Хирургические заболевания дыхательных путей

К хирургическим заболеваниям дыхательных путей относятся: инородные тела, стеноз гортани, рак гортани.

Инородные тела дыхательных путей.Инородные тела чаще попадают в дыхательные пути через рот, реже при ранениях шеи. Обычно к этому приводит собственная неосторожность: разговор, кашель, смех при нахождении во рту инородного предмета или во время еды. Возможно попадание инородных тел у людей с заболеванием нервной системы, с расстройством мозгового кровообращения и глотания, у людей с нарушением голосовых связок. Чаще это случается с детьми, но может быть в любом возрасте.

Обычно инородное тело большого размера или с острыми краями задерживается в области голосовой щели, а гладкое и небольшое попадает в трахею и в правое легкое, что объясняется его анатомическим строением. Откашливаются инородные тела редко, так как этому препятствует сужение дыхательных путей во время выдоха.

Клиническая картина зависит от характера инородного тела, его размера и локализации. Если оно крупное, то задерживается в гортани или трахее и вызывает острую асфиксию, что требует самых неотложных мер.

Если же оно попадает в главный бронх и закрывает его просвет, то наступает ателектаз и соответствующее легкое спадается. У больного, который дышит одним легким, раз-

вивается ОДН (острая дыхательная недостаточность). При этом раздуваются крылья носа, появляется цианоз, при дыхании втягиваются межреберные промежутки.

Когда инородное тело закрывает просвет среднего бронха, то происходит ателектаз доли легкого с признаками дыхательной недостаточности. При нахождении инородного тела в мелком и среднем бронхе там образуется пролежень и нарушается целостность слизистой оболочки. Тем самым открываются входные ворота для инфекции, и развивается пневмония.

Острые инородные тела прочно внедряются в стенку дыхательных путей и могут ее перфорировать, вызывая образование язв, свищей, которые сообщаются с пищеводом или средостением. Тела органического происхождения (семечки, горох и др.) набухают и вызывают полную обтурацию (закупорку просвета) бронха.

Диагноз ставится на основании проблем больного с дыханием (одышка, кашель), с голосом (афония или осиплость), болезненной пальпации области гортани.

Из методов исследования для обнаружения инородных тел применяются ларингоскопия, рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки в двух проекциях, которые обнаруживают либо само тело, если оно контрастное, либо его рентгенологические признаки, если оно неконтрастное. При необходимости применяют томографию, бронхоскопию и бронхографию.

Лечение. Инородное тело из дыхательных путей нужно удалить как можно скорее и обеспечить доступ воздуха в легкие.

Если это маленький ребенок, то его можно повернуть вниз головой (рис. 2.1) или нанести толчок в эпигастральную область.

Рис. 2.1. Удаление инородного тела из верхних дыхательных путей маленького ребенка

Рис. 2.2. Приемы самопомощи для удаления инородных тел из

верхних дыхательных путей:

а — толчкообразное надавливание в эпигастральной области; б — резкий наклон туловища вперед с упором эпигастральной области о спинку стула

Рис. 2. 3. Приемы удаления инородных тел из верхних дыхательных путей пострадавшего в сознании:

а — резкие надавливания в эпигастральной области; б — толчкообразные отрывистые надавливания обеими руками в эпигастральной области спереди назад и снизу вверх (прием Хеймлиха)

Взрослый человек в сознании может оказать себе самопомощь (рис. 2.2), или ему следует оказать помощь резкими толчкообразными надавливаниями (прием Хеймлиха) или толчкообразно надавливать на эпигастральную область

Рис 2.4. Приемы удаления инородных тел из верхних дыхательных путей пострадавшего без сознания:

а — толчкообразные отрывистые надавливания в эпигастральной

области спереди назад и снизу вверх (прием Хеймлиха); б — резкие

толчкообразные удары по межлопаточной области

пострадавшего, обхватив его сзади двумя руками в вертикальном положении (рис. 2.3).

Если пострадавший находится без сознания, то помощь оказывается в положении лежа (рис. 2.4).

