Хронический калъкулезный холецистит

Операция выбора - ЛХЭ или ОЛХЭ из мини-до­ступа. ЛХЭ предпочтительнее при "глубокой" брюшной полости, у тучных пациентов, при нали­чии показаний к сочетанным абдоминальным вме­шательствам.

ОЛХЭ из мини-доступа технически проще и бе­зопаснее при:

• больших размерах желчного пузыря и диамет­
ре наибольшего камня 2 см и более, отсутствии
"свободного просвета" желчного пузыря, утолщен­
ной стенке пузыря, наличии неподвижных камней
в области шейки и кармана Гартмана, отключен­
ном желчном пузыре (отсутствии заполнения
желчного пузыря и пузырного протока при РХПГ).

ОЛХЭ из мини-доступа становится методом вы­бора при наличии противопоказаний к пневмопе-ритонеуму и лапаротомии в анамнезе. Остальные технические трудности можно считать относи­тельными противопоказаниями для ЛХЭ.

ТХЭ показана при "сморщенном" желчном пузы­ре и синдроме Мириззи (относительные показа­ния). ИОХГ или ИОУЗИ показаны при возникнове­нии технических трудностей при ЛХЭ, реже при ОЛХЭ из мини-доступа и в исключительных случа­ях при ТХЭ, особенно если имелись показания к дооперационной РХПГ, но исследование не было выполнено или не удалось.

ОЛХЭ из мини-доступа возможна в виде конвер­сии при возникновении технических трудностей при ЛХЭ.

Хронический калькулезный холецистит должен быть самым частым показанием к выполнению операций малых доступов,воз­раст больного и сопутствующие заболевания в ста­дии компенсации не могут служить противопока­заниями к выполнению современных вариантов оперативного лечения. Абсолютно неправиль­на тактика отказа в плановой операции на основе преклонного возраста больного и на­личия сопутствующих заболеваний.

Хронический калькулезный холецистит +

патология ВЖП (нет изменений большого ду­оденального сосочка)

Наиболее типичный вариант - хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, верифицированный при РХПГ.

А. Двухэтапное лечение: ЭПСТ, санация гепати-кохоледоха. Операция холецистэктомия ЛХЭ = ОЛХЭ из мини-доступа.

Б. Одномоментное лечение:

• ОЛХЭ или ЛХЭ + холедохоскопия и удаление
конкрементов через достаточно широкую или
разбужированную культю пузырного протока.

• ОЛХЭ или ЛХЭ + интраоперационная фиброду-
оденоскопия и ЭПСТ.

• ОЛХЭ или ЛХЭ + интраоперационная холедо-
холитотомия, обязательна интраоперационная
фиброхолангиоскопия.

ОЛХЭ из мини-доступа технически проще при проведении манипуляций на ОЖП, особенно холе-дохолитотомии.

Методы завершения холедохотомии:

• глухой шов ОЖП (если ранее выполнена

ЭПСТ);

• глухой шов ОЖП + дренаж Холстеда - Пиков-
ского (есть уверенность в полной санации ОЖП);

• ушивание ОЖП на Т-образном дренаже (рубцо-
во-воспалительные изменения стенки протока, хо-
лангит, сомнения в полной санации ОЖП);

• холедоходуоденостомия (при множественных
мелких конкрементах, широком атоничном прото­
ке, продленной стриктуре ОЖП).

Все перечисленные варианты завершения холе­дохотомии выполнимы при ЛХЭ без перехода на лапаротомию, в зарубежной литературе приводят­ся данные от 100 до 200 видеолапароскопических вмешательств на ОЖП. В отечественной литерату­ре число наблюдений в среднем не более 20. Ины­ми словами, видеолапароскопические вмешатель­ства на ОЖП пока трудно назвать общепринятыми.

ОЛХЭ из мини-доступа позволяет осуществить холедохотомию и все варианты ее завершения тех­ническими приемами, более адаптированными для общего хирурга.

