Дифференциальная диагностика. - напряженный пневмоторакс – Re

- напряженный пневмоторакс – Re

- воздушные кисты – Re овально-округлая форма, смещение средостения и образование медиастенальной грыжи меньше, чем при ЛЭ, бронхофония.

- вентильная эмфизема при ИТ в бронхах – анамнез, бронхография

- векарная эмфизема при пневмонии (эмфизема на неповрежденном уч. легкого) – Re усиление прикорневого легочного рисунка, а при ЛЭ он едва прослеживается

- ателектаз и гипоплазия легкого – компенсаторная эмфизема др. легкого, на стороне эмфиземы хорошо прослушивается дыхание, на противоположной дыхание отсутствует или ослаблено, при ЛЭ наоборот

- диафрагмальные грыжи.

Лечение.При остром течении предоперационная подготовка 2-3 часа: ребенок должен быть помещен в кювез, оксигенотерапия, инфузионная терапия, сердечные средства.Доступ – боковая или заднебоковая торакотомия, лобэктомия.Осложнения: ателектаз, пневмоторакс, пневмонии, остаточная полость.

Диафрагмальные грыжи. Под диафрагмальными грыжами понимают перемещение органов брюшной полости в грудную клетку через отверстие в грудо-брюшной преграде (отличие от других грыж они не всегда имеют грыжевой мешок).

ЭтиопатогенезПорок начинает формироваться у эмбриона на 4-й неделе беременности, когда образуется закладка перегородки между перикардиальной полостью и туловищем зародыша. Недоразвитие мышц в отдельных участках грудобрюшной преграды приводит к возникно­вению грыж с мешком, стенки которого состоят из серозных покровов — брюшинного и плевральных листков. Такие грыжи являются истинными. При ложных грыжах имеется сквозное отверстие в диафрагме, которое образуется или в результате недо­развития плевроперитонеальной перепонки, или из-за разрыва ее вследствие перерастяжения.

Классификация:I. Врожденные диафрагмальные грыжи1. Диафрагмально-плевральные (ложные и истинные).2. Парастернальные (истинные)– загрудинные-загрудинно – реберные3. Френоперикардиальные (ложные)4. Грыжи пищеводного отверстия (истинные)– эзофагиальные– параэзофагеальные– правосторонние- левосторонние - дву­сторонние-центральные II. Приобретенные грыжипосттравматические (ложные)разрывы диафрагмы (ложные)

Диафрагмально-плевральные грыжи. Релаксация- высокое стояние всего купола диафрагмы с отсутствием мышечного слоя. Грыжа Богдалека -лож­ная грыжа дефект в диафрагме щелевидный и рас­полагается в реберно-позвоночном отделе. В результате отсутствия грыжевого мешка при этих видах диафрагмальных грыж идет перемещение органов брюшной полости в грудную без ограничения, что чаще приводит к синдрому грудного напряжения. Подобная ситуация, естественно, наблюдается и при истинных грыжах, когда имеется полное выпячивание диафрагмы.Парастернальные грыжи. Эти грыжи про­никают в грудную полость через истонченный в переднем отделе участок диафрагмы (щель Ларрея). Грыжу, которая больше рас­полагается справа от грудины, некоторые авторы называют грыжей Морганьи.Френоперикардиальная грыжа – дефект в сухожильной части диафрагмы, и прилегаю­щим к нему перикардом, петли кишок могут перемещаться в полость перикарда или вывихивание сердца в брюшную полость.Грыжи пищеводного отверстия Для параэзофагеальных характерно смещение же­лудка вверх рядом с пищеводом. При эзофагеальных пищеводно-желудочный переход располагается выше уровня диафрагмы.

Клиника. Ведущие симптомокомплексы: сердечно-легочные нарушения, отмечаемые при диафрагмально-плевральных грыжах, сопровож­дающихся внутригрудным напряжением, и желудочно-пищеводный рефлюкс — при грыжах пищеводного отверстия. При ложных диафрагмально-плевральных грыжах или истин­ных со значительным выбуханием мешка в плевральную полость. Сразу после рождения или через несколько часов развиваются одышка, цианоз. Кожные покровы и слизистая оболочка темно-синего и даже чугунного цвета. Острая дыхательная недостаточность про­грессирует очень быстро. При осмотре, помимо цианоза, обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки с выбуханием на стороне поражения и с отсутствием экскур­сии этой половины грудной клетки. Очень характерным симпто­мом является запавший, ладьевидный живот. Перкуторно над соответствующей грудной клеткой определяется тимпанит, при аускультации — резкое ослабление дыхания. Сердечные тоны (при левосторонней грыже) слева почти не определяются, справа гром­кие, что указывает на смещение сердца в здоровую сторону. Иногда через грудную стенку удается выслушать перистальтику перемещенных петель кишок и шум плеска. При истинных малых диафрагмальных грыжах справа клинические симп­томы отсутствуют. При подоб­ных грыжах, локализующихся слева, несмотря на отсутствие види­мых клинических проявлений, существует некоторое смещение сердца с его ротацией, что может вызвать скрытые сердечно­сосудистые нарушения. Для их выявления следует проводить функциональные нагрузки и дополнительные методы исследо­вания. При парастернальных грыжах симптомы не выражены и непо­стоянны, болезненные неприятные ощущения в эпигастрии. Иногда бывают тошнота и рвота. Методом перкуссии и аускультации удается опреде­лить в этой зоне тимпанит и ослабление сердечных тонов.

