ЛЕКЦИЯ № 6. Опухоли почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов
У взрослых составляют 2—3% всех новообразований, мужчины заболевают примерно в 2 раза чаще, чем женщины, преимущественно в возрасте 40—60 лет.
Этиология и патогенез.В возникновении и развитии опухолей почки имеют значение травмы, хронические воспалительные заболевания, влияние химических веществ на почечную ткань, лучевые воздействия, гормональные влияния.
Классификация.Опухоли почечной паренхимы делятся на следующие виды.
1. Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, лейомиома, гемангиома, дермоиды и пр.
2. Злокачественные опухоли: аденокарцинома, саркома, смешанная опухоль.
3. Вторичная (метастатическая) опухоль почки.
Доброкачественные новообразования встречаются редко, составляя лишь 6% опухолей почечной паренхимы, самостоятельного клинического значения не имеют.
Аденокарцинома почки
Аденокарцинома почки (гипернефрома) – самая распространенная опухоль почки у взрослых. Внешне состоит из нескольких узлов эластической консистенции, растет во все стороны (в направлении капсулы почки, чашечно-лоханочной системы), по почечным венам прорастает нижнюю полую вену и окружающие ткани. Аденокарцинома метастазирует в лимфатические узлы, легкие, печень, кости и головной мозг, симптомы метастатической опухоли иногда проявляются раньше основного новообразования.
По системе TNM опухоль подразделяется на следующие стадии:
1) Т1 – опухоль в пределах почечной капсулы;
2) Т2 – опухоль прорастает фиброзную капсулу почки;
3) Т3 – вовлечение сосудистой ножки почки или околопочечной жировой капсулы;
4) Т4 – прорастание опухоли в соседние органы;
5) Nx – оценить состояние регионарных лимфатических узлов до операции невозможно;
6) N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах определяются рентгенологическими или радиоизотопными методами;
7) M0 – отдаленные метастазы не определяются;
8) M1 – одиночный отдаленный метастаз;
9) М2 – множественные отдаленные метастазы.
Метастазы наблюдаются в среднем у 50%, а прорастание опухоли в почечную вену – у 15% больных раком почки. Метастазы почки наблюдаются в следующие органы: легкие – 54%, регионарные парааортальные и паракавальные лимфатические узлы – 46%, костный скелет – 32%, печень – 36%, контралатеральную почку – 20%, надпочечники – 16%. Метастаз рака почки может проявляться клиническими признаками до обнаружения первичного опухолевого очага, метастазы могут появляться и поздно – через несколько лет после удаления почки, пораженной раком. Метастазы в легкие могут регрессировать после удаления первичного очага. Главными источниками метастатической опухоли почки являются опухоли надпочечника, легких, щитовидной железы.
Клиника.В развитии аденокарциномы различают три периода:
1) латентный, скрытый;
2) период появления местных симптомов – гематурии, боли, увеличения размеров почки;
3) период быстрого роста опухоли, присоединение симптомов метастазов, нарастание анемии и кахексии.
Триада симптомов (гематурия, боль и увеличение почки) наблюдаются только у 15% больных.
Гематурия встречается в 70—80% наблюдений; кровь в моче появляется внезапно (выделение червеобразных сгустков крови длиной 6—7 см), наблюдается при одном-двух мочеиспусканиях и внезапно прекращается. Реже она длится несколько дней, повторная гематурия может появиться через несколько дней или недель. Интенсивное кровотечение из почки может вызвать тампонаду (блокаду) мочевого пузыря и острую задержку мочи.
Увеличенная почка определяется в 75% случаев.
Боль при опухолях почки тупая, ноющая, может усиливаться до колики в момент гематурии, отмечается у 60—70% больных.
Больные также жалуются на слабость, потерю веса, гипертензию. Важно стойкое, беспричинное повышение температуры тела (в 20—50% наблюдений), иногда этот признак является единственным проявлением опухоли почки. Симптомы опухоли дополняются местными проявлениями (варикозным расширением вен семенного канатика у мужчин и половых губ у женщин), отдаленными проявлениями метастазов.
Диагностика.Из диагностических мероприятий выполняют цистоскопию на высоте гематурии. Для определения, из какого мочеточника выделяется кровь, ведущими методами в диагностике опухоли почки являются компьютерная томография, экскреторная урография, на которой видны контуры почки, ампутация и деформация чашечек, отклонение мочеточников. В сложных случаях показана ретроградная пиелоуретерография, венокаваграфия.
Лечение– хирургическое, выполняется нефрэктомия с удалением околопочечной и забрюшинной тканей с регионарными лимфатическими узлами. Одиночные отдаленные метастазы и прорастание опухоли в нижнюю полую вену не являются противопоказанием к удалению почки. Комбинированное лечение (хирургическое и лучевое) увеличивает выживаемость больных. Больные с неоперабельной опухолью подлежат облучению и химиотерапии.
