четвертной степени тяжес­ти— панкреатодуоденальная травма обнаружива­ются у 9% пострадавших.

Выделение 4 групп повреждений поджелудочной железы имеет непосредственное практическое значение, поскольку раненым каждой группы вы­полняется свой специфический объем оператив­ного вмешательства. Объем хирургических вмеша­тельств по поводу огнестрельных ранений и по­вреждений поджелудочной железы до конца не оп­ределен. Тем не менее лучшие результаты получают при выполнении следующих операций: при I степени тяжести- этапной санационной видеооментопанкреатоскопии, при II степени- герметизации железы пластинкой "ТахоКомб", этапной оментопанкреатоскопии с использованием видеолапаро­скопической техники или "абдомизация" железы, плазменной или лазерной коагуляции сосудов, гер­метизации пластинкой "ТахоКомб" с использова­нием этапной видеооментопанкреатоскопии; при III степени- окклюзии протоковой системы же­лезы, этапной оментопанкреатоскопии с исполь­зованием видеолапароскопической техники или видеоассистированной дистальной резекции же лезы, этапной видеооментопанкреатоскопии; при 4 степени- пилоросохраняющей панкреатодуо-денальной резекции.

Существенную роль в исходах при ранени­ях и травмах поджелудочной железы имеет поэтапная санация сальниковой сумки, для чего выполняют оментобурсопанкреатостомию.

Ранения полых органов

Ранения желудкаотносительно чаще сопро­вождают случаи проникающих ранений и реже встречаются при закрытых травмах живота. Следу­ет отметить анатомические особенности, имею­щие отношение к повреждениям этого органа, -большую подвижность и относительную защищен­ность. При ранениях в 1/3 всех случаев одновре­менно повреждаются обе стенки желудка. Эта ста­тистика важна для хирурга, идущего на лапаротомию по поводу проникающего ранения живота; при повреждении передней стенки строго обяза­тельно рассечение желудочно-поперечноободочной связки с целью ревизии задней стенки. Тща­тельному осмотру должны подвергаться стенки же­лудка в местах прикрепления сальника вдоль малой и большой кривизны, где жировая ткань способна маскировать небольшие проникающие дефекты стенки. Повреждение желудка, проникающее в его просвет, подлежит ушиванию двухрядными швами.В случаях огнестрельных ранений, особен­но высокоскоростными пулями, следует ис­сечь ткани в границах видимых изменений.При этом 1 -й ряд швов носит гемостатический ха­рактер и накладывается через все слои (непрерыв­ный рассасывающимися нитями); 2-й ряд состоит из отдельных серозно-мышечных швов (нерассасывающиеся материалы). При обширных повреж­дениях органа, когда возникает необходимость в удалении очень больших участков, лишенных жиз­неспособности, показана типовая резекция желуд­ка в масштабах, определяемых границами повреж­дения

Сквозные дефекты стенки двенадцатиперст­ной кишкиотносительно чаще возникают в ре­зультате проникающих ранений живота. При за­крытых травмах этот отдел желудочно-кишечного тракта повреждается при весьма значительной силе прямых ударов. Тогда, как правило, нарушается це­лость забрюшинно расположенной части кишки.

Для полноценного осмотра и хирургического ле­чения повреждений двенадцатиперстной кишки важно провести ее мобилизицию: рассечь брюшину по обоим краям кишки; пересечь брюшину у ла­терального края правой половины толстой кишки; пересечь связку Трейтца. Правый фланг попереч­ной ободочной кишки следует мобилизовать в ме­диальном направлении. Обнаружению небольших перфораций двенадцатиперстной кишки способствует интраоперационное введение красителя (метиленовый синий) через назогастральный зонд. Нельзя оставлять без внимания более или менее значительные гематомы в стенке кишки, так как в последующем они вызывают вторичную перфора­цию, стеноз или обструкцию.

Небольшие травматические дефекты всех отде­лов двенадцатиперстной кишки подлежат ушива­нию отдельными вворачивающими (1-й этаж) и се­ро серозными (2-й этаж) швами в поперечном на­правлении. При больших дефектах, когда ушива­ние приводит к стенозированию просвета кишки, необходимо наложить гастроеюноанастомоз, ко­торый уменьшает нагрузку на поврежденную киш­ку и предупреждает развитие непроходимости. Од­нако более целесообразно в подобной ситуации полностью пересечь поврежденную двенадцати­перстную кишку на уровне дефекта; наглухо ушить оба ее конца и наложить гастроеюноанастомоз.

На выбор типа операции при повреждениях две­надцатиперстной кишки влияет локализация трав­матического дефекта. Так, при значительном по­вреждении верхнего (проксимального) отдела кишки ее резецируют в направлении к пилорическому отделу, т.е. по сути дела идут на дистальную ре­зекцию желудка (антрумэктомия). Культю двенад­цатиперстной кишки следует ушивать наглухо, а непрерывность ЖКТ восстанавливать путем нало­жения гастроеюноанастомоза, как и при обычной резекции желудка по типу

Бильрот-2. При нена­дежном ушивании культи двенадцатиперстной кишки в ее просвет вставляют трубку диаметром 3 мм для послеоперационной декомпрессии, отведе­ния желчи и кишечного содержимого. Область оперативного вмешательства дополнительно дре­нируют широкопросветными трубками, подклю­ченными к источнику вакуума. В желудок вводят постоянный зонд. Выполнение такой же операции рекомендуется и при больших разрывах дистального отдела двенадцатиперстной кишки. Однако при этой локализации больших разрывов возмож­на резекция участка кишки с наложением первич­ного анастомоза.

Тонкая кишкаповреждается в местах относи­тельно прочной анатомической фиксации. Поэто­му чаще дефекты возникают в проксимальном от­деле тощей, дистальном отделе подвздошной киш­ки и в местах прикрепления спаек. По этой причи­не более рациональным признается ушивание де­фектов начиная с дистальных отделов кишки.

Резекцию поврежденного сегмента тонкой киш­ки предпринимают последующим основным пока­заниям: выраженное сужение просвета кишки, воз­никающее после ушивания травматического де­фекта; большие размеры и неправильная форма раневого дефекта; продольные разрывы и раны большой протяженности; множественные ранения на протяжении ограниченного участка кишки; ло кализация дефектов и обширных гематом у брыже­ечного края кишки; обширные интрамуральные ге­матомы; отрывы брыжейки от края кишки и разры­вы брыжейки в поперечном направлении. Восста­новление просвета тонкой кишки после ее резек­ции производят наложением анастомоза конец в конец или бок в бок

При резекции тонкой кишки позднее 6 ч с мо­мента травмы с наличием трех и более факторов риска (шок, острая массивная кровопотеря, гиповолемия, эндотоксикоз, вторичный иммунодиффецит, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром.) производят дополнительное формирование Y-образной декомпрессионной стомы.

Ранения и разрывы толстойкишки требуют особой тщательности в определении хирургичес­кой тактики из-за повышенного риска несостоятельности накладываемых швов и анастомозов. Для хирургического лечения используют несколько типов операций. Первый тактический вариантсостоит в первичном ушивании дефекта толстой кишки с дополнительным наложением разгрузоч­ной колостомы в приводящем отделе; второй ва­риантвключает резекцию поврежденного участка с наложением первичного анастомоза; третий ва­риантпредусматривает экстраперитонизацию ушитых ран и наложенных анастомозов с выведе­нием и фиксацией их за пределами полости брю­шины; четвертыйи наиболее распространенный вид операции подразумевает после резекции поврежденного участка выведение одного или обоих концов толстой кишки на переднюю стенку живо­та в виде двух колостом; при этом отводящий отдел можно заглушить и оставить в свободной брюш­ной полости (по типу операции Гартмана). Выбор оперативной методики определяется рядом факторов, главными из которых являются этиология и характер повреждения (рана огнестрельная, нане­сенная холодным оружием, подкожный разрыв); масштабы и локализация разрыва; загрязнение брюшной полости; время, прошедшее с момента ранения, и степень развития перитонита; сопутствующие травмы. Кроме того, должны учитываться описанные выше факторы риска. Ответственное решение о первичном зашивании раны толстой кишки с оставлением поврежденного участка в брюшной полости принимается только при нали­чии следующих благоприятных условий: изолиро­ванный характер колото-резаного ранения, не­большая протяженность дефекта (не более 2 см), малые сроки с момента ранения (не позже 2 ч), от­сутствие признаков перитонита. При наличии тех же благоприятных условий огнестрельные раны небольших размеров (не более 2 см) и не сопро­вождающиеся большой зоной контузии и некроза тканей также допустимо закрыть первичным швом, предварительно проведя иссечение некротичес­ких тканей.

