Синдром раздраженной толстой кишки (СРТК)

Распространенность симптомов СРТК среди населения оце­нивается примерно в 20% на протяжении жизни и в 8—19% на мо­мент эпидемиологического исследования. В соответствии с сов­ременными данными, СРТК диагностируется у 30% пациен­тов, обращающихся к врачам общемедицинской практики с жалобами на работу желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), у 50% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам, а так­же у 13—52% больных, госпитализированных в гастроэнтерологи­ческое отделение.

СРТК представляет собой сложный психосоматический сим­птомокомплекс, в структуре которого интегрируются нарушения функций толстой кишки и различные психопатологические образования.

Основными проявлениямиСРТК, в соответствии с большин­ством используемых на сегодняшний день определений этого симптомокомплекса, являются нарушения моторной функции толстой кишки и абдоминалгии.

Нарушения моторики толстой кишки проявляются измене­ниями стула. Чаще преобладают запоры (примерно у половины пациентов), а случаи с преобладанием диареи и смешанные вари­анты (перемежающиеся диарея и запоры) распределяются при­мерно одинаково. Второй ведущий клинический признак СРТК — болевой синдром: абдоминалгии, обостряющиеся на фоне по­зывов на дефекацию и редуцирующиеся (полностью или частич­но) непосредственно после дефекации.

В случаяхпреходящих истеротревожных реакций психические нарушения ограничиваются тревожными, алгическими и вегета­тивными расстройствами.

Абдоминалгии обнаруживают тенденцию к миграции, изменчи­вости областей иррадиации и интенсивности. Характер болей также отличается лабильностью: ощущения жжения сменяются тянущими. спастическими или колющими болями. Алгии сопровождаются ощущением вздутия живота, внезапными неоднократными позыва­ми на дефекацию с последующим чувством неполноты опорожне­ния кишечника. Больные ретроспективно связывают возникновение симптомов с нарушением диеты, образа жизни, переменой места постоянного проживания, психотравмирующими обстоятельствами.

Патологические телесные ощущения в большинстве случаев не ограничиваются абдоминалгиями. Характерно присоединение головных болей по типу стягивающего обруча либо кола, вбитого в голову, прокалывающих болей в области сердца. Отмечается конверсионная симптоматика — головокружения, неустойчи­вость и шаткость походки, периодически возникающие обмороч­ные состояния, онемение рук и ног по типу истерических "перча­ток" и "носков".

Функциональные расстройства ЖКТ при СРТК могут фор­мироваться в рамкахпанического расстройства. Имеют место эпизодические обострения болевых ощущения и расстройств стула в структуре панических приступов (эпизодические спон­танные или ситуационно обусловленные приступы страха с мас­сивными вегетативными расстройствами). Симптоматика, как правило, возникает спонтанно и остро, в метро, наземном транс­порте, реже - на улице. В ряде случаев присоединяются патоло­гические страхи недержания кишечных газов или позывов на дефекацию в общественном месте, что сопровождается форми­рованием охранительного поведения: отказ от поездок в обще­ственном транспорте, ритуальные неоднократные посещения туалетов перед выходом на улицу до ощущения полного опо­рожнения кишечника, изучение мест расположения обществен­ных туалетов по маршруту следования.

Хронификация СРТК наблюдается при формировании ипохондрического развития с явлениями невротической или сверхценной ипохондрии. Приневротическом варианте ипохон­дрического развития выявляется тревожная фиксация пациен­тов на "патологических процессах" в ЖКТ. Отрицательные результаты очередных обследований лишь ненадолго снижают тревогу. В целом опасения нераспознанной соматической пато­логии персистируют достаточно длительное время. Тем не ме­нее, несмотря на сравнительно большую (до нескольких лет) дли­тельность течения заболевания, пациенты легко адаптируются к функциональным расстйроствам, сохраняют профессиональный уровень, остаются социально активными.

Менее благоприятный исход СРТК сопряжен сипохондриче­ским развитием с явлениями сверхценной ипохондрии. В таких слу­чаях проявления СРТК стойко сохраняются на протяжении мно­гих лет и приобретают доминирующее значение в сознании па­циента. Формируется сверхценный ипохондрический симптомо­комплекс, включающий наряду с абдоминалгиями и периодиче­скими нарушениями стула проявления ипохондрии здоровья или ригидной ипохондрии. В первом случае доминируют сверхцен­ные идеи преодоления недуга с полным восстановлением сома­тического и социального статуса и ликвидацией причин заболе­вания. Больные подчас вопреки медицинским рекомендациям считают себя способными усилием воли "переломить" ход собы­тий, положительно повлиять на течение и исход СРТК путем на­ращивания нагрузок, физических упражнений.

При явлениях ригидной ипохондрии преобладают сверхцен­ные идеи предотвращения экзацербации СРТК. Опасаясь обост­рения болезни или возможных осложнений, больные стремятся к установлению щадящего режима с особым распорядком дня, облегчающей функционирование ЖКТ диетой. Несмотря на объективно удовлетворительное соматическое состояние, они не только снимают с себя все хозяйственные заботы, но и отказыва­ются от других обязанностей и развлечений. Все медицинские назначения и рекомендации выполняются неукоснительно, без малейших отклонений. При этом в одних случаях обнаруживает­ся ипохондрическая фиксация на определенных препаратах (или наборе медикаментозных средств), которые становятся элемен­том привычного образа жизни. Всякие попытки заменить ме­дикаментозное средство вызывают возражение со стороны больного. В других случаях проявляется повышенная мни­тельность в отношении действия препаратов. Любое, даже незначительное изменение состояния (в том числе изменение консистенции, цвета стула и т.д.), трактуется как истощение эффективности медикаментозного средства. Больные утвер­ждают, что препарат, с которым они связывали надежду на по­стоянный и длительный контроль над нарушенными функци­ями кишечника, потерял свою силу и требуют назначения новой схемы лечения.