Аденосаркома почки
Аденосаркома почки (опухоль Вильмса) встречается в возрасте 2—5 лет, быстро растет, достигает больших размеров. Считается, что возникновение опухоли связано с нарушением развития первичной и вторичной почки. Гистологически опухоль Вильмса в 95% случаев является аденосаркомой, в которой определяются недифференцированные клетки эмбрионального характера.
Клиника.В ранней стадии опухоль Вильмса проявляется общими симптомами: слабостью, недомоганием, бледностью кожи, субфебрильной температурой, отсутствием аппетита, отставанием ребенка в росте, раздражительностью. В процессе роста опухоли и прорастания в окружающие ткани появляются боль, гематурия, гипертензия, асцит и метастазы в печень, кости, легкие и забрюшинные лимфатические узлы.
Диагностикав ранний период затруднена в связи с отсутствием характерных симптомов. Распознавание опухоли у детей основывается на ее прощупывании в подреберно-поясничной области. Основные методы исследования: компьютерная томография, экскреторная урография, ретроградная урография, ангиография. Определенную ценность имеют цитологические методы исследования мочи и пунктатов опухоли.
Лечениеопухоли Вильмса комплексное: облучение в пред-и послеоперационный периоды, нефрэктомия, химиотерапия.
Больные после удаления почки по поводу опухоли пожизненно находятся на диспансерном учете.
Прогнозблагоприятный при своевременном удалении опухоли. Снижение функции единственной почки, раковое истощение являются показанием для установления I или II группы инвалидности.
Опухоль почки
Опухоль лоханки – встречаются сравнительно редко, в возрасте 40—60 лет, чаще у мужчин. Выделяют доброкачественные (папиллому, ангиому) и злокачественные (папиллярный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркому) опухоли. Метастазы опухоли распространяются по лимфатическим сосудам подслизистого слоя в мочеточник и мочевой пузырь.
Клиника.Ведущим симптомом опухоли лоханки является рецидивирующая тотальная гематурия. Боль в поясничной области (тупая или острая) наблюдается на высоте гематурии, если кровь свернулась в мочеточнике и нарушила пассаж мочи. Почка не увеличивается в размерах и не прощупывается.
Диагностика.Диагноз основывается на данных цитологического исследования мочи, цистоскопии (уточняется сторона поражения, величина и локализация основной опухоли и метастазов). На экскреторной урограмме хорошо видны дефекты наполнения тени лоханки, пиелоэктазия. При постановке диагноза информативна компьютерная урография.
Дифференциальная диагностикаосновывается на сопоставлении проявлений боли и гематурии. При опухоли лоханки гематурия внезапная, профузная, кратковременная. Боль появляется в период гематурии. При камнях доминируют почечные колики, причем в момент приступа кровь в моче отсутствует.
Лечение– хирургическое: нефроуретерэктомия с частичной резекцией стенки мочевого пузыря. В пред– и послеоперационный периоды назначают дистанционную лучевую терапию. После операции больные подлежат диспансерному наблюдению. Цистоскопию делают 2—3 раза в год с целью раннего выявления рецидива.
Прогнозблагоприятный при своевременной нефроуретероэктомии и резекции мочевого пузыря.
Вопрос о трудоспособности решается индивидуально с учетом возраста, профессии, результатов операции и функции оставшейся почки. Тяжелый физический труд противопоказан. Пиелонефрит, почечная недостаточность, раковое истощение – показания для установления I или II группы инвалидности.
Опухоли мочеточника
Опухоли мочеточника встречаются в 1% всех опухолей почек и верхних мочевых путей.
Клиника.Гематурия и боль. В период гематурии боль становится приступообразной.
Диагностикаопухолей мочеточника основана на данных анамнеза, результатах цитологического исследования осадка мочи, цистоскопии, экскреторной урографии и ретроградной пиелоуретерографии. В осадке мочи определяются атипичные клетки, при цистоскопии видна опухоль в устье мочеточника или выбухание слизистой оболочки мочевого пузыря в области устья. Наблюдается выделение крови из устья мочеточника. При экскреторной урографии отмечают снижение секреторной и экскреторной функции почек и уретерогидронефроз.
Лечениехирургическое. Наряду с нефруретэктомией и частичной резекцией мочеточника применяют уретероцистонеостомию, кишечную пластику мочеточника. Выбор метода операции определяется гистологической формой опухоли, протяженностью и уровнем поражения мочеточника. Лучевую терапию назначают через 2—3 недели после заживления операционной раны.
Больные пожизненно находятся на диспансерном наблюдении. Вопрос о трудоспособности решают индивидуально с учетом характера операции, функционального состояния почек, возраста и профессии больных.