Глава 2. основной эндодонтический инструментарий

Как уже было сказано, эндодонтия представляет собой боль­шое искусство, проблему, которую из-за сложности клинико-анатомического строения корневых каналов и сейчас нельзя считать полностью разрешенной.

Врач-стоматолог должен стремиться удалить пульпу или со­держимое из корневого канала, обезвредить микрофлору и про­дукты ее жизнедеятельности в микроответвлениях каналов, со­хранить в них еще живую пульпу и качественно (полностью) ;

обтурировать корневой канал. В старых отечественных учебни­ках и пособиях по терапевтической стоматологии эти эндодон-тические манипуляции описаны под названием: механическая или инструментальная обработка корневого канала (экстирпа­ция пульпы при пульпитах), медикаментозная обработка корне­вого канала и пломбирование, заполнение (обтурация) корнево­го канала.

В современной зарубежной и отечественной литературе эта­пы эндодонтического лечения осложнений кариеса называют несколько по-иному:очистка и расширение корневого канала, медикаментозная обработка и пломбирование (обтурация) корневого канала.

Первый (начальный) и заключительный этапы эндодонтиче- | ского лечения по современным представлениям невозможно 1 провести без соответствующих навыков и наличия современно- 1 го эндодонтического инструментария. В связи с особыми, при­ближающимися к экстремальным, условиями работы в корне­вом канале эндодонтический инструментарий должен быть из­готовлен из высококачественной, нержавеющей, биологически | нейтральной хромо-никелевой стали, например, «шведской» или «порошковой» стали, которую используют фирмы «Малли-фер», «УО^» и другие, и соответствующим образом стандар­тизирован. |

К сожалению, выпускаемые отечественные эндодонтические инструменты как правило изготавливались и изготавливаются из углеродистой или нержавеющей стали, которая по качеству

ГЛАВА 2

уступает зарубежным аналогам и, кроме того,отечественныйэндодонтический инструментарийотличается от принятых ме­ждународных стандартов.Поэтому он практическине можетконкурировать с эндодонтическим инструментарием,которыйвыпускают известныезарубежные фирмы(МАНИ, Маллифер,УП^У, Кегг, М1сго Ме§а и другие).

Перечень выпускаемого отечественного инструментария из малого, среднего и большого наборов по эндодонтии см. в мо­нографии В. С. Иванова, Г. Д. Овруцкого, В. В. Гемонова — Практическая эндодонтия, — М., 1984. — С. 101—110.

Для унификации инструментария и удобства работы врача-стоматолога международная организация по стандартизации (1п1ета1!опа1 §(апааг112а(юп Ог§ашга1:юп, сокращенно 150 3630) приняла решение о стандартизации эндодонтического инструментария. Все эндодонтические инструменты, согласно рекомендаций ИСО, должны изготавливаться из высококаче­ственной нержавеющей, биологически инертной хромо-нике­левой стали с учетом формы (тип, вид инструмента), профи­ля (поперечного сечения), размера (диаметр в области вер­шины инструмента), длины (рабочей длины и рабочей части инструмента) и цветового кодирования (различные цвета руч­ки для ручных инструментов) и хвостовика СС—Сога (для уг­лового наконечника, а также разного количества колец на ме­таллическом хвостовике для прямого или углового наконечни­ков).

Кроме этого, ИСО 3630 были утверждены символы для идентификации типа инструмента и международная система кодирования номеров с целью создания удобств для работы врача и введения информации в компьютер при продаже ин­струментов (ИСО 6360).

В настоящее время зарубежные фирмы выпускают эндодон­тический инструментарий для обработки и расширения корне­вых каналов как ручного, так и машинного применения, а так­же инструменты для заполнения (пломбирования) корневых каналов.

На рис. 9-10 представлен эндодонтический инструмен­тарий ручного применения, на рис. 14 и17 — для машинного

ГЛАВА 2

использования. Все они предназначены для удалениясоде­ржимого и расширения корневых каналов. Согласно ИСО 3630 большинству эндодонтических инструментов присвоен код и символ, который обозначается на ручке (хвостовике). Кроме того, для удобства работы врача-стоматолога каждый размер файлов имеет свой цвет ручки (хвостовика). Это облег­чает поиск во время работы необходимого инструмента с уче­том его типа и размера. Размеры эндодонтических инструмен­тов и цветовой код предсталены в таблице 5.