На выбор оперативной тактики также влияет ло­кализация повреждения. Так, раны слепой кишки в сомнительных случаях рекомендуется превращать в цекостому.

При ушивании небольших разрывов в восходя­щем отделе толстой кишки также следует без коле­баний наложить разгрузочную цекостому. Обшир­ные разрывы, разрушения восходящего отдела тол­стой кишки требуют его резекции с наложением первичного илеотрансверзоанастомоза. Признаки возникшего перитонита диктуют необходимость выводить после резекции как приводящую (под­вздошную), так и отводящую (поперечную ободоч­ную) кишку на переднюю стенку живота в виде стом. Значительная загрязненность полости брю­шины, массивная кровопотеря, шок и сочетанный характер травмы - все это должно склонять хирур­га к наиболее безопасному виду вмешательства — выведению обоих концов резецированной кишки на переднюю стенку живота в виде одноствольных колостом. Выведение за пределы брюшной полос­ти поперечной ободочной и левой половины тол­стой кишки технически трудновыполнимо. В такой ситуации целесообразнее после резекции повреж­денного участка приводящий отдел вывести нару­жу в виде одноствольной колостомы, а отводящий "заглушить" и погрузить в брюшную полость.

При отсутствии уверенности в необходимости первичной резекции участка кишки, а также при ненадежном ушивании ран, наложенных анастомозов их выводят за пределы брюшины на срок 10 дней. Для этого под кишку в поперечном направле­нии подкладывают пластмассовую или резиновую трубку либо выкраивают участок фасции. Выведен­ный участок кишки укрывают влажной повязкой.

При ранениях и травмах левой половины тол­стой кишки, как и внутрибрюшинного отдела пря­мой кишки, рекомендуется резекция поврежденно­го отдела; приводящий отдел используют для фор­мирования одноствольной колостомы, отводящий - заглушают и погружают в брюшную полость. По­добная тактика продиктована высоким риском не­состоятельности швов при первичном ушивании дефектов и значительными трудностями экстраперитонизации левой половины толстой кишки; она признается наиболее безопасной и рекомендуется для большинства повреждений, включая случаи ог­нестрельных ранений.

При обширных повреждениях толстой кишки разрушенный участок выводится из брюшной по­лости и фиксируется к брюшине.

Ранения магистральных сосудов живота.

Хирургическая тактика при ранениях магист­ральных сосудов живота основывается на том, что:

1) операции при повреждениях магистральных со­судов живота включают в комплекс реанимацион­ных мероприятий и выполняют их вне зависимос­ти от тяжести состояния пострадавших;

2) опера­тивные вмешательства выполняют либо старший хирург дежурной бригады, имеющий достаточный опыт в неотложной сосудистой и брюшной хирур­гии, либо (в 60% случаев) - сосудистый хирург;

3) преобладают восстановительные вмешательства (боковой и циркулярный швы выполняют в 67% случаев);

4) характер операций определяют в зави­симости от типа повреждения сосудов (разрыв стенки, размозжение сосуда, разрыв внутренней оболочки и тромбоз сосуда).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Успешное выздоровление пострадавших с травмой па­ренхиматозных органов живота зависит от своевременной и точной диагностики, квалифицированного хирургического вмешательства и правильного ведения послеоперационного периода. Однако первостепенную роль в этом играют четкая организация работы, включающая следующие основные моменты:

1. Быстрая доставка больных в стационар с проведени­ем противошоковой терапии без использования наркотиков.

2. Квалифицированный осмотр больного с последующим использованием необходимых специальных методов для ус­тановления диагноза.

3. Выполнение экстренной операции наиболее квалифи­цированным хирургом(заведующим хирургическим отделе­нием, старшим дежурным хирургом).

4. Оперативное пособие должно быть минимальным по своему объему и направлено только на спасение жизни больного. Реконструктивные операции допустимы только в специализированных учреждениях.

5. Адекватное восполнение кровопотери с использовани­ем реинфузии крови.