При френоперикардиальных грыжах симптомы заболевания проявляются на первых неделях жизни. Ведущие симпто­мы — беспокойство, временами наступающий цианоз, одышка; с возрастом может появиться деформация грудной стенки. При перкуссии и аускультации обнаруживают исчезновение сердечной тупости и ослабление сердечных тонов. При грыжах пищеводного отверстия, особенно при эдофагеальной форме - клинические проявления связаны с наличием желудочно-пищеводного рефлюкса, возникающего в результате нару­шения функции кардиального отдела пищевода. При параэзофагеальной форме симптомы заболевания часто не связаны с нали­чием желудочно-пищеводного рефлюкса, а зависят от нарушения эвакуации пищи из желудка, его перегиба, заворота, травмы; воз­можны сердечно-сосудистые нарушения из-за смещения и сдавления сердца. Иногда параэзофагеальные грыжи выявляются слу­чайно при рентгенологическом исследовании

Диагностика Для диафрагмально-плевральных грыж характерны кольцевидные просветления над всей левой половиной грудной клетки, которые обычно имеют пятнистый рисунок; прозрачность этих полостей более выражена к периферии. Харак­терна изменчивость положения и форм участков просветления и затемнения, что можно видеть при сравнении двух рентгенограмм, сделанных в разное время. Смещение органов средостения и сердца зависит от количества кишечных петель, пролабировавших в грудную полость. Отличия ложной диафрагмальной грыжы от истинной. Обычно при истинных грыжах удается рентгенологически проследить верхний контур грыжевого мешка, ограничивающий пролабированные петли кишечника в грудной по­лости. При парастернальной грыже диафрагмы выявляется тень полу­овальной или грушевидной формы с крупноячеистыми кольцевид­ными просветлениями, проецирующимися на тень сердца в прямой проекции. В боковой проекции тень грыжи как бы вклинивается между тенью сердца и передней грудной стенкой. Рентгенографическая картина грыж пищеводного отверстия зависит от их формы. При параэзофагеальных грыжах в грудной полости справа или слева от срединной линии выявляется по­лость с уровнем жидкости, при этом газовый пузырь желудка, находящийся в брюшной полости, уменьшен или отсутствует. Контрастное исследование с бариевой взвесью выяв­ляет желудок типа «песочных часов», верхний отдел которого рас­полагается в грудной полости, а нижний — в брюшной, причем бариевая взвесь может переливаться из одного отдела желудка в другой. Эзофагеальную грыжу, как правило, удается обнаружить лишь при контрастировании желудочно-кишечного тракта

Для дифференциальной диагностики могут быть использованы компьютерная томография и диагностический пневмоперитонеум, при котором воздух, скапливаясь в грыжевом мешке, позволяет отличить грыжу от других образований.

Лечение врожденных диафрагмальных грыж оперативное. Принцип оперативного вмешательства заключается в низведе­нии органов в брюшную полость, ушивании дефекта в диафрагме при ложных диафрагмальных грыжах или иссечении грыжевого мешка и пластики диафрагмы при истинных грыжах. Иногда при аплазии диафрагмальных мышц и наличии только плеврально-брюшного листка используют пластический материал. Операция может быть выполнена как через живот, так и через грудную полость, но чрезвычайно важным обстоятельством является то, чтобы в послеоперационном периоде не было значительного интраабдоминального давления, поэтому во время операции проводят декомпрессию желудочно-кишечного тракта с перерастягиванием ануса. Кроме того, в послеоперационном периоде осуществляют довольно длительную назофарингеальную интубацию с искусст­венной вентиляцией до улучшения показателей гемодинамики и гомеостаза.

7. Врожденная кишечная непроходимость.

Кишечная непроходимость – заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по ЖКТ.

Этиология: 1) пороки развития кишечной трубки (атрезии, стенозы); 2) пороки развития, вызывающие сдавление кишечной трубки извне (кольцевидная поджелудочная железа, аберрантный сосуд, энтерокистомы); 3) пороки развития кишечной стенки (аганглиоз, гипоганглиоз — болезнь Гиршпрунга); 4) пороки, приводящие к обтурации просвета кишки вязким меконием (мекониевый илеус — муковисцидоз); 5) пороки поворота и фиксации брыжейки (синдром Ледда - cочетание сдавления двенадцатиперстной кишки с заворотом «средней кишки», изолированный заворот средней кишки, заворот изолированной кишечной петли).

