Основные признаки гиперлипопротеинемий

Тип	I	II а	II б	III	IV	V
Наследо-вание	АР	АД	АД	АД (с пороговым эффектом диеты)	АД	АР
Частота	1/1000000	0,2%	2%	<1/10000	>2,5%	<0,02%
Генетичес-кий дефект	Дефект структуры ЛПЛ	Дефект рецеп-тора ЛПНП или мутация гена апо В-100/Е	Повышенная продукция апо В-100	Аномальный апоЕ, синтез изоформы апо Е-II, кото-рая не взаимо-действует с рецепторами	Генетически гетерогенная группа заболеваний. Повышенная продукция ТАГ, ЛПОНП печени	Генетически гетерогенная группа заболеваний. Дефект апо С-II
ЛП плазмы	ХМ	ЛПНП	ЛПНП, ЛНОПН	ЛППП, остаточные ХМ	ЛПОНП	ЛПОНП, ХМ
ХС	N/↑	↑ ↑ ↑	↑ ↑	↑ ↑	↑	↑
ТАГ	↑ ↑ ↑	N	↑	↑ ↑	↑ ↑ ↑	↑ ↑
ХС/ ТАГ	<0,09	>3,50	1,00 – 2,00	≥0,45	<1,00	0,09 - 0,15
Плазма	Сливкообраз-ный слой при отстое. Прозрачна после отстоя	Прозрачна	Опалесци-рует, не дает сливкообраз- ного слоя	Мутноватая, незначитель-ный сливко- образный слой	Опалесци-рует, не дает сливкообраз- ного слоя при отстое	Опалесци-рует, при отстое дает сливкообраз- ный слой
Клиника	Панкреатит. Абдоминаль-ные колики. Гепатосплено- мегалия. Неатерогенна	Тяжёлая ИБС. Нет сахарного диабета	Ранний тяжё-лый атеро-склероз, стеа-тоз печени, ожирение, сахарный диабет	Ускорение атеросклероза. Облитерирую-щие заболева-ния конечнос-тей, инсульты, стеатоз, сахар-ный диабет,ги- перурикемия	Ожирение, стеатоз пече-ни, сахарный диабет,гипер-урикемия, ретинопатия, атеросклероз несколько ускорен	Комбинация I и IV типов
Стигмы	Эруптивные ксантомы	Сухожильные ксантомы, lipemia retinalis	Ксантоматоз не типичен	Ладонные и туберозные ксантомы, следы от колец	Лицо Луи-Филиппа	Эруптивные ксантомы

Примечания: АР - аутосомно-рецессивный; АД – аутосомно-доминантный тип наследования

Первичная гиперлипопротеинемия типа III (дисбеталипопротеи-немия; «флотирующая β-липопротеинемия»). Аутосомно-доминантная, (довольно распространённая).

Дисбаланс в липопротеинах следующий: увеличение уровня ЛПОНП, имеющих высокую концентрацию ХС и электрофоретическую подвижность, характерную для β-ЛП, поэтому их называют как «флотирующие β-ЛП».

При данной патологии накапливаются промежуточные ЛП или ремнанты ХМ и ЛПОНП (табл. 7), что может быть обусловлено: 1) ускоренным синтезом апопротеина Е, и как следствие, - ЛПОНП, что сказывается на их преобразовании в ЛПНП; 2) повреждением нормального течения реакций катаболизма ЛПОНП без усиленного генеза апоЕ, или синтез его изоформы апоЕ-II, которая не взаимодействует с рецепторами.

Ведущей особенностью данного типа ГЛП служит высокая степень развития атеросклероза в сосудах при появлении первых симптомов заболевания после 20 лет. Начальные признаки характеризуются поражением сердечно-сосудистой системы и ксантоматозом. Довольно часто страдают периферические сосуды, в том числе и нижних конечностей. Это связано, в первую очередь, со способностью частично катаболизированных ремнантных ЛП, обогащённых апоЕ и ЭХС, более лёгкого проникновения в эндотелиальные и гладкомышечные клетки артерий. Характерны для этого типа и плоские ксантомы: оранжевые или жёлтые отложения в складках ладоней у 23-74% пациентов. Кроме того, у них нарушена толерантность к углеводам, а также наблюдается высокий риск развития ожирения и сахарного диабета.

В популяциях практически здоровых лиц и больных ИБС ГЛП тип III встречается крайне редко и преимущественно у взрослых.

Диагностические лабораторные критерии типа III:

1. Плазма крови при стоянии обычно мутная, часто образуется незначительный сливкообразный слой ХМ.

2. Повышены цифры ХС и ТАГ в плазме крови; молярное отношение ХС/ТАГ равно или превышает 0,45.

3. При электрофорезе наблюдается широкая полоса, располагающаяся от β- до пре-β-ЛП; фракция α-ЛП имеет слабую интенсивность.

4. При ультрацентрифугировании превалирует подкласс ЛП, флотирующий в диапазоне плотности 1,006-1,019 г/мл.

Терапия не разработана.

Первичная гиперлипопротеинемия типа IV (гиперпребеталипо-протеинемия, семейная эссенциальная гиперлипемия). Генетически гетерогенная (распространённая).

Ключевые вариации в содержании ЛП крови: рост цифр ЛПОНП при нормальных или сниженных величинах ЛПНП и отсутствии ХМ. Из-за гетерогенности заболевания у одних пациентов повышается образование ТАГ и ЛПОНП в печени без изменения их катаболизма; у других – нарушается распад ЛПОНП из-за модификации апопротеинов в них (табл. 7).

Клиника не является строго специфичной. Возможно поражение как коронарных, так и периферических сосудов. Причём повреждение последних регистрируется чаще, чем при типе II ГЛП. В целом при данной патологии атеросклероз развивается медленнее, чем при типах II и III, и его клиника, как правило, появляется у взрослых и пожилых людей. Иногда при значительном росте уровня ТАГ до 22,0 ммоль/л у пациентов возможны абдоминальные колики или панкреатит. Кожные симптомы встречаются гораздо реже, чем при типе II. Пациенты могут иметь характерное лицо Луи-Филиппа.

Диагностические лабораторные критериитипа IV:

1. Прозрачная или равномерно мутная плазма крови без всплывания ХМ при стоянии.

2. Увеличенная концентрация ТАГ (не меньше, чем 2,25 ммоль/л) в плазме крови при нормальном или умеренно повышенном уровне общего ХС.

3. С помощью электрофореза выявляется интенсивная полоса пре-β-ЛП; фракция β-ЛП нормальной величины или уменьшена; α-ЛП могут иметь обычную выраженность, но часто ослаблены.

4. Ультрацентрифугирование свидетельствует о росте значений ЛПОНП; цифры ЛПНП и ЛПВП в пределах нормы или понижены.

Применяется только симптоматическое лечение.

Первичная гиперлипопротеинемия типа V (гиперхиломикрон-емия и гиперпреβ-липопротеинемия, семейная триацилглицеролемия). Генетически гетерогенная (довольно распространённая) (табл. 7).

Основные изменения в спектре ЛП крови: наличие в «голодной» плазме ХМ и повышение концентрации ЛПОНП. Развитие данного типа ГЛП, с одной стороны, обусловлено синтезом богатых ТАГ липопротеиновых частиц, а с другой, - угнетением их катаболизма в связи с подавленной активностью ЛПЛ плазмы крови и неблагоприятными сдвигами в составе ХМ и ЛПОНП, снижающими сродство последних к этому энзиму из-за генетического дефекта апо С-II (табл. 7). Установлено, что нарушение продукции инсулина и/или устойчивость клеток периферических тканей к его действию (инсулинорезистентность), приводящая к возникновению гиперинсулинизма, играют важную роль в происхождении V типа ГЛП. Это обусловливает уменьшение толерантности к глюкозе.

Клинические симптомы ГЛП типа V сходны с таковыми при типе I и IV. Регистрируются гепатоспленомегалия, внезапные приступы абдоминальной колики, особенно на фоне жирового рациона, признаки панкреатита. Все вышеуказанные явления характерны преимущественно для взрослых. При значительном росте цифр ТАГ крови наблюдается возникновение эруптивных ксантом без определённой локализации.

Диагностические лабораторные критериитипа V:

1. При стоянии плазмы образуется верхний сливкообразный слой, остальная часть – остаётся мутной.