6. Послеоперационное ведение больных в условиях отде­лений реанимации и интенсивной терапии.

7. Все больные подлежат диспансерному наблюдению с целью проведения реабилитационного лечения.

6. ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ:

6.1. В начале занятия преподаватель уделяет время организационным вопросам, отмечает в журнале присутствующих студентов, указывает на необходимость соблюдения учебной дисциплины, бережного отношения к имуществу кафедры; знакомит с общим планом практического занятия. Проводится мотивация, разъясняется важность темы для студентов, ее прикладное значение.

6.2. Студенты отвечают на вопросы контроля исходного уровня знаний по данной теме.

6.3. Далее преподаватель выясняет уровень подготовки к занятию каждого студента путем его опроса и оценки ответов по пятибальной системе.

6.4. В процессе обсуждения преподаватель выясняет сложные вопросы, требующие совместного разбора и уточнения.

6.5. Студенты переходят к практической части занятия (курация тематических больных, участие в операциях, разбор тематических историй болезней).

6.6. Проводится заключительный контроль знаний студентов устно или путем решения тестовых задач.

6.7. Выводится рейтинговая оценка.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И ВОПРОСЫ:

1.

В сельскую участковую больницу обратился мужчина 23 лет, которого около часа назад на свадьбе незнако­мый ударил ножом в живот.

Состояние средней тяжести. Пульс — 92 удара в ми­нуту. Артериальное давление — 120/80 мм рт.ст. На пе­редней брюшной стенке левее и ниже пупка имеется колото-резаная рана до 3,5 см в длину с выпавшим из нее сальником. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга сомнительный. Перкуторно печеночная тупость сохранена.

Как участковый врач, какую помощь Вы окажете по­страдавшему? Что делать с выпадающим из раны сальником?

2.

В приемный покой больницы доставлен мужчина 35 лет с жалобами на боли в животе. Около 8 ч назад был избит неизвестными.

Состояние средней тяжести. Пульс — 104 удара в ми­нуту. Артериальное давление — 120/80 мм рт.ст. Язык обложен, сухой. Передняя брюшная стенка в акте дыха­ния не участвует, напряжена. Живот болезненный, больше в нижних отделах. Печеночная тупость сохране­на. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Прослушиваются единичные слабые перистальтические шумы. Анализ крови: лейкоциты — 16,4 х 10 9/л, палочкоядерные нейтрофилы — 8%. Анализ мочи без особен­ностей.

На обзорной рентгенограмме живота в положении больного сидя свободный газ под куполами диафрагмы не определяется.

Можно ли исключить у пострадавшего разрыв полого органа? Какой должна быть лечебная тактика?

3.

В приемный покой больницы машиной скорой по­мощи доставлен мужчина 43 лет с диагнозом острый травматический перитонит, разрыв кишечника. При­мерно 12 ч назад получил удар ногой в низ живота.

Живот напряжен, болезнен больше в нижних отде­лах. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Помочиться самостоятельно не может, хотя не мочился в течение 6 ч до травмы и после нее.

На обзорной рентгенограмме свободного газа в брюшной полости нет.

Что следует предполагать у пострадавшего? Каким специальным методом исследования можно верифици­ровать диагноз?

4.

Машиной скорой помощи в приемный покой боль­ницы доставлен больной с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника и правой поясничной об­ласти. Около 1 ч назад упал со строительных лесов с высоты третьего этажа.

Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс - 120 ударов в минуту. Артериальное давление 70/40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отме­чается болезненность при надавливании на остистый отросток XII грудного позвонка и при пальпации в правой поясничной области, где определяется при­пухлость. Анализ мочи: 4—5 эритроцитов в поле зре­ния.

Ваш предположительный диагноз? Какими специ­альными методами исследования можно верифициро­вать диагноз?

Ответы 1.

У пострадавшего проникающее ножевое ранение живота. Его следует уложить, ввести обезболивающие ( в '' данном случае диагноз абсолютно ясен). Выпавший в -рану большой сальник вправлять в брюшную полость не следует, так как это приведет к дополнительному инфицированию брюшной полости и развитию перитонита.

Асептическая повязка после смазывания кожи вокруг раны накладывается поверх выпавшего сальника. По­страдавшего срочно следует транспортировать в район­ную больницу.

2.