Классификация.1. Острая:а) высокая:- атрезия 12 п.к. и начального отдела тощей - внутренний стеноз 12 п.к. (перепончатый, ирисовидный, клапанный) - наружный стеноз 12 п.к. (аномалии кишечного вращения – с/д Ледда, изолированный заворот «средней кишки», сдавление 12 п.к. тяжами брюшины) - кольцевидная ПЖЖ - абберантный сосуд

б) низкая: - атрезия тощей или подвздошной кишки - внутренний (перепончатый) стеноз тощей или подвздошной - наружный стеноз - дупликатура кишечника

- ущемление во врожд. дефекте брыжейки - внутр.грыжи - заворот слепой или сигмовидной - мекониевый илеус - абберантный сосуд

2. Хроническая: - внутр. стеноз кишки - наружный стеноз кишки (сдавление кишки спайками, опухолями, кистами),

3. Рецидивирующая: - рецидивир. заворот «средней» кишки- ущемление внутр. грыжи

Клиника. ВКН - Рвота с первых часов жизни с примесью желчи или без нее (в зависимости от уровня непроходимости относительно Фатерова соска). Рвота усиливается после кормления, приобретая темно-зеленый цвет. Меконий отходит в течение 1-3 суток. Газы не отходят. Мочеиспускание редкое. Живот не вздут. Изредка - вздутие в эпигастральной области. К концу первых суток появляются признаки эксикоза. НКН - Отсутствие отхождения мекония, задержка газов. На 2-3 сутки появление рвоты: вначале с примесью желчи, а затем — мекония. Живот вздут, видны контурируемые через переднюю брюшную стенку расширенные петли кишечника, видимая на глаз перистальтика. Позднее развивается парез кишечника. Пальпаторно возможно обнаружение патологических образований в брюшной полости. Перкуторно - тимпанит во всех отделах. Аускультативно - глухие перистальтические шумы. Быстрое ухудшение общего состояния, нарастание явлений интоксикации.

Диагностика. ВКН - Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении в 2 проекциях выявляет наличие разнокалиберных уровней жидкости (один в желудке — препятствие в пилорическом отделе, 2 уровня — в двенадцатиперстной кишке) и симптом «немой» брюшной полости - отсутствие газа в дистальньгх отделах кишечника. НКН - Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенограмма органов брюшной полости в вертикальном положении выявляет множество разнокалиберных уровней жидкости (чаши Клойбера).

Контрастное рентгенологическое исследование ЖКТ.

Показано только в неясных случаях с целью дифференциальной диагностики. Методика. зонд в желудок, освободите его от содержимого. При большом кол-ве застойного содержимого промойте желудок (кипяченой водой, физ. р-ром или 4% р-ром соды). Введите шприцом через зонд контр. в-во (йодолипол или барий с грудным молоком 2 мл) в количестве 8-15 мл. Удалите зонд. Выполните рентгенограммы органов БП в прямой проекции в вертикальном положении ребенка через 3, 6, 9 часов после дачи контраста. Диагноз кишечной непроходимости абсолютен, если на двух рентгенограммах, выполненных в разные временные промежутки, определяется идентичная по смыслу рентгенологическая картина. Внимание: для контрастного исследования ЖКТ нельзя использовать водорастворимые контрастные вещества. Необходимо выполнить не менее 2-х рентгенограмм. Необходимость выполнения третьей (через 9 часов), а иногда и четвертой (через 12 часов) решается индивидуально, исходя из результатов анализа полученных рентгенограмм

Дифференциальная диагностика.

ВКН пилоростеноз – начинается в поздние сроки и сопровождается рвотой створоженным молоком, без желчи и зелени псевдокклюзионный с/д недоношенных – рвота с 1-х дней жизни с примесью зелени и желчи, эвакуация контраста из желудка начинается сразу, но замедленно. родовая травма – анамнез, с 1-х дней рвота с желчью и задержка стула, неврологические с/м (тремор конечностей, судороги, парез личевого нерва и др.) НКН динамическая непроходимость (пневмонии, кишечные инфекции, диспепсия, сепсис) – парез развивается постепенно, у детей старше 1 мес. и более, на Re – повышенно газонаполнение, но газы распределены равномерно. ХКН – гастрит, холецистит, ацетонемическая рвота. РКН – Re – затемнение в БП, нарушение эвакуации контраста из верхних отделов ЖКТ.

Лечение. Оперативное. Предоперационная подготовка направлена на лечение развившихся и проф. послеоперацион. ослож., нормализацию обмен. процессов. Доступ – срединная или трансректальная лапаротомия. Операция Ледда – расправление заворота и разделение тяжей брыжейки, слепую кишку перемещают в левую половину БП (ч\з 1 год она занимает нормальное положение). При атрезии и внутр. стенозе тощей и подвздошной – резекция атрезированной кишки и 1,5-3 см дистальнее атрезии (является неполноченным в функциональном отношении). При высокой атрезии 12 п.к. – дуоденодуоденоанастомоз При кольцевидной ПЖЖ и абберантном сосуде – обходной анастомоз Мекониевый илеус – операция Микулича – внебрюшинная резекция измененного участка кишечника с образованием двойной илеостомы (или резекция тонкой кишки).