Таблица 5

Размеры и цветовое кодирование эндодонтических инструментов

ГЛАВА 2 29

На рис. 9 (а) показанК-ример (дрильбор), код инструмен­та — 451, символ — треугольник в круге на ручке (хвостовике). К-файл(рашпиль) (рис. 9 в), код — 452, символ — квадрат. Флексикат файл (рис. 9 г), код — 452, символ — латинская бу­ква Р. Кроме того на рис. 9 (6) представленапикальный ример,который выпускает фирма МАНИ (Япония).

Все этиинструменты изготавливают извысококачественнойбиологически нейтральнойхромо-никелевой стали методом за­кручивания и предназначены для удаления содержимого изкорневыхканалов и их расширения. К-тип инструмента обозна­чает название фирмыКерр, которая впервые начала произво­дить эндодонтическийинструментарий методом закручивания.В настоящеевремя все инструменты, которые изготавливаютсяспособом закручивания,называют инструментами К-типа. Ин­струменты длярасширения корневых каналов имеют 21 размерИСО: 006,008, 010, 015, 020,025, 030, 035, 040, 045, 050, 055,060, 070, 080.090, 100, 110,120, 130, 140, что соответствует тол­щине кончикарабочей части от 0, 06 мм до1,40 мм. Кроме это­го все эндодонтические инструментыдля расширения каналоввыпускаютсяразной рабочей длины (21, 25, 26, 28, 31 мм откончикаинструмента до основания ручки) (см. приложение 1).Каждыйразмер инструментаимеет свойцветовой код(см. таб­лицу 5).К-римеры и К-файлы от06 до 40 размера изготавли­вают из проволоки четырёхугольного сечения. Начиная с 45 по140 размерыК-римеры и К-файлыизготавливают из проволокитрехугольногосечения. Это связано с тем, что толстые размерыинструментов болеежесткие и плохо изгибаются в корневомканале. Поэтому,чтобы придатьинструменту большую гиб­кость и эластичность,их изготавливают из заготовок трехуголь­ной формы.Кроме этого, малые размеры К-файлов от 08 до 40размераизготавливают также из заготовок трехугольного попе­речного сечения(это такназываемые флексикат файлы — осо-богибкие файлы,рис. 9 г). Благодаря трехугольному сечениюинструментаобеспечивается одновременно как высокая гиб­кость, так и большаяплощадь рабочей поверхности, а такжепространство длядентинных опилок, которые извлекаются из

F г

Рис. 9. Эпдодонтичгский инструментарий ручного использования, применяемый для очистки и расширения корневых каналов:

a) K-rcamer, б) apical rennu-rs, в) K-filc, r) flexicat files

ГЛАВА 2 31

; корневого канала во время его обработки. Флексикат файл при-'•.меняется для расширения каналов в изогнутых корнях.

,* Кончики К-римеров и К-файлов обычно острые, изготовле-^ны под углом в 75°, однако К-римеры имеют меньшее количе­ство витков на единицу рабочей поверхности (рис. 9). Разница .^между К-файлами и флексикат файлами, как было уже сказа-^но, состоит в разной форме заготовок проволоки, из которой 'изготовлены инструменты (четырехугольная или трехугольная :;-форма поперечного сечения), а также в форме кончика инстру­мента. Флексикат файлы имеют закругленный кончик инстру­мента (так называемый БАТТ-тип), благодаря которому инст­румент беспрепятственно проходит через узкие и изогнутые йорневые каналы.

" Для расширения и удаления путридных масс из апикальной ^части изогнутых корневых каналов фирма МАНИ (Япония) 'Выпускаетапикальный К-ример (рис. 9 б), который имеет не-^большое количество витков только в области кончика инстру­мента, благодаря которым хорошо извлекаются дентинные 'опилки и содержимое апикальной части канала. Апикальный "ример выпускается при одной рабочей длине (25 мм) шести 'размеров (№№ 20, 30, 40, 50, 60, 70), что соответствует толши-^йе кончика инструмента от 0,2 мм до 0,7 мм .

Для эффективного «поиска» и прохождения кальцифициро-1Йнных корневых каналов фирма Керр (США) выпускает l^thfinderCS (пасфиндерCS), который изготавливают из уг­леродистой стали. Pathfinder CS выпускается двух типов (К^ и Кд) трех размеров длины рабочей части (19 мм, 21 мм и 25 Bfct). Благодаря особому сплаву углеродистой стали и заострен­ному кончику пасфиндер CS свободно проходит кальцифици-Зрованные узкие каналы. Тип Kj пасфиндера составляет альтер­нативу К-файлам 06 и 08 размера, а К^ тип — К-файлам 08 и 10 размера в «поиске» и прохождении плохо проходимых, каль-ЦИфицированных корневых каналов.

Для прохождения узких корневых каналов, особенно моля-Р<№ при затрудненном отарывании рта, фирма Маллифер вы-оускает K-reamer farside четырех размеров (06, 08, 10 и 15) с глиной рабочейчасти 15 и 18мм.

ГЛАВА 2

Несколько лет назад фирмы по производству эндодонтиче-ских инструментов освоили еще более гибкие инструменты, так называемыенитифлекс файлы (рис. 10 а), которые изготавли­ваются уже не методом закручивания, а вытачивания. Благода­ря материалу, из которого они изготовлены, — никель-титано­вый сплав в соотношении 1:1, эти инструменты имеют иные свойства. В отличие от нержавеющей стали никель-титановый сплав изменяет свою кристаллическую структуру при напряже­нии в корневом канале, благодаря чему увеличивается проч­ность и эластичность инструмента. Показатели эластичности настолько велики, что нитифлекс файл практически не создает латерального давления на стенку канала и это делает почти не­возможным перелом файла (Е. Иоффе, 1996). С помощью это­го вида эндодонтического инструмента можно практически пройти очень сильно искривленные каналы, не отклоняясь от центральной оси канала, что в значительной степени устраняет риск образования латеральной перфорации. Вместе с тем, при работе с нитифлекс файлом нужно поворачивать инструмент вокруг своей оси не более чем на 90°, не давая нарезкам вре­заться слишком сильно в дентин, так как это может привести к раскручиванию витков и поломке инструмента. Нитифлекс файлы, как и флексикат файлы имеют закругленный кончик (Батг-тип инструмента) (рис. 9, 10).

На рис. 10 б представленбурав типаХедстрема (сокращен­но Н-файл), который изготавливают не методом закручивания, а из стальной проволоки круглого сечения путем нанесения винтообразной нарезки. Благодаря наличию острых гранейН-файлы хороша расширяют канал, удаляяиз него содержимое. Кроме этого, Н-файлыпредназначены длясглаживания сте­нок корневого канала (см. рис. 31 и его описание в пятой гла­ве книги). Н-файлы, как и К-римеры и К-файлы, выпускают 20 размеров И СО (от 08 до 140 размера) с разной рабочей длиной и цветовым кодом (см. приложение 1).

Режущие грани малых размеров инструмента более плоские по сравнению с очень острыми гранями больших размеров Н-файлов. Благодаря этой конструкции повышается устойчивость инструмента на излом. При работе с Н-файлом нужно приме-

Рис. 10. Эпдодонтический инструментарий ручного использования, применяе­мый для очистки и расширения корневых каналов (продолжение):

а) й1е пплЯех; б) Нес18(:гоет-ГПе; в) Каярч (га! 1:аП); г) ВагЬес! ЬгоасЬев.

м ш

34 ГЛАВА 2

нять только вертикальные движения, вдоль оси корневого нала и ни в коем случае нельзя применять вращательных дв;

жений, которые могут привести к быстрой поломке граней. I файл — довольно прочный инструмент, однако благодаря осоЯ бой технологии изготовления показатели некоторых механиче-Д ских свойств инструмента (скручивающий момент) нескольксД ниже, чем у К-римера и К-файла (см. таблицу 6).

