Локтевой сустав. Одетые общей синовиальной оболочкойпо­лости плече-лучевого, плече-локтевого и проксимального локте- лучевого суставов составляют вместе полость локтевогосустава

При препаровке этого сустава нужно иметь в виду, что су­ставная сумка тонка и в нее вплетаются сухожильные волокна мышц.

Составляя план препаровки, намечают заранее четыре сторо­ны сустава: переднюю (кпереди от боковых связок), латераль­ную (область латеральной боковой связки), медиальную(об­

ласть медиальной боковой связки), заднюю (кзади от боковых связок).

На передней стороне (рис. 22) осторожной препаровкой про­слеживают высокое захождение линии прикрепления суставной сумки. Эта линия окаймляет верхний край венечной ямки. Чтобы

осуществить это прослежива­ние, нужно откидывать книзу свободный (отрезанный) ниж­ний конец плечевой мышцы, все время отпрепаровывая зад­нюю поверхность этой мышцы и удаляя встречающуюся здесь жировую клетчатку. Доводя препаровку до бугристости лок­тевой кости, обращают внима­ние на то, что сюда, к месту прикрепления плечевой мыш­цы, подходит, также сверху, нижнее прикрепление медиаль­ной боковой связки, сбоку — переднее ответвление латераль­ной боковой связки, снизу — отхождение косой струны (рис. 22). Отвернув сухожилие двуглавой мышцы вбок, как показано на рис. 22, препари­руют переднюю часть кольце­образной связки между отвер­нутым сухожилием двуглавой мышцы и передним ответвлени­ем латеральной боковой связ­ки. Тут же обращают внима­ние на более или менее выра­женное мешковидное круговое выпячивание синовиальной обо­лочки из-под нижнего края кольцеобразной связки, вдоль по нижнему краю этой связки.

Обходя затем с латеральной стороны область локтевого су­става на заднюю ее сторону, заканчивают препаровку латераль­ной боковой связки (обоих ее ответвлений) и кольцеобразной связки. При этом приходится учесть, что супинирующая мышца берет начало частично от латеральной боковой связки.

Чтобы полностью обнаружить заднюю сторону суставной сумки, нужно довести препаровку нижнего конца трехглавой мышцы до локтевого отростка (processus olecranon). При этом необходимо учесть, что в области ямки локтевого от­ростка (fossa olecrani) прикрепление сумки сустава к плечевой

кости восходит очень высоко — до верхнего края означенной

ЯМКИ.

На медиальной стороне области локтевого сустава заканчи­вают препаровку медиальной боковой связки. При этом остав­шиеся на месте верхние участки мышц, начинающихся от меди­ального надмыщелка, отсепаровывают и отстраняют. Обращают внимание на поперечно натянутые волокна, соединяющие перед­ние и задние пучки медиальной боковой связки; волокна эти направляются от основания локтевого огростка ^к основанию венечного отростка.

Чтобы представить на препарате общность плече-локтевого и плече-лучевого суставов и проксимального локте-лучевого сустава, нужно рассечь спереди, сбоку и сзади волокна, охваты­вающие шейку лучевой кости (волокна, относящиеся и к кольце­образной связке, и к обоим ответвлениям латеральной вспомога­тельной связки). После этого вывихивают головку лучевой кости в латеральном направлении; становятся видны покрытые хрящом и верхняя поверхность головки, сочленяющаяся с головчатым возвышением плечевой кости, и край головки, сочленяющийся с лучевой вырезкой локтевой кости.

Лучезапястный сустав и дистальный сустав костей предплечья.Подойти к сумкам этих суставов легче, чем в предыдущих слу­чаях, так как мышц как таковых вокруг суставов нет; тянутся лишь их сухожилия. После рассечения ладонной поперечной связки запястья отстраняют сухожилия. Затем препарируют боковые связки — латеральную, или лучевую, и медиальную, или локтевую.

Чтобы ознакомиться с внутренним строением лучезапястного сустава и дисталыгого сустава костей предплечья, можно посту­пить следующим образом. Распилить обе кости предплечья на се­редине их протяжения и полностью разделить предплечье на верхнюю и нижнюю половину. В пределах нижней половины рас­сечь вдоль межкостную связку, а затем по тому же направле­нию рассечь спереди и сзади сумку сустава во вею ее толщу. После этого, отгибая в медиальном направлении нижнюю поло­вину локтевой кости, осматривают суставы с внутренней сто­роны.