2. Резкое увеличение значений ТАГ и умеренное – уровня ХС в плазме крови; молярное отношение ХС/ТАГ колеблется от 0,09 до 0,15.

3. При электрофорезе наблюдается рост полосы пре-β-ЛП с тенденцией распространения её в сторону старта, где усилена фракция ХМ.

4. Ультрацентрифугирование регистрирует подъём величин ХМ и ЛПОНП, цифры ЛПНП снижены.

Терапия носит симптоматический характер.

Среди дислипопротеинемий выделяют гиполипопротеинемии, алипопротеинемии и комбинированные расстройства. Данные заболевания не вошли в классификацию ГЛП, принятую ВОЗ.

Абета-липопротеинемия (синдром Бассейна-Корнцвейга, syndromе Bassen-Kornzweig, акантоцитоз) наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Наиболее характерной особенностью заболевания является практически полное отсутствие тех классов ЛП, которые включают в свой состав апопротеин В: ЛПНП, ЛПОНП и ХМ. Они не выявляются даже после концентрирования сыворотки крови в 5 – 10 раз.

Подобная аномалия обусловлена мутацией гена, ответственного за образование апопротеина В клетками слизистой оболочки кишечника и печени, что нарушает всасывание и транспорт нейтральных жиров экзогенного и эндогенного происхождения от мест синтеза к клеткам, их утилизирующим. При этих обстоятельствах у пациентов угнетается также сорбция продуктов гидролиза ТАГ (стеаторея) и липовитаминов.

Клиника заболевания весьма разнообразна. Прежде всего появляются нервно-мышечные расстройства, атаксия, возможны судороги, потеря сухожильных рефлексов на нижних конечностях. По мере прогрессирования патологического процесса присоединяются ослабление проприоцептивной чувствительности в верхних конечностях, а также нистагм, дизартрия, полинейропатия. Перечисленные симптомы позволяют считать, что происходят дегенеративные поражения в заднем и латеральном трактах спинного мозга, пирамидальном пути, а иногда и в нервных стволах. Иногда возникают деструктивные изменения и в сетчатке глаза. В крови регистрируется акантоцитоз (50 – 100% эритроцитов у отдельных больных имеют изменённую форму вследствие пониженного содержания ХС в мембранах этих клеток), что провоцирует анемию. В редких случаях наблюдается задержка умственного развития.

Диагностические лабораторные критерии:

1. Плазма крови прозрачная.

2. Цифры ХС и ТАГ в плазме крови резко уменьшены.

3. Величины ХС в ЛПНП очень низкие, иногда равны нулю.

4. При электрофорезе во всех средах часто отсутствуют преβ-ЛП, β-ЛП и ХМ.

5. При аналитическом ультрацентрифугировании вышеуказанные ЛП не фиксируются.

Терапия носит симптоматический характер.

Гипобета-липопротеинемия - наследственная патология, в основе которой также лежит нарушение продукции ЛПНП за счёт блока синтеза апопротеина В. Процессы переваривания и сорбции липидов и жирорастворимых витаминов страдают, но в меньшей степени, поэтому уровень ТАГ уменьшен, но не так как при синдроме Бассейна-Корнцвейга. При приёме жирной пищи у этой группы пациентов увеличивается содержание ТАГ в крови и появляется небольшое количество ХМ. Указанные клинико-лабораторные показатели характерны для лиц с гетерозиготной и спорадической формами заболевания. Гомозиготы имеют более выраженные сдвиги в обмене ЛП, которые практически не отличаются от классической абета-липопротеинемии.

Клиника разнообразна и вариабельна. Наиболее серьёзные проявления связаны с повреждением головного и спинного мозга.

Диагностические лабораторные критерии:

1. Плазма крови прозрачная.

2. Цифры ХС и ТАГ в плазме крови уменьшены.

3. Величина ХС в ЛПНП не превышает нижнюю границу нормы.

4. При электрофорезе полоса β-ЛП значительно ослаблена, полоса α-ЛП

нормальной интенсивности, пре-β-ЛП могут быть снижены, ХМ отсут-

ствуют.

5. Ультрацентрифугирование помогает обнаружить обеднение плазмы

ЛПНП, содержание других классов ЛП либо нормально, либо также

уменьшено.

Терапия не разработана.