Инородное тело из гортани можно удалить с помощью ларингоскопии, которая проводится взрослым под местным обозболиванием, а детям под общим (внутривенный наркоз). Возможно проведение трахеостомии и удаление инородного тела через трахеостомическое отверстие. Трахеостомия является самой неотложной операцией, показанной при острой асфиксии, когда верхние дыхательные пути непроходимы. Более доступен медицинской сестре метод пункционной трахеостомии, когда необходимо ввести между кольцами трахеи несколько игл с широким просветом.

Алгоритм проведения пункционной трахеостомии.

1. Уложить больного на твердую поверхность.

2. Положить валик под лопатки и запрокинуть голову.

3. Переднюю поверхность шеи обработать спиртом, а потом йодонатом.

Рис. 2.5. Пункционная трахеостомия

4. Большим и указательным пальцами фиксировать гортань чуть вверх.

5. Ниже гортани проколоть кожу, клетчатку, фасцию шеи и трахею.

6. Ввести 5-6 игл с широким просветом (рис. 2.5).

7. Проверить правильность проведенной манипуляции: наличие свистящего входа и выхода воздуха через иглы.

Из трахеи инородное тело удаляется при трахеобронхоскопии, которая требует общего обезболивания. Металлическое тело удаляется с помощью электромагнита. Если инородное тело прочно фиксировано в бронхе или вызвало осложнение в виде кровотечения или нагноения, его удаляют оперативным путем.

При своевременном удалении инородного тела прогноз благоприятен.

Стеноз гортани.Стеноз (сужение) гортани происходит в результате острого воспалительного процесса из-за отека мягких тканей или в результате образования рубца в более позднем периоде.

По скорости развития нарушения дыхания различают: молниеносную, острую, подострую и хроническую формы.

Развитие симптомов зависит от степени и скорости развития стеноза. Если непроходимость гортани наступает остро, то у больного развивается инспираторная одышка с шумным удлиненным вдохом. Больной испуган и беспокоен, его лицо покрыто холодным потом, наблюдается цианоз губ и ногтей, раздуваются крылья носа, и больной находится в вынужденном положении сидя и спустив ноги с кровати.

При 1-й стадии заболевания в спокойном состоянии больному достаточно воздуха, при 2-й начинают “дышать” вспомогательные мышцы (смотреть на крылья носа и межреберные промежутки), при 3-й наблюдаются все признаки инспираторной одышки, при 4-й наступает полная асфиксия.

Лечение. В начальной стадии заболевания необходимо обеспечить больному потребность в свободном дыхании, для чего ставят горчичники и делают горячие ножные ванны, вводят антигистаминные препараты и 40% глюкозу, дают ингаляции кислорода. В поздних стадиях проводится ИВЛ через трахеостому или интубационную трубку.

Рак гортани— это серьезное хирургическое заболевание, угрожающее жизни человека. При этом наблюдается изменение тембра голоса и нарушение дыхания, но симптомы появляются после того, как опухоль с голосовых связок распространяется на окружающие ткани.

Не все случаи рака гортани поддаются радиотерапии, чаще прибегают к оперативному лечению и полностью удаляют гортань. Это означает, что пациент больше не сможет нормально дышать и разговаривать. Этому его надо будет учить.

Во время операции удаляется гортань и накладывается трахеостома, через которую больному предстоит дышать. Трахеостомическая трубка будет находиться в трахеостомическом отверстии, пока рана не заживет.

Медицинская сестра должна осуществлять уход за трахеостомой, прочищать трубку от слизи. Она должна помочь пациенту привыкнуть к новым ощущениям как от наличия трубки, так и от того, что воздух теперь прямо поступает в его легкие, минуя полость носа, где он очищался, увлажнялся и обогревался. Теперь это надо обеспечить при уходе за больным.

Первые 10 дней пациент не сможет глотать, поэтому его необходимо кормить через назогастральный зонд. Ему трудно будет поворачивать голову. У него возникнут проблемы с общением, говорить он не сможет. Впоследствии он сможет пользоваться специальными голосообразующими приборами, которые при разговоре необходимо плотно прижимать к шее.