У пострадавшего клинические проявления острого перитонита, по-видимому, вследствие разрыва полого органа. Сохранение печеночной тупости и отсутствие рентгенологических данных о наличии свободного газа в брюшной полости не исключают повреждения полого органа. Больной без промедления должен быть госпита­лизирован в хирургическое отделение для выполнения экстренного оперативного вмешательства.

3.

У больного следует предположить внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, острый разлитой мочевой пе­ритонит.

Доступным и легко выполнимым методом верифика­ции диагноза может быть ретроградная цистография, при которой обнаруживаются затеки контрастного ве­щества в брюшную полость.

Диагностическое значение в данном случае имеет и катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером, когда из пузыря выводится очень небольшое количество мочи.

4.

У пострадавшего следует предположить разрыв (отрыв) правой почки, компрессионный перелом XII грудного позвонка, шок средней степени тяжести. Больному надо выполнить рентгенографию пояснично-грудного отдела позвоночника в двух проекциях, внут­ривенную (экскреторную) пиелографию и ультразвуко­вое исследование почек.

Необходимо помнить, что гематурия не наблюдается при отрыве почечной ножки или закупорке мочеточни­ка сгустком крови.

8. . Рекомендуемая литература:

Список рекомендуемой литературы.

Основная литература.

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник – 4 –е изд. – М., 2006.

2. Петров С.В. Общая хирургия: учебник – 3-е изд., перераб.и доп.- М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

Дополнительная литература

1. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) - В.Новгород, 2005.

2. Байдо В.П. «Пропедевтика хирургических болезней» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.

3. Байдо В.П. «Хирургия для семейного врача» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.

4. Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова . – Ростов н/Д: Феникс – 2007г.

5. Ультразвуковая диагностика в хирургии. Основные сведения и клинические применения./Арнели, ТрейсиД., Вишер, Деннис Б., Галдштейн, Лауренс Дж и др. пер. с англ. Под ред. С.А. Панфилова – М.: Бином, 2007г.

6. Асептика и антисептика: Уч. Пособие: для мед ВУЗов /Винник Ю.С., Кочетова Л.В., Карлова Е.А., Теплякова О.В. - . – Ростов н/Д: Феникс; Красноярск – 2007г.

7. Бельков А.В. Амбулаторная хирургия, тесты: Уч. Пособие: по специальности 040100 «Лечебное дело» . – Растов н/Д: Феникс – 2007г.

8. Назаров И.П. Анестезиология и реаниматология: Учеб. пособие: Для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов/ И.П. Назаров. ─ Ростов н/Д; Красноярск: Феникс: Издательские проекты, 2007.

9. Неотложная хирургия органов брюшной полости. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов./Коханенко Н.Ю., Афанасьев Н.В., Ланарея Э.Л. и др.; под ред. В.В.Леватовича. –М.:ГЭОТАР – медиа, 2007.

10. Левитэ Е.М. Введение в анестезиологию-реаниматологию: Учеб. пособие для мед. вузов / Под ред. И.Г. Бобринской. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 255с.Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов. Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова . – Растов н/Д: Феникс – 2007.

11. Назаров И. П. Анестезиология и реаниматология: учеб. пособие : для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов / И. П. Назаров. - Ростов н/Д: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007.

12. Ожоги. Интенсивная терапия. Учебное пособие. Для послевузовской подготовки врачей и студентов вузов. /Назаров Н.П., Мацкевич В.А., Колегова Ж.Н. и др. - ─ Ростов н/Д., Красноярск: Феникс, 2007.

13. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие), 2-е издание исправленное и дополненное - В.Новгород, 2009.

14. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г.П.Котельникова , С.П. Миронова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009

15. Анестезиология и реаниматология: учебник: для вузов / Н.С. Бицунов [и др.]; под ред. О.А. Долиной. . - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

16. Пропедевтика хирургии. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов. /Баранов Г.А., Буромский И.В., Васильев С.А. и др.; под ред. В.К.Гостищева и А.И. Ковалева. 2-е издание исправленное и дополненное – М.: Медицинское информ. агентство, 2008г

17. Интенсивная терапия. Национаоьное руководство. В 2х томах / под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И. Салтанова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

18. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) 3-е издание исправленное и дополненное - В.Новгород,. 2011.