Межзапястный сустав и пястно-запястные суставы. Можно не задерживаться на изучении многочисленных (и вариирующих) связок данной области. Важно изучить кривизны отдельных су­ставных щелей в данной совокупности суставов. Такое изучение удобнее всего произвести на общем распиле всей этой совокуп­ности суставов во фронтальной плоскости. Лишь первый запяст- ео-пястный сустав (сочленение многоугольной и первой пястной костей) должен быть подвергнут еще особому, дополнительному распилу в сагиттальной плоскости.

Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы. О боковых укрепляющих связках легко составить себе представление, рас-препарировав один какой-либо межфаланговый сустав. О вну­треннем строении дает представление опять-таки распил во фрон­тальной плоскости.

Суставы нижней конечности

Тазобедренный сустав. Обнажение сумки тазобедренногосу­става затруднительно вследствие многочисленности мышц, охва­тывающих сустав со всех сторон, и вследствие массивности неко­торых из них.

Препаровку лучше начинать с обнажения суставной сумки спереди. Перерезанную прямую мышцу бедра обособляют и отво­дят в сторону. Сделать это бывает нелегко вследствие тесной связи и срастания верхнего, сухожилия прямой мышцы с глуб- жележащей подвздошно-бедренной связкой тазобедренного сустава. Затем перерезают паховую связку. Тотчас поверх се уровня перерезают пояснично-подвздошную мышцу и приступа­ют к очень осторожной отсепаровке этой мышцы с глубокой (внутренней) ее стороны. Осторожность требуется потому, что тотчас под прикрытием мышцы залегает синовиальная сумка, имеющая в большинстве случаев сообщение с полостью тазо­бедренного сустава. Осторожность требуется также при отделе­нии, перерезке и отстранении других прилежащих к суставной сумке мышц: гребешковой, обеих запирательных, малой ягодич­ной и грушевидной.

Освободив таким образом суставную сумку со всех сторон, отмечают границы, в которых она простирается,—спереди до межвертельной линии, а сзади лишь до половины протяжения шейки бедренной кости. Затем, поскабливая скальпелем по пе­редней поверхности сумки, выявляют веерообразно расходящиеся сверху вниз волокна подвздошно-бедренной связки (lig. ilio- femorale). Стремятся выявить также волокна лонно-сумочной связки (lig. pubo-capsulare) спереди, оедалищно-сумочной связки (lig. ischio-capsulare) сзади, наконец, и круговые волокна так называемого кругового пояса (zona orbicularis), более или менее выраженные в толще сумочной связки.

Остается теперь вскрыть сустав по краю прикрепления су­ставной сумки с тем, чтобы, выведя наружу головку бедренной кости, подробнее изучить расположение и прикрепления круглой связки (lig. teres), а также оба отдела вертлужной впадины (покрытый и не покрытый хрящом). В заключение полезно пере­пилить шейку бедренной кости и тем самым открыть себе широ­кий доступ внутрь сустава. При этом удается проследить на всем протяжении волокнисто-хрящевой ободок — суставную губу (labrum glenoidale) вертлужной впадины, проследить поперечную связку впадины (lig. transversum acetabuli).

Коленный сустав. Коленный сустав отличается сложностью строения. При препаровке сустава обращают особое вниманиена внутрисуставные хрящи полулунной формы (мениски),вну­трисуставные связки, складки и вывороты синовиальной оболоч­ки. Нужно также иметь в виду, что полость коленного сустава иногда сообщается с небольшой полостью сустава между про­ксимальными концами большеберцовой и малоберцовой костей.

Приступая к препаровке коленного сустава с передней его стороны, учитывают высокое восхождение синовиального выво­рота по передней поверхности бедренной кости (bursa subcrura- lis). Поэтому очень осторожно обособляют и отстраняют свер­ху и сбо'ков нижнюю половину четырехглавого разгибателя го­лени. Когда, таким образом, подходят к глубокой (задней) поверхности промежуточной широкой мышцы (m. vastus interme­dins), тщательно, небольшими порциями, удаляют встречающее­ся тут скопление жировой клетчатки. В глубине удается обна­ружить то более, то мзнее выраженную суставную мышцу (m. articulationis genus), прикрепляющуюся к упомянутому верхнему вывороту синовиальной оболочки.

Продолжая препаровку сустава с латеральной его стороны, выделяют нижнее прикрепление двуглавой мышцы бедра. Под прикрытием его залегает синовиальная сумка и тотчас глубже обнаруживаются нисходящие волокна латеральной боковой связки.

Подобным же образом подходят к медиальной стороне су­става по ходу полусухожильной мышцы. Под прикрытием ее имеется синовиальная сумка, а тотчас глубже —медиальная бо­ковая связка.

