Академическая история болезни
1. Паспортная часть:
ФИО____________________________
Возраст_________________________
Профессия_______________________
Место жительства_________________
Дата и час поступления ____________
Кем направлен больной____________
Диагноз направившего учреждения__________________________________________________________________
2. Жалобы:
_______________________________________
Опрос по системам и органам
Сердечно-сосудистая система (одышка, сердцебиение, отеки, боли в левой вине грудной клетки, иррадиация и проч.)
__________________________________________
Дыхательная система(одышка, кашель, боли в грудной клетке и с чем они связаны, мокрота, её характер и количество):
__________________________
Пищеварительная система (нарушение аппетита, диспепсические явления, характер стула, боли в животе, их локализация и иррадиация, длительность болей):
__________________________
Мочевыделительная система (дизурические явления, боли в поясничной области, изменение характера мочи, гипертензия, отёки):
__________________________
Опорно-двигательная система (боли в суставах и периартикулярных тканях, скованность и ограничение объёма движений):
__________________________
Нервная система (работоспособность, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает и просыпается, глубина сна, сколько часов спит подряд, пользуется ли снотворными или наркотиками):
_______________________________________
3. История заболевания:
В этом разделе описываются все детали течения основного
заболевания, то есть того заболевания, которое обуславливает
тяжесть состояния больного, жалобы, по поводу которых он
поступил в стационар. При наличии у больного фоновых или
конкурирующих заболеваний пишется два анамнеза заболевания.
При описании анамнеза заболевания необходимо последовательно
изложить представленные ниже положения. Начало заболевания:
когда и как началось (постепенно, внезапно), первые его проявления
предполагаемые причины (переутомление больного, погрешность в
диете, психические травмы, возможность заражения, влияние
профессиональных, бытовых, климатических факторов).
течение заболевания: последовательность развития отдельных
симптомов. Периоды обострения и ремиссии, результаты
проведённых ранее исследований: лабораторная и инструменталь
ная диагностика. Способы лечения применявшиеся ранее:
медикаментозные, хирургические и др., оценка их эффективности.
Непосредственная причина данной госпитализации (ухудшение
состояния, экстренная госпитализация и т.д.). Изменение
состояния больного за время пребывания в стационаре.
4. История жизни:
Краткие биографические сведения (Место рождения с описанием изменений климатических условий в течение жизни, особенности физического и умственного развития, образование. Семейный анамнез: состав семьи, состояния здоровья членов семьи):
__________________________________________________________________________________
Профессиональный анамнез(с какого возраста работает, основная профессия и её изменения, условия работы, характеристика рабочего помещения (освещение, особенности воздуха), продолжительность рабочего дня, наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физических, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного и физического напряжения):
_______________________________________________
Бытовой анамнез (жилищные условия (метраж, наличие коммунальных удобств), режим и характер питания, личный гигиенический режим, особенности отдыха):
_________________________________________
Перенесённые заболевания и травмы (перенесенные хирургические вмешательства с указанием даты (года) их выполнения и особенностей течения послеоперационного периода травмы, в том числе и нервно-психические, перенесённые острые заболевания, сопутствующие хронические заболевания (не связанные патогенетически с основным заболеванием и хронические заболевания в период длительной ремиссии):
_________________________________________
Эпиданамнез (четкое указание наличия или отсутствия в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулез, тифы, малярия, кишечные инфекции, венерические болезни и ВИЧ-инфекции, контакт с инфекционными больными, гемотрансфузии и донорство в течении жизни, инъекции, инвазивные методы лечения за последние 6 месяцев, выезды за пределы постоянного места жительства в последние 6 месяцев):
____________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез(начало менструации, регулярность, обильность, продолжительность, число беременностей, родов, абортов, при наличии климакса- его проявления, дата и результат последнего осмотра гинеколога):
__________________________
привычные интоксикации( характер злоупотребления- табак, алкоголь, наркотики, с какого возраста и как часто):
______________________________________________________________________
Аллергологический анамнез(непереносимость лекарственных препаратов, пищевая и бытовая аллергия, формы аллергических реакций(вазомоторный ринит, отек Квинке, крапивница, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок ):
______________________________________________________________________
Наследственность(здоровье родителей и ближайших кровных родственников(с указанием патологии имеющей значение для возникновения заболевания больного) причина смерти прямых родственников):
______________________________________________________________________
Страховой анамнез(длительность последнего листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за текущий год, наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования, наличие страхового полиса и его данные):
5. объективное исследование больного: