I. Диагноз при поступлении

БЕЛГОРОДСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

СХЕМА

ИСТОРИЯ РОДОВ

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов 4-го и 6-го курсов, интернов и клинических ординаторов

БЕЛГОРОД−2011

УДК 618.2-082(075.8)

ББК 57.1 – 4я 73

А44

Печатается по решению редакционно-издательского совета Белгородского Национального исследовательского университета

РецензентЫ:

Орлова В.С. − д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета БелГУ.

Карпов П.А. − к.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета БелГУ.

Пахомов С.П., Киселевич М.Ф.

К 44 Учебно-методическое пособие для студентов 4-го и 6-го курсов, интернов и клинических ординаторов: СХЕМА ИСТОРИЯ РОДОВ(С.П. Пахомов, М.Ф. Киселевич ). – Белгород, Изда-во БелГУ, 2011. - 29 с.

Учебно-методическое пособие предназначено для оптимизации написания учебной истории родов студентами 4-6 курсов, интернов и клинических ординаторов.

УДК 618.2-079075.8)

ББК 57.1-1я73

© Белгородский Национальный исследовательский

Университет

Ó Пахомов С.П., Киселевич М.Ф.

ВВЕДЕНИЕ

Схеманаписания истории родов является важным и обязательным практическим навыком в учебном процессе у студентов старших курсов высших учебных медицинских заведений. Написание истории родов студентами медицинских вузов (факультетов) способствует лучшему усвоению материала по предмету «Акушерство» в процессе подготовки их к переводному и государственному экзамену и профессии будущего врача.

Историю родов студенты пишут на 4 и 6 курсе в процессе изучения предмета «Акушерство». На 4 курсе в осеннем семестре студенты изучают введение в предмет «Акушерство» и физиологическое акушерство. Поэтому они пишут историю родов с нормальным физиологическим течением родов. В весеннем семестре студенты изучают патологическое и оперативное акушерство, а поэтому историю родов они пишут по патологическому акушерству. На 6-м курсе студенты пишут только историю родов по оперативному акушерству у женщин с кесаревым сечением.

Принаписании истории родов студент придерживается строго специального плана, изложенного в учебном пособии: сбор анамнеза, проведение общего и специального акушерского исследования, изучение лабораторных и инструментальных методов обследования роженицы. На основании этих данных сначала студент выставляет и обосновывает предварительный, затем клинический и заключительный диагноз. Все это способствует и вырабатывает у студентов клиническое мышление.

Учебно-методическое пособие «Схема истории родов» может быть полезной не только студентам, интернам и клиническим ординаторам, но практическим врачам родовспомогательных учреждений.

Титульный лист

Белгородский национальный исследовательский университет

Медицинский институт

Факультет лечебного дела и педиатрии

Кафедра акушерства и гинекологии

Заведующий кафедрой ______________

Преподаватель _____________________

История родов.

Ф.И.О (пациента) _____________________________

Заключительный диагноз___________________________

Куратор студент

Курс___ группа____

Ф.И.О. _____________

Начало курации _________

Окончание курации ______

Оценка ________________

Белгород (год)_______

1. ОПРОС (СБОР АНАМНЕЗА) РОЖЕНИЦЫ

Методика обследования роженицы или беременной женщины начинается со сбора анамнеза. Опрос (сбор анамнеза) в акушерстве имеет свои специфические особенности, которые отличаются от соматических больных пациенток и он начинается с паспортных данных (паспортная часть):

Паспортная часть (паспортные данные)

1. Фамилия, имя, отчество беременной (роженицы)____________________

2. Возраст (лет) __________________

3. Социальное положение__________

4.Постоянное место жительства____

5. Место работы (учебы), профессия, должность.______________________

6. Дата и время поступления в клинику______________________________

7. Отделение, палата

8. Дата выписки (перевод, куда)_____

9. Диагноз при поступлении________

________________________________

10. Диагноз клинический__________

________________________________

11. Диагноз заключительный_______

________________________________

а) Осложнения в родах и после родов_____________________________

___________________________

б) Пособия в родах_____________

___________________________

в) Операции__________________

__________________________

1.2. Жалобы роженицы на момент поступления: регулярные схватки, боли внизу живота или в пояснице, отхождение околоплодных вод, кровянистые выделения и др.

1.3. Специальный акушерский анамнез

Дата и час начала родовой деятельности. Дата и час отхождения околоплодных вод.

Предполагаемый срок родов по четырем опорным пунктам:

а) По первому дню последней менструации

б) По первой явке в консультацию

в) По первому шевелению плода

г) По дородовому отпуску.

д) Здоровье мужа

Менструальная функция

При опросе выясняют в каком возрасте появилась первая менструация, установилась регулярной сразу или через определенное время, по сколько дней протекает, через какой промежуток времени приходит следующая менструация (цикл), болезненные или безболезненные, обильные или скудные; изменился ли характер менструального цикла после начала половой жизни, абортов и родов; когда была последняя нормальная менструация. Изменения в организме женщины, связанные с нарушением менструальной функции может отразиться на течении беременности, родов и послеродового периода. Дата последней менструации:

.

Детородная функция

Время (возраст) начала половой жизни. Состоит ли в браке, который по счету брак. Время (через сколько времени) наступления беременности от начала половой жизни. Кроме того, в этой важной части опроса выясняют:

а) какая по счету настоящая беременность (паритет);

б) течение предыдущих беременностей;

в) исход предыдущих беременностей;

г) течение предыдущих родов;

д) послеродовые осложнения.

е) срок от начала половой жизни до наступления первой беременности. Отсутствие беременности в продолжение 2-3 лет и более без применения противозачаточных средств может свидетельствовать об бесплодии, которое обусловлено различными причинами и требует обследования и лечения.

Пользовалась ли противозачаточными средствами и какими. Дата последнего по­лового сношения.

1.6. Течение настоящей беременности.

I половина (ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, бели и т.д.; по­лучала ли лечение, какое, где и когда),

II половина (поздний гестоз, поздний угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, кровотечения, бели и т.д.; когда, как и где лечилась).

1.7. Наблюдение в женской консультации.

С какого срока состоит на учете.

Посещение консультации (регулярное, нерегулярное), сколько раз посетила консультацию.

Результаты проведенного в консультации обследования: группа крови резус-принадлежность, реакция Вассермана и на ВИЧ, на вирус гепатита В и С, клинические анализы крови, коагулограмма, результаты УЗИ, консультации специалистов и др.

Психопрофилактическая подготовка к родам (проводилась, не проводилась, сколько занятий).

Общий анамнез.

Рост и развитие с детства (когда начала ходить). Перенесенные заболевания в детстве. Перенесенные заболевания в зрелом возрасте (инфекционные, венериче­ские мочеполовые, туберкулез и др.)

Наследственность, врожденные заболевания.

Вредные привычки1

Заболевания родителей (алкоголизм, нервные и психические заболевания, дефек­ты развития),

3. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

3.1. Общее исследование: температура тела, пульса АД, рост, вес, Конституциональный тип. Степень упитанности. Строение скелета (особенно­сти). Симптомы перенесенного рахита (деформация черепа, утолщение реберных хрящей, куриная грудь, утолщение эпифизов длинных костей конечностей, искривление ног, саблевидные голени, рубцы, костный туберкулез и пр.). Расширение вен нижних конечностей.

Состояние: зубов, полости рта, миндалин.

Состояние щитовидной железы.

Пальпация регионарных лимфатических узлов.

Состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

Состояние сердечно-сосудистой системы.

Состояние органов дыхания (кратко).

Состояние желудочно-кишечного тракта (кратко).

Состояние органов мочевыделения (кратко).

Анализ мочи на белок.

3.2. Специальное акушерское исследование:

3.2.1. Характеристика родовой деятельности (регулярность, сила, частота, продолжительность схваток или потуг).

3.2.2. Осмотр: форма живота, его величина, рубцы беременности, пигментация рубцов и белой линии живота. Состояние пупка (втянут, выпячен, вровень). Состояние брюшного пресса. Состояние молочных желез: форма, величина, развитие под­кожных вен, форма соска, пигментация сосков и околососковых кружков, разви­тие жира и железистых долек. Форма ромба Михаэлиса. Измерение таза, матки и плода: наружные размеры таза - межостный, межгребешковый, межвертельный и наружная коньюгата, Боковая коньюгата. Окружность таза. Верти­кальный и горизонтальный размеры ромба Михаэлиса. Размеры выхода таза прямой и поперечный. Высота лонного сочленения. Косые размеры таза. Диаго­нальная коньюгата (определение математическим способом). Окружность живота. Высота стояния дна матки тазомером или сантиметровой линейкой (в см), прямой размер головки плода. Запястный индекс (Соловьева).

3.2.3. Пальпация: определение положения плода приемами Леопольда-Левицкого (позиция, вид, предлежащая часть). Отношение предлежащей части ко входу в малый таз (головка во входе в малый таз во входе в малым сегментом, во входе большим сегментом, во входе большим сегментом, в полости малого таза). Сте­пень соответствия головки размерам входа в малый таз (прием Генкель-Вастена, размер Цангемейстера). Раскрытие шейки матки (по Роговину и Шатц-Унтербергеру по высоте стояния контрационного кольца).

3.2.4. Аускультация: сердцебиение плода - локализация, частота, в 1 минуту, звуч­ность, ритмичность. Шум пуповины (выслушивается, не выслушивается). Ма­точные шумы (выслушивается, не выслушивается). Выслушивание движений плода (вслушивается, не выслушивается). Кишечные шумы (выслушивается, не выслушивается).

3.2.5. Рентгенопельвиография (если есть - дать описание).

3.2.6. Осмотр наружных половых органов: варикозное расширение вен, сыпь, гнойнички, бартолинит, острые кондиломы, широкие кондиломы, геморроидальные узлы. Состояние промежно­сти (высокая, низкая, средней величены) у входа во влагалище (сомкнут, зияет, опущение передней стенки влагалища, опущение задней стенки влагалища из-за несостоятельности мышц тазового дна или рубцов промежности, старых разрывов промежности и др.). Выделения (характер и количество).

3.2.7. Внутренне влагалищное исследование (указывается порядковый номер): показания к внутреннему исследованию (с целью выяснения степени открытия шейки матки, в связи с отхождением вод, и в связи с началом кровотечения и т.д.). Результаты: ширина влагалища (свободно пропускает 4 см или с трудом, узкое), свойство его стенок (гладкие, складчатые, рубцово-измененные и пр.), его дли­на (10-12 см, длинное, короткое). Состояние шейки матки (сохранена, укороче­на, сглажена); степень раскрытия маточного зева в см., свойства его краев (тон­кие, толстые, отечные, растяжимые, ригидные). Характеристики плодного пу­зыря (цел, степень его напряжения, вялый, отсутствует вообще, плоский). Опи­сание предлежащей части (характер предлежащей части - головка, тазовый ко­нец или она не определяется); высота стояния предлежащей части но отношению к плоскости входа в таз - над входом в малый таз, малым сегментом, большим сегментом ко входу в малый таз, в полости таза; расположение опознавательных образований на предлежащей части по отношению к плоскостям таза - распо­ложение швов и родничков, лицевой линии, лобного шва и пр. Дос­тижимость мыса (если достигается, то чему ровна диагональная коньюгата). Емкость таза (обширный таз, нормальный, малый). Наличие деформаций таза и экзостозов. Характер выделений из влагалища или вод; количество. Реакция женщины на исследование.

ДИАГНОЗ

I. Диагноз при поступлении

Диагноз формулируется после тщательного собранного анамнеза у роженицы, объективного и внутреннего (влагалищного) исследования в следующей последовательности:

1. Срок беременности в неделях (пример: Беременность 39-40 недель; беремен­ность 31-32 недели и т.д.).

2. Роды по счету (пример: роды I или роды III и т.д.).

3. Время наступления родов (пример: срочные, преждевременные или запоздалые).

4. Период родов (пример: I период родов, II период родов или III период родов).

5. Форма и степень сужения узкого таза (пример: простой плоский таз, I степень сужения и т.д.).

6. Положение плода, позиция и вид плода (пример: положение плода продольное, I позиция, передний вид).

7. Предлежание плода (пример: затылочное предлежание; смешанное ягодичное предлежание или переднеголовное предлежание и т.д.).

8. Состояние плода, если есть патология (гипоксия плода - ее характер; антенатальная или интранатальная гибель плода).

9. Характеристика размеров (веса) плода, если есть отклонения (пример; крупный плод, гигантский плод или гипотрофия плода, ее степень).

10. Сохранность околоплодных вод, если есть патология (пример: преждевременное излитие вод, раннее излитие вод или запоздалое излитие вод).