По ходу полуперепончатой и подколенной мышц продолжа­ют препаровку задней стороны суставной сумки. Обнаруживают отношения глубокой гусиной лапки к косой и дугообразной связ­кам, укрепляющим заднюю сторону суставной сумки (рис. 23).

Вскрытие сустава всего удобнее производить путем распила наколенника в сагиттальной плоскости. Конечность следует удер­живать в полусогнутом положении; этим фиксируется неподвиж­но наколенник. Рассекают в сагиттальной плоскости мягкие тка­ни выше и ниже наколенника. Выше наколенника разрез прой­дет через сухожилие четырехглавого разгибателя и дальше вглубь через переднюю стенку верхнего синовиального выворота. Часть разреза, которая пройдет по длиннику наколенника, рас­сечет преднаколенниковые сумки (подкожную, подфасциальную, подсухожильную); впрочем, в большинстве случаев эти сумки без применения особого метода наливок бывают очень плохо раз­личимы. Ниже наколенника разрез разделит вдоль на две поло­вины собственную связку наколенника.

После того как мягкие ткани рассечены, перепиливают вдоль по длиннику наколенник, выпрямляют конечность и, разводя в стороны края распила и разреза (мягких тканей, обследуют внутреннюю сторону синовиального покрова (крыловидные склад­ки, слизистую складку), а затем и мениски с соединяющейих

поперечной связкой. Становятся видны и крестообразные связки Для лучшего обозрения менисков и крестообразных связок сле­дует произвести затем два распила бедренной кости: поперечный распил, тотчас выше уровня обоих надмыщелков, и продольный сагиттальный распил конца бедренной кости, обособленного пер­вым распилом. Разво­дя края продольного распила, заканчивают изучение внутреннего строения сустава.

При наличии до­статочного количества трупного материала следует вскрыть второй сустав, проводя полу­овальный разрез свер­ху и по сторонам нако­ленника.

Голеностопный су­став. Суставная сумка голеностопного сустава имеет спереди лишь тонкий покров мягких тканей; по бокам по­верх сумки расположе­ны мощные связочные аппараты, сзади — рез­ко выступающее под кожей пяточное, так называемое ахиллово, сухожилие.

Спереди предстоит удалить крестообраз­ную связку, перерезать и отстранить проходя­щие под этой связкой следующие сухожилия: передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя боль­шого пальца и общего длинного разгибателя пальцев. Далее на подступе к суставной сумке может встретиться скопление жировой клетчатки.

Под медиальной лодыжкой предстоит перерезать и отстра­нить сухожилия сгибателей — задней большеберцовой мышцы, общего длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя боль­шого пальца — вместе с их синовиальными влагалищами. Затем предстоит отпрепарировать с медиальной стороны вспомогатель­ную связочную систему — дельтовидную связку.

С латеральной стороны подобным же образом сначала пере­

резают сухожилия малобердовых мышц с их влагалищем, а за­тем отпрепаровывают вспомогательные связки, направляющиеся от латеральной лодыжки к пяточной и надпяточной костям.

Что же касается задней стороны суставной сумки, то для доступа к ней нужно рассечь пяточное (ахиллово) сухожилие и подойти сзади к связочному аппарату, соединяющему между собой большеберцовую и малоберцовую кости. Продолжая пре­паровку вниз, в сторону надпяточной кости, руководствуются задними ответвлениями распрепарированных уже связочных си­стем той и другой лодыжки.

Система суставов стопы. Можно обойтись без весьма кропот­ливой препаровки многочисленных связок, соединяющих между собой кости предплюсны и плюсны. Чтобы получить в порядке практических занятий основное представление о распределении наиболее мощных связок, нужно отпрепарировать на тыльной стороне стопы крепкие волокна, перекидывающиеся с пяточной кости на кубовидную и с надпяточной кости на ладьевидную. Затем, проходя между ладьевидной и кубовидной костью, нужно представить на препарате заложенную в глубине раздваиваю­щуюся связку (lig. bifurcatum) — обе ножки ее: пяточно-кубо- видную и пяточно-ладьевидную. На подошвенной стороне стопы надлежит выявить длинную подошвенную связку (lig. plantare Ion gum). Она становится видна после удаления всех мышц и су­хожилий на подошвенной стороне стопы.

Наконец, для выявления связочного аппарата предплюсневой пазухи (apparatus lig. sinus tarsi) придется прибегнуть к распи­лу области предплюсны. Сначала нужно расчленить голеностоп­ный сустав, а затем, поставив стопу подошвой на стол, вести распил поперек области предплюсны, направляя пилу тотчас впереди блока надпяточной кости.

IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ПО СПЛАНХНОЛОГИИ, АНГИОЛОГИИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