Болевые ощущения приобретают характер идиопатических алгий - имеют четкую и стойкую локализацию, неизменный характер (как правило, режущие, давящие, тянущие), периодиче­ски обостряются в связи с психотравмирующими воздействиями. Пациенты фиксированы на болевых ощущениях, которые нередко оценивают как признаки неизлечимого онкологического забо­левания.

Упорное стремление к обследованию сочетается с недоверием к мнению врачей, высказывающих сомнение в наличии патологии внутренних органов. Сообщение об отрицательных результатах диагностических тестов не приводит к облегчению состояния (как это свойственно больным с невротическими расстройства­ми), и даже, напротив, ведет к нарастанию тревоги. Появляются опасения, что врачи из деонтологичексих соображений целена­правленно скрывают факт тяжелого соматического заболевания. Фиксация на состоянии здоровья сопровождается тщательным штудированием соответствующей научно-популярной литера­туры, приверженностью к немедикаментозным методам лечения. С течением времени пациенты постепенно исключают из рацио­на все большее количество пищевых продуктов. Попытки расши­рить диету встречают отказ: любое, даже незначительное, откло­нение от сложившегося стереотипа питания сопровождается резким усилением абдоминалгий, метеоризмом, ощущением вздутия живота, нарушениями стула. Подобная избирательность наблюдается и в отношении лекарственных средств.

Сопряженность СРТК сдепрессивными расстройствами отмечается примерно в 2 раза чаще, чем с невротическими. Пре­обладают затяжные (более 2 лет) депрессии легкой и умеренной степени тяжести по типу соматизированной дистимии (см. гл. 2 — дистимические расстройства). В таких случаях признаки наруше­ния функций ЖКТ, типичные для СРТК, — запоры, абдоминал­гии — выступают в качестве общих симптомов депрессии и патологии системы пищеварения (СРТК) наряду со снижением аппетита (депрессивная анорексия), ощущением неприятного привкуса или горечи во рту, сухостью слизистой полости рта. Отмечаются значительное снижение массы тела, стойкие нару­шения сна.

В отличие от пациентов с невротическими расстройствами у больных с депрессией абдоминалгии характеризуются моно­тонностью и однотипностью проявлений и лишь в отдельных случаях сопровождаются патологическими телесными ощущени­ями экстраабдоминальной локализации. Боли носят преимуще­ственно тянущий или ноющий характер, резкие спастические алгические ощущения отмечаются лишь эпизодически. Пациенты отмечают тягостный — "мучительный", "изнуряющий" характер болей. Абдоминалгии неизменны по локализации, сохраняются на протяжении всего периода бодрствования. Интенсивность болей меняется редко, обычно — в соответствии с характерным для депрессий суточным ритмом (утяжеление в утренние часы, реже — в вечерние).

Диагностика. В рамкахкардионевроза и синдрома гипервентиляции квалифицируются функциональные нарушения деятельно­сти сердечно-сосудистой (ощущение усиленного сердцебиения, кардиалгии, нарушения сердечного ритма, колебания АД и др.) или бронхолегочной (изменение ритма, частоты и глубины дыха­тельных движений, ощущение неполноты вдоха, затрудненного прохождения воздуха по дыхательным путям и др.) систем, которые:

* не соответствуют по своим проявлениям объективно установ­ленной сердечно-сосудистой или бронхолегочной патологии или формируются при отсутствии таковой (по экспертному за­ключению квалифицированного специалиста — кардиолога, пульмонолога);

* сочетаются с симптомами истероконверсионных, тревожно-фобических и депрессивных расстройств.

Среди диагностических критериевСРТК наиболее широкое рас­пространение получили так называемые "Римские критерии", осно­ванные на симптоматологическом подходе к классификации функ­циональных расстройств ЖКТ. В их число входят следующие сим­птомы (непрерывные или рецидивирующие в течение более 3 мес):

1. Боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые:

а) облегчаются после дефекации и / или

б) связаны с частотой стула и/или

в) связаны с изменениями консистенции стула.

2. Дополнительно 2 или более из следующих симптомов, сохраняющихся на протяжении 1/4 числа дней:

а) изменение частоты стула (более 3 позывов в день или ме­нее 3 в неделю);

б) изменение консистенции стула (твердый или жидкий);

в) изменение пассажа (ускорение или ощущение неполно­го освобождения толстой кишки);

г) выделение слизи;

д) чувство распирания или расширения кишечника. Диагноз СРТК верифицируется в результате исключения ор­ганической патологии толстой кишки (по заключению квалифи­цированного гастроэнтеролога).

5.3. Нозогении (нозогенные реакции)

Нозогении — психогенные реакции, обусловленные психо­травмирующим воздействием соматического заболевания;

они связаны с субъективно тяжелыми проявлениями болезни, распространенными среди населения представлениями об опас­ности диагноза, ограничениями, налагаемыми соматическим стра­данием на бытовую и профессиональную деятельность. При дифференциации нозогений необходимо учитывать (схема 7) особенности внутренней картины болезни (гипернозогнозия, определяющаяся высокой значимостью соматического страдания, убежденностью в невозможности самостоятельно совладать с симптомами заболевания; гипонозогнозия, проявляющаяся тенденцией к недооценке значимости сома­тического страдания, убежденностью в возможности самосто­ятельного совладания с ним) и регистра психопатологических расстройств (невротический, аффективный, сверхценный, бредовой).