Заключительный диагноз

Формулируется в форме констатации произошедшего события с соотношением последовательности составляющих его частей, приведенных в разделе «диагноз при поступлении». Отдельными рубриками приводятся осложнения в родах, посо­бия в родах, операции (осложнения в послеродовом периоде указываются при вы­писке).

Пример: роды I, срочные (преждевременные, запоздалые) в переднем виде заты­лочного предлежания (или иной вариант), Общеравномерно-суженный таз 1 ст. су­жения. Хроническая ФПН. Гипотрофия плода I ст.

(или иной вариант патологии беременности). Левосторонний хронический пиелонефрит.

Раннее излитие околоплодных вод. Вторичная слабость родовой деятельности. Родостимуляция глюкозо-окситоциновой смесью. Угрожающий разрыв промежности. Эпизиотомия. Эпизиорафия.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД

Ранний послеродовой период

(продолжительность его 2 часа; при патологических родах - 4 часа). По окончанию этого периода пишется дневник, в котором отражается: время, жалобы, состояние, пульс, АД, состояние матки (тонус, болезненность, ве­личина, характер выделений из половых путей). Делается заключение о переводе в послеродовое отделение с назначениями по пунктам (режим, диета, медикаментозное лечение, методы лабораторного исследования).

6.2. Поздний послеродовой период

При нормальном течении послеродового периода родильница находятся в отде­лении не более 5 суток. Каждый день пишется дневник, в котором отражаются: дата, поряд­ковый номер суток после родов, жалобы, состояние, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, отеки, состояние молочных желез и сосков, характер лактации, пальпация живота, характер инволюции матки, характер лохий, состояние швов на промежности (если имеются), характер мочеиспускания, стул. В колонке слева от дневника указывают пульс, АД, температуру тела утром и вечером, анализ мочи (ес­ли гестоз).

В конце дневника по пунктам пишутся назначения в которых отражается: ре­жим, диета, физкультура, кормление, туалет наружных половых органов, уход за швами (указать метод, способ), медикаментозные средства, анализы. В день снятия швов с промежности отмечается характер заживания.

Если родоразрешение было операцией кесарева сечения, то в дневниках особо отмечается состояние языка, характер перистальтики кишечника, отхождения га­зов, состояние повязки на послеоперационной ране; указывается клинический анализ крови.

Период новорожденности

Здоровый новорожденный наблюдается в детском отделении роддома 5 суток. Ди­намика развития новорожденного отмечается в дневниках, которые, заполняются по следующей схеме: общее состояние, состояние кожных покровов, активность, как берет грудь, достаточно ли молока, состояние культи пуповины и ее обработка (способ, метод), мочеиспускание, стул;.

В колонке слева от дневника отмечается температура тела утром и вечером, вес, пульс, анализ крови.

Если имеется патология развития новорожденного, то в дневнике подробно от­ражают патологические синдромы и выносится диагноз.

После дневника пишутся назначения по пунктам, в которых отражаются: режим содержания, характер кормления, лечебные процедуры, медикаменты, анализы, консультации специалистов.

В дневнике на день выписки отмечается динамика веса, сутки отпадения культи пуповины, состояние пупочного кольца, температура тела, рекомендации для матери и ребенка.

ЭПИКРИЗ

(данные отражают главное течение и исход родов, обезболивание, осложнения, пособия и операции, характер течения послеродового (послеоперационного) периода, основные данные о ребенке, рекомендации для врача женской консультации). В эпикризе указывается заключительный акушерский диагноз

Подпись куратора__Дата_____________

Историю проверил__________________

Замечания

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

.

1. Акушерство (под ред. Радзинского В.Е.). Практикум. Ч.1. Физиологическое акушерство. Акушерский мониторинг. – М.: изд-во РУДН, 2005. − 174 с.

2. Акушерство (под ред. Радзинского В.Е.). Практикум. Ч.2. Патологическое акушерство. – М.: изд-во РУДН, 2005. − 310 с.

3. Акушерство (под ред. Радзинского В.Е.). Практикум. Ч.3. Оперативное акушерство. – М.: изд-во РУДН, 2005. − 106 с.

4. Акушерство от десяти учителей.(под ред. С.Кэмпбелла и К.Лиза) /учеб. пособие/. –М.: Мед. информагенство, 2004. − 455 с.

5. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит., 2003. - 664 с.: ил.

6. Абрамченко В.В. Арушанян Н.Г. Корхов В.В. Новый метод подготовки беременных к родам /// Роль новых перинатальных технологий в снижении перинатальных потерь: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Екатеринбург, 2001. − С. 85-87.

7. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., Шамхалова И.А. Кесарево сечение в перинатальной медицине. – С.-П.: ЭЛБИ-СПб, 2005. − 226 с.

8. Айламазян Э.К. Акушерство. /учебник/– С.-Пб: СпецЛит, 2007. − 528 с.

9. Герасимович Г.И. Акушерство (учебное пособие для студентов высш. мед. образов.). – Минск, 2004 .− 815 с.

10. Егорова Н.А., Добротина А.В. и др. Кровотечения при беременности, в родах и раннем послеродовом периоде /учеб. пособие/. – Н.Новгород: НГМА, 2004. − 84 с.

11. Дуда В.И. и др. Акушерство: учебное пособие. Минск: Высшая школа, 2000. − 447 с.

12. Энкин М. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. СПб., 2003. − 480 с.

13. Иванов Е.Г. Медицинские аспекты особенностей ведения родов в США /// AW, 2003 - № 3.

14. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комисарова Л.М. Кесарево сечение. – М.: «Триада-Х»,2004. − 320 с.

15. Кулаков В.И., Серов В.Н. Анестезиология и реаниматология в акушерстве и гинекологии. М.: Триада Х, 2000. − 380 с.

16. Ланковиц А.В. К вопросу об определении величины плода в родах и о некоторых факторах его развития - Вопр. охр. мат. и дет.,

1961. - № 10. − С. 44-49.

17. Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Бицадзе В.О., Маров С.В. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике. – М.: «Триада-Х», 2002. − 496 с.

18. Персианинов Л.С., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Экстраперитонеальное кесарево сечение. Метод. рекомендации.- М., 1978.

19. Савельева Г.М. Акушерство. Учебник. – М.: «Медицина», 2000. − 816 с.

20 Савельева Г.М., Серов В.Н, Старостина Т.А. Акушерский стационар - М., Медицина, 1984.

21. Серов В.Н. и др. Практическое акушерство. М.: Медицина, 1989.

22. Сидорова И.С., Макаров И.О. Кровотечения во время беременности и в родах. – М.: МИА, 2006. − 122 с.

23. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности - М., Медицина, 1986.

24. Сидельникова В.М. Акушерская тактика ведения прежде-временных родов /// Акушерство и гинекология. 2000, № 5. − С. 8-12.

25. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразву- звуковая диагностика. М.: Медицина, 1990. − 239 с.

26. Цхай В.Б. Перинатальное акушерство: Учеб. пособие /В.Б. Цхай – Ростов н/Д: Феникс; Красноярск: Издательство проекты, 2007. - 512 с. – (Высшее образование).

27. Чернуха Е.А. Родовой блок. М.: Триада Х, 2005. − 712 с.

28. Чернуха Е.А. Сравнение методов родовозбуждения ///

Материалы 111 Российского форума «Мать и дитя». М., 2001. − С.257-258.

29. Чернуха Е.А. и др. Ведение беременности и родов при

узком тазе (метод. рекомендации) - М. , 1991.

30. Хечинашвили Г.Г. Клиническое значение определения

готовности организма женщины к родам. – Л.: Медицина, 1974.

32. НаII D. M.W. The role of the rout neonataI examination /// BMJ., 1999, V. 318, P. 143 – 151.

33. Phelan J.P. Ahn M.O., Smith C.V. et aI. Amniotic FIuid

index Measurements During Pregnancy // J. Reprod. Med. 1987. V.32, №8.

P. 601 – 604.

34. Piatt W.W.P. Newborn screening examination (excIuding con-

genitaI disIocation of the) /// Semin. NeonataI. 1998. V. 3, P. 61-66,

35. Sherion S., Kok L., Oosting H., Zonderwand H. F3etaI and neonataI cerebraI circulation: a puIsed DoppIer study // Perinat. Med. 1992.,

7 V. 20. SuppI.. I. P. 250.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение…………………………………………………………………………5

1. ОПРОС (СБОР) АНАМНЕЗА РОЖЕНИЦЫ…………………………..6

I.1. Паспортнаячасть(паспортныеданные)………………………..6-7

1.2. Жалобы роженицы ……………………………… ………………..7

1.3. Специальный акушерский анамнез ………………………………7

1.4. Менструальная функция …………………………… 7

1.5. Детородная функция ………………………………………………8

1.6. Течение настоящей беременности………………………………..8

1.7. Наблюдение в женской консультации………………………...8-9

1.8. Общий анамнез ………………………………………………...9

2. ХРОНИКА РОДОВ…………………......................................................9-11

3. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ……………………………………11

3.1. Общее исследование………………………………………………11

3.2. Специальное акушерское исследование…………….………… 11

3.2.1. Характеристика родовой деятельности………..……………..11

3.2.2. Осмотр роженицы ………………….…………….............11-12

3.2.3.Пальпация (приемы Леопольда-Левицкого)………………… 12

3.2.4. Аускультация…………………………………………………..12

3.2.5. . Рентгенография ………………………………………………12

3.2.6. Осмотр наружных половых органов………………………….12

3.2.7. Внутреннее (влагалищное) исследование ………………..12-13

4. ДИАГНОЗ… ……………………………..…………………………………13

4.1. Диагноз при поступлении……………… …………………..13-15

4.2. Прогноз родов………… ……………………………………….15

4.3. План ведения родов………………. .....................................15-17

4.4. Рецепты…………..………………………………......................17

4.5. План обследования………………………………… ………….17

5. ТЕЧЕНИЕ НОРМАЛЬНЫХ РОДОВ (ДИНАМИКА)……………….17

5.1. Первый период родов………………………………………18-19

5.2. Второй период родов……………………………………….19-20

5.3. Биомеханизм родов……………………...................................20

4.4. Приемы по защите промежности…………………………….20

4.5. Третьий период родов ……………………………………..20-21

4.6. Заключительный диагноз……………………………………..21

6. ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД……..........................................................22

6.1. Ранний послеродовой период……………..…………………..22

6.2. Поздний послеродовой период…………….. ………………..22

6.3. Период новорожденности ……………………………………..23

7. ЭПИКРИЗ ……………………………………………………………….23

Литература ……………………………………………………………....24-27

Оглавление ………………………………………………………………28-29

Учебно-методическое пособие