11. Характер родовой деятельности, если есть ее аномалия (пример: слабость родовой деятельности – первичная или вторичная; быстрые или стреми­тельные роды; дискоординированная родовая деятельность - ее вид).

12. Осложнения беременности (указать какие).

13. Осложнения в родах другие (указать какие).

14. Экстрагенитальная патология (указать какая).

(основой для написания раздела является акушерский диагноз и анамнез).

Перечисляются состояния, осложнения, ситуации акушерского и экстрагенитального характера по однородным группам (дается обобщенное название группы риска) и указывается при этом степень риска (высокая, средняя, низкая). Пример:

1. Угрожаемая по кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде (первичная слабость родовой деятельности в настоящих родах, крупный плод, кровотечение анамнезе). Степень риска высокая.

2. Угрожаемая по инфекционным осложнениям в послеродовом периоде (длитель­ный безводный период - 15 часов, бактериальный вагиноз при беременности). Степень риска умеренная.

3. Угрожаемая но развитию гипоксии плода (хроническая ФПН, слабость родовой деятельности). Степень риска умеренная.

4. Угрожаемая по акушерскому травматизму и родовой травме плода (крупный плод). Степень риска низкая, т.к. в предыдущих родах ребенок родился с массой 4500, а в настоящих родах с предполагаемой массой плода 4100,0.

Прогноз родов.

Прогноз родов составляется по интегральной оценке заключений в группе риска. Прогноз может быть: благоприятным для матери и плода и неблагоприятным для матери и плода. Пример: прогноз родов для матери благоприятный, для плода не благоприятный; или; прогноз родов для матери и плода неблагоприятный.

План ведение родов.

План составляется по пунктам и отражает предстоящие действия врача по управлению родовым процессом в каждом периоде родов.

В план включаются мероприятия по терапии или профилактике акушерских ос­ложнений, экстрагенитальной патологии.

План ведения родов должен быть логической реакцией врача на акушерский диаг­ноз, степень риска возможных осложнений и прогноз родов. Прежде всего в плане родов делается констатирующая запись о характере ведения родов, т.е. их решено чести через естественные родовые пути или абдоминальным путем. Если пункт плана но сути требует назначений, то они должны быть написаны. При этом лече­ние освещается и двух планах: лечение, показанное для данного состояния (ослож­нения, ситуации, заболевания) и лечение, проводимое фактически в данном случае в клинике. В конце плана родов приво­дятся основные лекарственные прописи (рецепты). Пример:

1. Роды решено вести через естественные родовые пути, т.е. консервативно; или роды решено завершить оперативным путем – операцией кесарева сечение (опе­рацией наложения полостных акушерских щипцов).

2. В первом периоде родов при открытии шейки матки не менее 4 см, вводить через каждые 2-3 часа спазмолитики, спазмоанальгетики, анальгетики:

г

1)________ 1)_______

2)________ 2)_______

3)________ 3)_______

3. Проводить профилактику гипоксии плода (или лечение хронической гипоксии) через каждые 3 часа:

1)________ 1)________

2)________ 2)________

3)________ 3)________

4. С целью профилактики возможной слабости родовой деятельности создать витаминно-гормонально-глюкозо-кальциевый фон:

1)_______ 1)________

2)_______ 2)_________

3)_______ 3)_________

5. При появлении слабости родовой деятельности (или в связи с имеющейся слабо­стью родовой деятельности) начать родостимуляцию (чем, указать методику приведения):

1)_______ 1)________

2)_______ 2)________

3)_______ 3)_______

6. В связи с наличием плоского плодного пузыря решено провести раннюю амнио­томию.

7. Дать функциональную оценку таза в связи с его анатомическими особенностями и при появлении признаков клинически узкого таза роды завершить операцией кесарева сечения.

8. В III периоде родов провести профилактику кровотечения (чем?, указать методи­ку проведения).

1) ________ 1)________

2) ________ 2)_________

3) ________ 3)_________

4.4. Рецепты:

Наиболее важные прописи

План обследования

Проводится по пунктам.

1. Клинико-лабораторные анализы.

2. УЗИ.

3. Рентгенологические.

4. Электрофизиологические.

5. Функциональные пробы плода.

6. Эндоскопические.

7. Гормональные.

8. Консультации специалистов.