Об этом следует постоянно помнить и ни в коем случае h( применять вращательные движения Н-файлов в корневом кана-^

ле. \

Для расширения изогнутых корневых каналов фирма КеррЯ (США) выпускает специальные инструментыSafety Hedstron^ files (Н-файлы с гладкой односторонней поверхностью рабо-¹ чей части). Эта разновидность Н-файла применяется для быст-| рой и эффективной очистки и расширения изогнутых каналов| с целью профилактики перфорации канала по малой кривизнея Для этого перед расширением изогнутых корневых каналов^ Safety Hedstrom files изгибают по форме кривизны канала с та-д ким расчетом, чтобы гладкая поверхность файла была поверну-в та в сторону малой кривизны корневого канала. Благодаря| предварительной изогнутости при извлечении инструмента ия корневого канала острые грани файла хорошо снимают дентин с большой кривизны канала и фактически скользят по малойД кривизне корневого канала, что предохраняет ее от перфора-' ции. Safety Hedstrom files выпускаются фирмой Керр 9-ти раз­меров ИСО (15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, и 55 размеры) (см.! приложение 1). ]

Для более плавного перехода к следующему размеру инстру-;

мента при расширении плохо проходимых каналов некоторые' фирмы выпускают так называемые инструменты промежуточ­ных размеров(K-Flexoreamer golden medium и K-flexofile golden medium). Они выпускаются 6 размеров: 012, 017, 022, 027, 032, 037 с длиной рабочей части 21, 25, 31 мм. При приме­нении промежуточных размеров эндодонтических инструмен­тов почти полностью устраняется заклинивание инструмента и

ГЛАВА 2 35

образование уступов в канале (Е. В. Боровский, 1997; Н. С. Жохова, И. М. Макеева, 1997).

Для более четкого представления о строении эндодонтиче­ских инструментов приводим рисунок, на котором схематиче­ски изображены составляющие эндодонтических инструментов (рис. 11).

Буквой А обозначен тип, вид инструмента (например, К-ри-мер, К-файл, флексикат файл, нитифлекс файл и другие), бук­вой Б обозначена ручка инструмента (короткая, длинная), Д^ — диаметр кончика инструмента (номер инструмента по ИСО со­ответствует диаметру Д^), Дд — диаметр у основания рабочей части, \\ — длина рабочей части (по ИСО — 16 мм), l^ — рабо­чая длина (21 мм, 25 мм, 26 мм, 28 мм, 31 мм).

К-ример, К-файл, флексикат файл, Н-файл имеют конусооб­разную форму, которая увеличивается на расстоянии от диа­метра Д^ до диаметра Дз на 0,02мм на каждом миллиметре длины по данным ИСО. Это означает, что указанные эндодон-тические инструменты изготовлены в варианте 2% конусности. При длине рабочей части 16 мм разность Дз—Д! составляет 0,32 мм. Эндодонтические инструменты должны строго соот­ветствовать стандарту, однако в связи с техническими трудно­стями изготовления допускаются отклонения от стандартных размеров на ±0,02 мм. Это обозначает, что инструмент, соответ­ствующий, например, размеру 20 по стандарту ИСО может иметь диаметр от 0,18 до 0,22 мм. Предельный допуск рабочей длины инструмента составляет ±0,5 мм.

Как уже было сказано,для облегчения распознавания раз­мера инструмента, каждый из них имеет свой цветовой код. В таблице 5 представлены размеры инструментов по ИСО и их цветовое кодирование.

Кроме размеров и цветовой маркировки очень важным стан­дартом для эндодонтических инструментов являются ихмеха­нические свойства, иными словами - устойчивость к нагруз­кам. Для изготовления эндодонтических инструментов приме­няется особый вид хромо-никелевой стали (код 340 по ИСО стандарту). Из доступной информации автору настоящей кни-

3'

5

Рис. 11. Составляющие эндодоптических инструментов для очистки и расширения корневых каналов:

Д) — диаметр в области вершины инструмента (ИСО-размер);

Дд — диаметр у основания рабочей части;

l^ — длина рабочей части инструмента (по ИСО — 16 мм);

la ~ рабочая длина (от вершины инструмента до основания ручки).

ГЛАВА 2 37

ги известны два вида хромо-никелевой стали,применяемой для изготовления эндодонтических инструментов:

1) «шведская сталь», которуюприменяет швейцарская фир­ма «Маллифер», недавно вошедшая в корпорацию «Дентсплай» (К. Бухмюллер, 1996).Эта фирма имеет эксклюзивноеправо наизготовление «шведской стали»;

2) особая SCS «порошковая сталь», тоже хромо-никелевая сталь, которая свободна от включений микропузырьков возду­ха и изготовлена по технологии мелко-дисперсного распыления в глубоком вакууме (Краммер, Шлеппер, 1996). Оба вида ста­ли являются видами высококачественной, биологически ней-. тральной, устойчивой к повышенным нагрузкам хромо-никеле­вой стали.

Международная организация по стандартизации ИСО 3630 установила требованияк механическим свойствам эндодонти­ческих инструментов. Но прежде, чем перейти к цифровым значениям отдельных механических свойств ИСО стандарта, вначале необходимо дать определение понятий «скручивающий момент», -«угловое отклонение» и «сгибающиймомент», без которых нельзя охарактеризовать механические свойства эндо­донтических инструментов. Далее цитирую по Краммеру, Шлепперу (1996).-

«Скручивающий момент — это механическая рабочая нагруз­ка, действующая на инструмент во время его вращения в кор­невом канале. Для измерения скручиваемости жестко фиксиру­ют 3 мм верхушечной части инструмента, а затем закручива­ют его вокруг собственной продольной оси до тех пор, пока не происходит перелом стержневой части (рис. 12а). Момент си­лы, измеренной в момент разрыва, выражается в «гсл<». Чем вы­ше полученное значение, тем больше прочность на скручивание. Приложенная сила (г) х расстояние (см) - гсм.

Угловое отклонение — это угол поворота, который выдержи­вает инструмент с жестко зафиксированной верхушечной ча­стью при закручивании его вокруг собственной продольной оси до перелома стрежневой части. Методика измерения аналогич­на определению скручивающего момента (рис. 126). Число пово­ротов вокруг продольной оси до разрыва инструмента выража­ется в «градусах»: Чем выше полученное значение в градусах, тем выше резерв прочности на излом.

Рис. 12. Скручивающий момент (а), угловое отклонение (б) я сгибающий момент (в) (схематическое изображение) (по Krammer, Schlepper, 1996).

ГЛАВА 2 39

Сгибающий момент — это сила отдачи, возвращающая в ис­ходное положение инструмент, жестко фиксированный в облас­ти 3 мм верхушечной части, при его отклонении латерально на 4¹)" (рис. 12в). Сгибающий момент измеряют в «гсл<». Чем ниже полученное значение в «гс-и», тем большей гибкостью обладает инструмента.

Требования Международной организации по стандартизации И СО 3630 к механическим свойствам эндодоитических инструментов отра­жены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели механических свойств эндодонтических инструментов для расширения корневых каналов, выпускаемых фирмой УО\У и стандартные показатели,

утвержденные ИСО 3630(цит. по Краммер, Шлеппер, в переводе А. М. Соловьевой, 1996)

Тип и размеры^ инструментов;^	Скручивающий момент (в.мин. гсм)*	.Угловое отклонением (в мин. град)"	^ Сгибающий момент (макс. град
\ИСО	0 гсм	ИСО	0 гсм	ИСО 3630	0тсм
К-ример ИСО 15		23,0	360"			26,4
		85,2	360"			84,5
		158,9	360'			180,7
		139,3	360-			179,0
К-файл ИСО 15		26^5	360"			21,3
		81,2	360'			83,5
		115,2	360'			109,2
		155,3	360-			172,1
Флекси-кат-файл ИСО 15	12,6	12,6	360'			6,0
	38,2	38,2	360-			30,5^
	96,4	96,4	360'			84,8
	нет	нет	нет	нет	нет	нет
Н-файл ИСО 15		11,6	360"			12.2
- 25		30,6	360'			67,5
		85,5	360"			67.5
		135,2	360'			123,9

Примечание: х - оптимальными считаются значения выше, чем миним. знач. ИСО;