Тактика назначения препаратов при БРОНХООБСТРУКТИВНОМ СИНДРОМЕ
Вызванном различной патологией
В формулировке диагноза заболеваний, проявляющихся БОС должны найти отражение: форма, степень тяжести заболевания, фаза течения (обострение или ремиссия), осложнения (эмфизема, бронхоэктазы, легочное сердце), степень дыхательной недостаточности.
Задачи лечения:
1. Предупреждение прогрессирования болезни
2. Уменьшение симптомов
3. Повышение толерантности к физической нагрузке
4. Профилактика и лечение осложнений
5. Профилактика и лечение обострений
6. Улучшение состояния здоровья
7. Снижение смертности
8. Предупреждение или максимальное снижение побочных эффектов лечения
9. Отказ от курения
Острый бронхит
Цели лечения:
1. облегчение тяжести кашля;
2. снижение продолжительности кашля;
3. возвращение к трудовой деятельности.
Госпитализация при ОБ не показана.
Немедикаментозное лечение:
1. облегчение выделения мокроты;
2. инструктировать пациента о мерах поддержания адекватной гидратации (обильное питьё);
3. информировать пациента о пользе увлажнённого воздуха (особенно в засушливом климате и зимой в любом климате);
4. снижение гидратации ведёт к повышению вязкости бронхиальной слизи и нарушает её отхождение;
5. обратить внимание на необходимость устранения воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель: дыма, пыли.
Медикаментозное лечение
1. Средства, подавляющие кашель (декстрометорфан или кодеин), могут быть применены при изнуряющем кашле.
2. Бронходилататоры при изнуряющем кашле. Назначение сальбутамола в виде дозированного индивидуального ингалятора в случаях, когда классические методы (гидратация и средства, подавляющие кашель) не облегчают изнуряющий кашель, особенно при признаках бронхиальной гиперреактивности (дистанционные хрипы).
3. Антибиотикотерапия. Антибиотикотерапия не рекомендована при неосложнённом ОБ (большинство ОБ вирусной этиологии). Антибиотикотерапия показана при явных признаках инфекционного поражения бронхов: выделение гнойной мокроты и увеличение её количества, возникновение или нарастание одышки и нарастание признаков интоксикации. При гипертермии более 38°C без признаков бактериального поражения бронхов возможно кратковременное применение жаропонижающих ЛС.
Обучение пациента
1. Ежегодная противогриппозная профилактика снижает часто-ту возникновения ОБ
2. Курильщикам - прекратить курение.
3. Информировать пациентов, что антибиотикотерапия вирусной респираторной инфекции неэффективна. Разъяснить, что антибиотикотерапия при её сомнительном лечебном результате может способствовать формированию антибиотикорезистентных штаммов пневмококков и других микроорганизмов, представляющих серьёзную угрозу для окружающих.
Хронический обструктивный бронхит
Препараты выбора ингаляционные М-холинолитики и β2-агонисты. Особый эффект при их сочетании. На 3-м месте по эффективности и безопасности находятся пролонгированные метилксантины.
При обострении подключаются препараты, улучшающие отхождение бронхиального секрета. При сохраняющейся обструкции короткий не более 3-х недель пробный курс системных пероральных ГКС в средней дозе 30 мг/сут. При отсутствии эффекта препарат быстро полностью убирается. При положительном эффекте на гормоны возможен переход на длительную терапию ингаляционными ГКС. Антибактериальные лекарственные средства включаются в терапию только при наличии бронхиальной инфекции.
Хроническая обструктивная болезнь легких
ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ
в зависимости от стадии в соответствии с руководством GOLD
По мере увеличения степени тяжести ХОБЛ происходит ДОБАВЛЕНИЕ новой терапии к предшествующей.
I стадия (легкая ХОБЛ) – Бронходиляторы короткого действия – по потребности
II стадия (среднетяжелая ХОБЛ) - + Дополнительно регулярная терапия одним или несколькими бронходиляторами длительного действия, реабилитационные мероприятия
III стадия (тяжелая ХОБЛ) - + Дополнительно ИГКС 9в т.ч. в виде фиксированной комбинации с β2-агонистами длительного действия) у пациентов с повторнымиобострениями
IV стадия (крайне тяжелая ХОБЛ) - + Дополнительно длительная кислородотерапия при дыхательной недостаточности. Рассмотреть возможность хирургического лечения
Таблица 2. Ступенчатое лечение хронической обструктивной болезни легких
| стадия | характеристика | рекомендуемое лечение | |
| стадия 0: риск возникновения заболевания | Хронические симптомы: кашель, мокрота. Действие факторов риска. Нормальная спирометрия. | ||
| стадия 1: легкое течение | ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% ОФВ1 > 80% от должного | Бронходиляторы короткого действия по требованию. | |
| стадия 2: среднетяжелое течение | 2а: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% 50% < ОФВ1 < 80% от должного | Регулярный прием 1 или более бронходиляторов. Реабилитация. | ИГК при выраженных симптомах и улучшении функции легких. |
| 2б: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% 30% < ОФВ1 < 50% от должного | Регулярный прием 1 или более бронходиляторов. Реабилитация. | ИГК при выраженных симптомах и улучшении функции легких или при повторяющихся обострениях. | |
| стадия 3: тяжелое течениеХОБЛ | ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% ОФВ1 < 30% от должного или имеет место недостаточность правых отделов сердца | Регулярный прием 1 или более бронходиляторов. ИГК при выраженных симптомах и улучшении функции легких или при повторяющихся обострениях. Лечение осложнений. Реабилитация. Длительная оксигенотерапия. Определение показаний для хирургического лечения. | |
| все стадии | Избегать факторов риска, прививки от гриппа. |
Программа лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) содержит 4 компонента:
1. оценка и мониторирование заболевания;
2. снижение влияния факторов риска;
3. лечение стабильного ХОБЛ;
4. лечение обострений.
Фармакологическое лечение может улучшить и предупредить симптомы, снизить частоту и тяжесть обострений, улучшить общее состояние и улучшить переносимость физических нагрузок. Обучение пациента может улучшить образовательный уровень, возможность справляться с болезнью и улучшить общее состояние.
Компонент 1: Оценка и мониторирование заболевания.
Детальное медицинское обследование больного – длительность воздействия факторов риска, перенесенные заболевания, включая астму, аллергию, синусит или полипы носа, инфекции дыхательных путей и другие заболевания органов дыхания, семейный анамнез, порядок развития симптомов, наличие сопутствующих заболеваний, история обострений или предыдущих госпитализаций, адекватность текущего лечения, влияние болезни на жизнь пациента, возможность социальной и семейной поддержки для пациента, возможности по устранению факторов риска.
Для оценки состояния пациента и адекватности терапии должны быть проведены следующие исследования:
1. Проверка обратимости обструкции с использованием бронходилятора (исключение БА, план начального лечения).
2. Тест с ингаляционными ГКС (от 6 недель до 3 месяцев) для выявления пациентов с ограничением воздушного пото-ка,которые отвечают на лечение ИГК. Если объективного улучшения нет, то ИГК необходимо отменить.
3. Рентгенологичесое исследование легких – исключение других заболеваний легких (туберкулез, онкология).
4. Измерение газов артериальной крови.
5. Определение дефицита α1-антитирипсина.
Компонент 2: Снижение влияния факторов риска – отказ от курения, вакцины против гриппа (1 раз в год осенью или дважды – осенью и зимой)