Основные направления диспансерного наблюдения
1. Исключение психоэмоциональной нагрузки.
2. Рекомендовать пациентам избегать пребывания на солнце, использовать солнцезащитные кремы с высоким уровнем защиты от ультрафиолетовых лучей (степень 30 и выше), носить одежду светлых тонов, максимально закрывающую открытые участки тела.
3. Рекомендовать употребление пищи с низким содержанием жира и легкоусвояемых углеводов и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D.
4. Активно лечить пациентов при развитии инфекционных осложнений.
5. Сопутствующая терапия (низкие дозы аспирина, препараты кальция и витамина D3, бисфосфонаты, статины, гипотензивные средства, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) направлена на профилактику и лечение коморбидных состояний, а так же осложнений глюкокортикоидной терапии.
6. Проводить мониторинг клинико-лабораторной активности СКВ. Для более тщательного контроля рекомендуется обучение пациентов ведению дневника самоконтроля.
7. Направлять на консультацию к ревматологу не реже 2-х раз в 3 месяца.
8. Не реже 1 раза в 3 месяца: общий анализ крови, общий анализ мочи, мочевина, креатинин сыворотки крови, АСТ, АЛТ, холестерин, глюкоза.
9. При отсутствии поражения жизненно важных органов и систем в терапии СКВ необходимо применять только антималярийные препараты и глюкокортикоиды.
10. Нестероидные противовоспалительные препараты могут применяться у пациентов с СКВ с осторожностью короткими курсами с учётом противопоказаний.
11. При отсутствии ответа на проводимую терапию (п.9) или при невозможности снижения дозы глюкокортикостероидов до поддерживающей в течение длительного времени необходимо подключать к терапии иммуносупрессивные препараты, такие как азатиоприн, мофетила микофенолат, метотрексат.
12. Диагностическое обследование больных СКВ с психоневрологической симптоматикой должно включать те же диагностические тесты и исследования, которые проводятся у неревматических пациентов с подобными симптомами поражения ЦНС.
13. Во время беременности возможен приём таких препаратов как преднизолон, гидроксихлорохин, низкие дозы аспирина, но противопоказан приём циклофосфана, метотрексата и мофетила микофенолата.
14. При наличии антифосфолипидного синдрома при СКВ у небеременных следует назначать низкие дозы аспирина и пероральные антикоагулянты, а у беременных на фоне аФЛ-позитивности для предотвращения потери плода необходимо назначать низкие дозы аспирина в комбинации с низкомолекулярными гепаринами.
15. При первом эпизоде венозного тромбоза при СКВ рекомендуется поддержание искусственной гипокоагуляции на уровне МНО 2,0-3,0. В случае артериального тромбоза или рецидивирующих венозных тромбозов необходима более интенсивная гипокоагуляция при МНО 3,0-4,0.
16. Ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), Ro-графия таза (при наличии показаний, для выявления асептического некроза головок бедренных костей), офтальмологическое обследование (при приеме антималярийных препаратов – 1 раз в 3 месяца), определение титров антифосфолипидов (при наличии вторичного антифосфолипидного синдрома и планировании беременности), консультативный осмотр гинеколога.
17. Необходим строгий лабораторный контроль при лечении базисными препаратами (таблица 13).
Таблица 13
Мониторинг лабораторных и инструментальных показателей на фоне
базисной противовоспалительной терапии
| Препарат | Вид обследования | Кратность исследования |
| Метотрексат | Рентгенография грудной клетки | Повторить при развитии кашля и одышки |
| Общий анализ крови с тромбоцитами | Каждую неделю до стабильной дозы метотрексата, затем каждый месяц | |
| Печёночные ферменты (АСТ, АЛТ) | Каждую неделю до достижения стабильной дозы, затем каждые 4 недели | |
| Мочевина и креатинин | Каждые 6-12 месяцев | |
| Арава (лефлуномид) | Общий анализ крови с тромбоцитами | Каждые 2 недели в течение 24 недель, затем каждые 8 недель |
| Печёночные ферменты (АСТ, АЛТ) | Каждые 8 недель | |
| Мочевина и креатинин | Каждые 8 недель | |
| АД | Каждые 8 недель | |
| Азатиоприн | Общий анализ крови с тромбоцитами | Каждую неделю первые 8 недель, затем 1-2 раза в месяц (осторожность при одновременном назначении аллопуринола!) |
| Печёночные ферменты (АСТ, АЛТ), щелочная фосфатаза, билирубин, креатинин | 1 раз в 1-2 месяца | |
| Селлсепт (микофенолата мофетил) | Общий анализ крови с тромбоцитами | В течение первого месяца еженедельно, затем в течение двух месяцев 2 раза в месяц, затем ежемесячно |
| Сандиммун (циклоспорин А) | АД, креатинин, мочевина, общий анализ крови с тромбоцитами, АСТ, АЛТ, холестерин | 1 раз в неделю в течение первого месяца, затем 1-2 раза в месяц |
Пример ведения пациентом с СКВ дневника самоконтроля представлен в таблице 14.
Таблица 14
Дневник самоконтроля больного с системной красной волчанкой
Ф.И.О.
| Дата | 10.02.09 | 15.05.09 | ||
| Показатели | ||||
| Артрит (-, +, ++, +++) | + | - | ||
| «бабочка» (-, +, ++, +++) | - | ++ | ||
| СОЭ мм/час | ||||
| ОАК: лейкоциты *109/л | 4,8 | 5,1 | ||
| ОАК: тромбоциты *109/л | ||||
| ОАМ: Эр. в поле зрения | ||||
| ОАМ: Лейк. в поле зрения | ||||
| ОАМ: Цилиндры в поле зрения | ||||
| ОАМ: белок г/л | 0,03 | 1,2 | ||
| Температура С0 | 36,8 | 36,8 | ||
| Метилпреднизолон, мг/сут. | ||||
| Гидроксихлорохин, мг/сут. | - | |||
| Препараты кальция (Са D3- Никомед) таб./сут. | ||||
| Пульс-терапия метипредом мг/сут. | 1000 №3 |
Памятка пациенту:
Вертикальная колонка заполняется не ежедневно, а при появлении каких-либо событий в течение заболевания:
1. Улучшение или ухудшение самочувствия.
1. Обследование (результаты анализов крови, мочи).
2. Изменение в лечении (следует отражать даже незначительные изменения доз препаратов, назначение новых препаратов).