Хронический холецистит + ургентная патоло­гия ОЖП (холедохолитиаз, механическая желту­ха, возможно — холангит). ЭПСТ — санация ОЖП, при холангите назобилиарное дренирование, пла­новая холецистэктомия: ЛХЭ или ОЛХЭ в зависи­мости от предполагаемых технических трудностей и опыта хирурга. Если эндоскопическая деком­прессия и санация ОЖП невозможны или не уда­лись — ОЛХЭ из мини-доступа возможна, но мето­дом выбора является традиционная операция. Па­радокс заключается в том, что это самая тяжелая группа пациентов. Совершенствование техники ОЛХЭ из мини-доступа в комбинации с холедохо-скопией, внедрение контактной и лазерной литот-рипсии позволит увеличить число этих больных, оперированных с помощью минимально инвазив-ных технологий.

Хронический калькулезный холецистит,

Холедохолитиаз, стеноз БСДК

Метод выбора: ЭПСТ, санация гепатикохоледоха, плановая холецистэктомия любым вариантом опе­раций малых доступов.

При наличии показаний к ХДА возможно выпол­нение ОЛХЭ из мини-доступа, холедохолитото-мии, наложение билиодигестивного анастомоза. Возможна традиционная операция при наличии показаний к трансдуоденальной папиллосфинкте-ропластике.

Хронический холецистит, холедохолитиаз,

Стриктура БСДК, механическая желтуха,

Возможно - холангит

• ЭПСТ, санация гепатикохоледоха, ЛХЭ или ОЛ­
ХЭ. При любых сочетаниях калькулезного холеци-

абдоминальная хирургия

стита и патологии протоков и большого соска две­надцатиперстной кишки в случае нереализуемости операций малых доступов показана традиционная операция.

Рецидивный или резидуалъный халедохалитиаз Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз без стриктуры БСДКМетод выбора - эндоскопическая папиллос-финктеротомия, самопроизвольное отхождение или инструментальное удаление конкрементов.

При расширении ОЖП до 2 см и более, наличии парафатеральных дивертикулов, выраженных вос­палительных изменениях БСДК, а также при техни­ческой невозможности или неуспешности эндо­скопической санации — минилапаротомия с эле­ментами открытой лапароскопии, холедохолито-томия, по показаниям — ХДА.

При невладении методикой минилапаротомии с использованием комплекта инструментов мини-ассистент - стандартная лапаротомия, холедохо-литотомия, завершение операции в зависимости от показаний.

Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз, стриктура БСДКМетод выбора - эндоскопическая папиллос-финктеротомия, инструментальная санация ОЖП. При неуспехе эндоскопической санации - мини­лапаротомия холедохолитотомия, если ЭПСТ вы­полнена и не удалось лишь эндоскопически устра­нить холедохолитиаз — возможна идеальная холе­дохолитотомия.

На рубеже третьего тысячелетия хирургическое лечение ЖКБ является основным методом устране­ния холелитиаза и его осложнений. Сочетанное

применение малоинвазивных технологий и опера­ций малых доступов применимы для хирургичес­кого лечения абсолютного большинства клиничес­ких форм ЖКБ. Своевременная операция, ос­нованная на применении минимально инва-зивных технологий, проведенная в плановом порядке в условиях высококвалифициро­ванного медицинского учреждения до разви­тия осложнений, ведет к значительному улучшению результатов лечения ЖКБ, суще­ственным образом повышая качество жизни пациентов.

Литература

1. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость
желчных путей.- М.: Медицина, 1977.- 312 с.

2. Вишневский АА, Гришкевич Э.В., Саркисов Д.С. Хронический
калькулезный холецистит и его хирургическое лечение.- М.: Ме­
дицина, 1967.- 262 с.

3. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., Нестандартные ситуации при
операциях на печени и желчных путях.- М.: Медицина, 1987. -336
с.

4. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко AM., Прудков М.И. Желчно­
каменная болезнь.- М.: Издательский дом Видар-М, 2000.- 144 с.

5. Королев БА, Пиковский ДЛ. Осложненный холецистит. -М.:
Медицина, 1971.- 240 с.

6. Лидский AT. Хирургическое лечение заболевагний печени и
желчевыводящей системы.- М.: Медгиз, 1963.- 496 с.

7. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.М., Калькулезный хо­
лецистит.- М.: Медицина, 1991- 320 с.

8. Савельев B.C., Филимонов М.И. Папиллосфинктеротомия при
поражении терминального отдела холедоха,- Вестн. хир., 1978.-
№12.-С. 9-15.

9. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии.- М.: Меди­
цина, 1976.

10. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Сергеева НА и др. Дислипопротеи-
немия при панкреонекрозе - причинно-следственные взаимо­
связи. Хирургия, 1995.- 3: с. 23-6.

Желчная гипертензия и острый холецистит

А. Г. Бебуришвили

В

настоящее время операции по поводу остро­го холецистита стали наиболее частыми в ургентной хирургии и, по некоторым стати­стикам, превышают количество операций при ост­ром аппендиците. Такая тенденция, вероятно, со­хранится в ближайшее десятилетие, что является характерным для отечественной медицины. Не уменьшается количество осложненных форм холе­литиаза, частота которых достигает 35%. Большин­ство больных - люди пожилого и старческого воз­раста, имеющие различные сопутствующие заболе­вания.

Основным видом хирургического вмешательст­ва, проводимого по поводу острого холецистита, является холецистэктомия, дополняемая по пока­заниям коррекцией патологии желчных протоков. Вместе с тем результаты операций в экстренных клинических ситуациях нельзя признать удовле­творительными, - слишком высок процент после­операционных осложнений и летальности. Кроме того, отдаленные результаты операций при дест­руктивном холецистите таковы, что более 10 % па­циентов подвергают повторным вмешательствам.

Современная история хирургического лече­ния холециститанасчитывает 120 лет с момента, когда в 1882 г. Лангебух выполнил первую холецис-тэктомию. До сих пор его фраза: " Желчный пузырь должен быть удален не потому, что он содержит кам­ни, а потому, что он их продуцирует" считается дог­мой, и основным методом лечения калькулезного хо­лецистита остается хирургический. Консервативные способы можно рассматривать как вспомогательные и сугубо паллиативные.

Опыт факультетской хирургической клиники Вол­гоградской медицинской академии в лечении желч­но-каменной болезни и ее осложнений охватывает период более 35 лет: с 1965 г., когда кафедру возгла­вил горьковчанин Д. Л. Пиковский из клиники Б.А.Ко­ролева, защитивший докторскую диссертацию "Ос­ложненный холецистит и его хирургическое лече­ние" и имевший за спиной опыт известной хирурги­ческой школы. За эти годы произведено более 11 000 операций на желчных путях, выполненных в строгом соответствии с установками, разработанными под влиянием идей основоположника российской били-арной хирургии С. П. Федорова, труд которого стал

абдоминальная хирургия

главным руководством для отечественных хирургов по лечению желчно-каменной болезни.

Монография С. П. Федорова "Желчные камни и хи­рургия желчных путей" издавалась дважды: в 1918 и 1934 гг. Последнее издание вышло незадолго до смер­ти знаменитого хирурга и можно предположить, что все самое важное в хирургии желчных путей автор ус­пел изложить в ней. В этой книге содержатся не толь­ко и не столько результаты специальных исследова­ний, сколько раздумья великого хирурга, большого ученого, мудрого врача над проблемами желчно-ка­менной болезни. В ней можно найти и дельные сове­ты практическому хирургу районной больницы, и россыпи блестящих идей и мыслей по конкретной клинической ситуации, полемический задор и вдум­чивый анализ историй болезни. Невозможно пере­оценить значение этой книги для становления хи­рургии желчных путей в нашей стране.

"Воспалительный выпот при закрытом выходе из пузыря быстро повышает давление в полости его, особо сильная опасность возникает от закупорки d.cystici при остром холецистите и очень вирулент­ной инфекции. Тогда вследствие быстро наступаю­щего перерождения стенки пузыря (ее ломкости и образования некротических участков и язв на фоне закупорки камнем резко повышается внутрипузыр-ное давление, что может привести к прободению пу­зыря)". Эти высказывания С. П. Федорова легли в ос­нову разработки теории желчной гипертензии и, в частности, положения об остром обтурационном хо­лецистите (Пиковский Д. Л., 1964).

Согласно этому положению, давление в желчном пузыре при деструктивном холецистите всегда повы­шено. Фактические данные свидетельствуют о том, что возможна ситуация, когда после острой закупор­ки пузырного протока и возросшем, следовательно, давлении деструктивный процесс не развивается (деблокирование, водянка), но при развившемся дес­труктивном процессе давление всегда высокое.

Только с момента обтурации пузырного протока появляется реальная опасность активации инфекции и деструкции желчного пузыря. Главная сложность заключается в невозможности прогнозирования бо­лезни: гипертензия может быстро достичь больших величин; инфекция может четко проявиться не с са­мого начала, а несколько позднее, когда она уже ока­жется генерализованной; эти осложняющие момен­ты часто сопровождаются декомпенсацией сопутст­вующих заболеваний.

Теоретические и клинические исследования В. В. Виноградова, Ю. М. Дедерера, Э. И. Гальперина, Д. Л. Пиковского, их учеников и последователей показали, что по существу понятие желчной гипертензии вбирает в себя патогенез всех форм осложнен­ного холецистита.Она является пусковым меха­низмом появления деструктивного холецистита, хо-лангита, желтухи, панкреатита, хотя причина - ок­клюзия желчевыделительной системы на разных уровнях, может быть связана с камнями, другой пато­логией желчи, Рубцовыми изменениями мышечного аппарата.

С развитием теории желчной гипертензии подходы и отношение к острому холециститу значительно из­менились. Ю. М. Дедерер и соавт. установили прямую зависимость между уровнем давления в желчном пу­зыре и степенью деструкции его стенки: чем выше давление, тем выраженнее деструкция. Нарушение

микроциркуляции способствует снижению сопро-тивлямости тканей, проникновению инфекции в бо­лее глубокие слои стенки и за ее пределы.

Немаловажную роль в прогрессировании патологи­ческих процессов при деструктивном холецистите играет внутрипузырная бактериальная флора. Нару­шение оттока желчи при обтурации или сосудистой ишемии ведет к бурному развитию не только пато­генных, но и условно-патогенных микробов. Вслед­ствие этого давление в желчном пузыре еще больше увеличивается, создаются предпосылки для проник­новения инфекции экстрапузырно. Бактериальная обсемененность пузырной желчи, по данным разных авторов, колеблется от 40 до 90%, при этом бактоби-лия нарастает в зависимости от сроков обтурации. Есть все основания полагать, что абактериальные по­севы являются следствием несовершенства методик исследования в стандартных условиях и в этих на­блюдениях имеет место анаэробная инфекция.

Определенное место в патогенезе острого холецис­тита занимают сосудистые изменения в стенке желчного пузыря.От расстройства кровообраще­ния в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии или атеросклеротических изменений зависят темп разви­тия воспалительного процесса и тяжесть заболева­ния. Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорации стенки. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возра­стными изменениями, могут вызвать развитие дест­руктивных форм холецистита, однако и в этих случа­ях пузырный проток бывает обтурирован воспален­ными тканями и слизью.

Под термином "холецистит" объединяют фактичес­ки все воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков, исходя из основопола­гающего постулата о первичности патологии желч­ного пузыря и вторичности поражения желчевыводя­щих протоков. Острый холецистит следует рас­сматривать как клиническую ситуацию, когда у больного впервые в жизни или страдающего хроническим (в абсолютном большинстве калькулезным) холециститом возникает ха­рактерный приступ.Здесь целесообразно привес­ти классификацию С. П. Федорова, послужившую ос­новой для всех современных классификаций:

1. Острый первичный холецистит с исходами в:

a) полное выздоровление,

b) первичную водянку,

c) вторичную воспалительную водянку.

2. Хронический неосложненный рецидивирующий
холецистит.

3. Осложненный рецидивирующий холецистит с
подразделением на:

a) гнойный холецистит, обозначаемый также совер­
шенно неподходящим названием острой эмпиемы
пузыря,

b) язвенный холецистит,

c) гангренозный холецистит,

d) острое или хроническое гнойное скопление в пу­
зыре.

4. Склероз пузыря со сморщиванием, утолщением и
обызвествлением стенок пузыря.

5. Актиномикоз пузыря.

6. Туберкулез пузыря.

абдоминальная хирургия

Воспаление желчных протоков:

1. Подострый холангит

2. Острый холангит

3. Гнойный холангит

Совершенно очевидно, что современный хирург, имея перед глазами эту классификацию, не только ус­ваивает основы, но и обязательно экстраполирует взгляды основоположника на современное состоя­ние вопроса и собственный опыт. Блестящим приме­ром такого анализа исторических аспектов пробле­мы может служить статья проф. Д. Л. Пиковского "Идеи и взгляды С.П.Федорова как основы становле­ния и разработки теории желчной гипертензии", на­писанная в 1979 г. (Труды ВГМИ, Т.32, вып. 2). Исходя из положений классификации С.П.Федо­рова, в нашей клинике была разработана "Тактиче­ская схема лечения острого холецистита", цель ко­торой заключалась в создании унифицированного подхода к оказанию экстренной и плановой хи­рургической помощи (см. схему).

В представленной схеме острый холецистит разделен на неосложненный (простой) и ос­ложненный.При неосложненном холецистите воспалительный процесс не выходит за пределы желчного пузыря, не распространяется ни через стенку его, ни по протокам. Эта форма болезни протекает в виде острого простого холецистита. Острый простой (катаральный) холецистит харак­теризуется клиникой типичной желчной колики, при этом желчный пузырь не увеличен, а все другие симптомы выражены умеренно. При рано начатом правильном лечении приступ, как правило, легко купируется. Вопрос об оперативном лечении ре­шается в плановом порядке после уточнения диа­гноза.

Все остальные формы острого холецистита мо­гут быть объединены термином осложненный хо­лецистит. Патогенетически это оправдано тем, что главной причиной их развития является внезапно или постепенно возникающая желчная гипертен-зия.

Острый холецистит, возникший на основе внезапной обтурации пузырного протока, является основой всех деструктивных форм и осложнений.Только с этого момента появляет­ся реальная опасность развития инфекции и дест­рукции пузыря. Мы формулируем этот диагноз как "острый обтурационный холецистит". Прогнози­ровать течение приступа достаточно сложно, одна­ко последовательность развития местных измене­ний определена достаточно четко и складывается из следующих компонентов: 1) обтурация пузыр­ного протока; 2) резкое нарастание давления в желчном пузыре; 3) стаз в сосудах желчного пузы­ря; 4) бактериохолия; 5) деструкция стенки пузыря; 6) инфильтрат; 7) местный и разлитой перитонит.

Процесс может развиваться в трех направ­лениях:

1. Деблокирование пузыря. Блокада пузыря возникает в абсолютном большинстве случаев вследствие закупорки гартмановского кармана или пузырного протока конкрементом. Спонтанно или под влиянием консервативной терапии камень мо­жет отойти в дистальном направлении к телу или к дну пузыря либо провалиться в общий желчный проток Пузырь освобождается от содержимого, яв­ления желчной гипертензии в пузыре исчезают, больному становится легче. В этом случае лечение продолжают вплоть до полного исчезновения ост­рых явлений, затем больного обследуют для выяв­ления конкрементов, состояния функций желчно­го пузыря и т.д.

Тактическая схема лечения острого холецистита.

Острый холецистит

Осложненный (желчная гипертензия)

Неосложненный • (простой)

Консервативное лечениие приступа, обследование

Обтурационный холецистит (гипертензия пузыря)

Деблокирование желчного пузыря

Водянка желчного пузыря

Группа повышенного ритма

Операция в плановом порядке холецистэктомия

С гипертензией протоков

Деструктивный холецистит

Операция в срочном порядке холецистэктомия

(ЛХЭ, МХЭ)

Операция в плановом

порядке холецистэктомия

(ЛХЭ, МХЭ)

Предоперационная подготовка

ЛХС

Деблокирование желчного пузыря

Операция в срочном порядке

Холецистэктомия, холедохолитотомия,

папиллосфинктеропластика, Т-образный

дренаж холедоха (ЭРПХГ, ЭПСТ, назобилиарное

дренирование, ЛХЭ, МХЭ с ДПП)

208

абдоминальная хирургия

2. Водянка желчного пузыря. При маловиру­лентной инфекции или ее отсутствии, при сохра­ненной способности стенки пузыря к дальнейшему растяжению исходом острого приступа может стать водянка желчного пузыря. Такой исход при­ступа возникает сравнительно редко (менее 5% слу­чаев). Стихание острых явлений патоморфологи-чески сопровождается исчезновением воспали­тельных явлений в стенке пузыря. Пузырь четко пальпируется в правом подреберье, боль и перифо-кальная реакция стихают. На протяжении длитель­ного времени (иногда нескольких лет) такой желч­ный пузырь может не беспокоить больного; однако всегда рано или поздно обострение происходит. Вследствие такой опасности водянка пузыря явля­ется прямым показанием к плановой операции.

Ъ. Деструктивный холецистит.Если консер­вативное лечение не имеет успеха, деблокирова­ния не произошло, а в выключенном желчном пу­зыре развивается инфекционный процесс (что проявляется повышением температуры тела, рос­том лейкоцитоза, появлением симптомов раздра­жения брюшины), то это означает начало деструк­тивного (флегмонозного, гангренозного) холеци­стита с резким и опасным повышением давления. Процесс в этих случаях становится неуправляемым и диктует принятие самых неотложных мер.

Если в течение 24-48 ч при продолжающей­ся консервативной терапии не происходит деблокирования пузыря (не стихают призна­ки воспаления), то необходимо констатиро­вать наличие у больного деструктивного хо­лецистита.

В нашей клинике при остром обтурационном хо­лецистите (ООХ) оперировали 46,9% больных и у всех обнаружено деструктивное воспаление пузы­ря в разных стадиях развития. Необходимо отме­тить, что при плановой операции после стихания острых явлений обтурационного холецистита еще у 7,2% больных отмечено деструктивное воспале­ние, которое в предоперационном периоде ничем себя не проявляло. Мы пришли к твердому выводу, что при наличии обтурационного холецистита от­сутствие эффекта консервативной терапии в тече­ние указанного времени является обоснованным показанием к экстренной операции. Конечно, это не означает, что непременно во всех случаях имен­но за пределами указанных сроков наступает пер­форация. Не менее чем у 1/3 больных при интен­сивном лечении приступа последний все же удает­ся купировать. Вместе с тем можно определенно сказать, что в настоящее время у нас нет признаков, по которым на протяжении первых суток наблюде­ния можно было бы предсказать исход приступа. В то же время дальнейшее наблюдение (3-й, 4-е сут и т.д. ) подчас приводит к запоздалым операциям, о которых предупреждал Б. А. Петров еще в 1965 г.

Таким образом, среди больных с клинической картиной острого обтурационного холецистита приблизительно каждый второй нуждается в опе­ративном лечении на протяжении 1—2 сут с момен­та поступления. Вместе с тем необходимо воздер­живаться, по возможности, от операции в ночное время, если дежурная бригада не может в полной мере обеспечить весь объем необходимой помо­щи. Разумеется, это предостережение не касается случаев с явными признаками перитонита.

Нередко поводом для откладывания операции яв­ляются сопутствующие заболевания и возраст. Со всей определенностью можно сказать, что именно пожилой возраст и сопутствующие заболева­ния при остром обтурационном холецистите должны побуждать хирурга к более ранней операции,поскольку быстрая декомпенсация в самое ближайшее время может привести к тому, что операция запаздывает или вообще окажется невозможной. Тяжесть состояния больного опре­деляет интенсивность консервативной терапии, которая одновременно является предоперацион­ной подготовкой.

Тяжелую группу представляют собой пациенты с острым холециститом, осложненным гипертензи-ей желчевыводящих протоков. Распространение процесса в данном случае идет по желчным ходам. В большинстве случаев у таких больных во время операции обнаруживают расширенные желчевы-водящие протоки, широкий пузырный проток и сморщенный желчный пузырь. Трудно решить, яв­ляется ли расширение пузырного протока и смор­щивание желчного пузыря следствием обтурации холедоха или ее причиной. Важнее, однако, то об­стоятельство, что такие значительные изменения, влекущие за собой к тому же тяжелую патологию печени, развиваются во времени. Иначе говоря, та­кие изменения возможны только у длительно боле­ющих, часто имеющих несколько желтух в анамне­зе. Присоединение восходящей инфекции в усло­виях блокады желчеотделения делает ситуацию критической. Гнойный холангит и множественные мелкие гнойники в печени в случае промедления с операцией не являются редкостью. Последнее ос­ложнение практически не поддается излечению. Одной из причин окклюзии протоков является сте­ноз большого дуоденального сосочка, рубцовой или рубцово-воспалительной природы. При этой форме острые явления желчной гипертензии нередко удает­ся купировать консервативными мероприятиями. Однако повторные приступы с желтухой свидетель­ствуют о том, что скорее всего имеет место сочетание стеноза большого дуоденального сосочка (БДС) с за­купоркой холедоха конкрементом. Такое сочетание крайне неблагоприятно, поэтому наличие стеноза следует рассматривать как показание к операции. В наших наблюдениях стеноз БДС при остром холеци­стите был выявлен в 11,3%. Для сравнения укажем, что в группе повторно оперированных больных стеноз БДС отмечен почти в 40%, что свидетельствует о за­труднениях в диагностике рубцового процесса в этой зоне во время первичного вмешательства. Частый «просмотр» стеноза, множество повторных опера­ций по этой причине позволяют настаивать на необ­ходимости оперировать таких больных в специали­зированных хирургических отделениях.

Чаще причиной гипертензии желчевыводящих протоков является холедохолитиаз. Камни имеют, как правило, вторичное происхождение, т.е. мигри­руют в холедох через пузырный проток. Первичные камни общего желчного протока встречаются крайне редко и отличаются от камней пузырного происхож­дения отсутствием фасетчатости, мягкостью. Их по­явление обычно сочетается с нарушением пассажа желчи в терминальном отделе протока. При наличии этих двух факторов: холедохолитиаза и стеноза ино­гда трудно решить, что первично. Достаточно круп-

абдоминальная хирургия

ный камень может обтурировать просвет; в то же вре­мя ригидность папиллы может послужить причиной задержки камня в устье протока с появлением желту­хи - ведущего симптома этой патологии. При остро возникшей закупорке общего желчного протока судьба больного во многом зависит от характера ин­фекции и быстроты оказания помощи. В среднем хо-ледохолитиаз встречается у 19% больных, а желтуха до операции выявляется в 28% наблюдений. Следует отметить, что у ряда больных с деструктивным холе­циститом желтуха обусловлена не нарушением жел-чеоттока, но выраженными воспалительно-дистро­фическими процессами в паренхиме печени, инток­сикацией и внутрипеченочным холестазом. Если при холедохолитиазе и стенозе БДС атаку желчной гипертензии протоков удается довольно часто оборвать интенсивной терапией, то холан-гит отличается большей тяжестью и необходимос­тью принимать решение об оперативном вмеша­тельстве экстренно. При холангите в условиях пло­хого пассажа желчи по протокам активируется ин­фекция, появляется свойственное воспалению от­деляемое, что еще больше затрудняет отток Про­цесс распространяется в сторону печени, возмо­жен прорыв печеночного барьера с поступлением бактерий в кровоток или появлением холангиове-нозного рефлюкса. Запущенный процесс приводит к внутрипеченочному абсцедированию. Холангит, как самостоятельная форма заболевания, встреча­ется редко, чаще он сочетается с холедохолитиа-зом и стенозом БДС. При холангите отсутствие эф­фекта короткой консервативной терапии является показанием к экстренной операции восстановле­ния нарушенного пассажа желчи.

Особую группу осложненного холецистита состав­ляют больные с острым холецистопанкреатитом. По определению П. Малле-Гк, острым холецистопанкре­атитом называют такое заболевание, при котором имеется сочетание острого холецистита с различны­ми формами и стадиями поражения поджелудочной железы вне зависимости от очередности возникнове­ния той или иной патологии. То обстоятельство, что в подавляющем большинстве случаев так называемый билиарный панкреатит начинается с холецистита свидетельствует о правомерности этого термина. Под обобщенным понятием "острый холецистопан-креатит" следует подразумевать комбинацию любой формы острого панкреатита с любой формой и ста­дией воспаления желчного пузыря.

Наиболее значительными этиопатогенетическими факторами риска развития острого холецистопан-креатита являются небольшие камни диаметром ме­нее 5 мм, мигрирующие через расширенный пузыр­ный проток в холедох и двенадцатиперстную кишку, фиксированный в БДС конкремент. В настоящее вре­мя принято считать, что развитие панкреатита про­исходит стадийно в три этапа. Первый этап - фер-ментативно-шоковый, характеризуется повышением ферментативной активности поджелудочной железы и коллапсом. Второй - гепатоцитолитический или деструктивный, характеризуется некрозом поджелу­дочной железы и признаками поражения печеноч­ных клеток, наступлением желтушной или безжел­тушной недостаточности печени. Третий этап - по­лиорганная недостаточность на фоне гнойных про­цессов в поджелудочной железе с крайне неблаго­приятным прогнозом (В. С. Савельев).

Возможные сочетания клинико-морфологических изменений в желчном пузыре и поджелудочной же­лезе условно ограничены:

в желчном пузыре -

1) простым острым холециститом,

2) острым обтурационным холециститом;
в поджелудочной железе -

1) острым отечным панкреатитом,

2) острым деструктивным панкреатитом.
Формирование различных форм острого холецис-

топанкреатита происходит при перекрестном соче­тании указанных изменений в желчных путях и под­желудочной железе. Приведенные выше условные формы предопределяют выбор метода лечения, важ­нейшим принципом которого следует признать тот факт, что экстренное широкое и радикальное вме­шательство на желчных путях в условиях панкреати­та чревато развитием опасных гнойных и полиор­ганных осложнений. Исходя из этого, необходимо придерживаться максимально консервативой хи­рургической тактики и только в неизбежных ситуа­циях прибегать к оперативным вмешательствам, на­правленным на снятие желчной гипертензии и огра­ничение деструктивного воспаления в поджелудоч­ной железе. Радикальную операцию целесообразно проводить после стихания острых процессов. Диагностика острого холециститаскладыва­ется из ряда признаков, которые можно охаракте­ризовать как основные и вспомогательные. К ос­новным мы относим: 1) характерный приступ бо­лей с типичной иррадиацией; 2) признаки воспа­ления; 3) признаки гипертензии и нарушения пас­сажа желчи. К вспомогательным - симптомы раз­вивающейся инфекции и нарастающей интокси­кации: 1) повышение температуры тела; 2) лейко­цитоз; 3) сухой или густо обложенный язык; 4) рвота желчью; 5) тахикардия.

Клинические симптомы острого обтурационно-го холецистита достаточно хорошо изучены. К на­иболее распространенным из них относятся выра­женный болевой синдром и напряжение мышц в правом подреберье, пальпируемый желчный пу­зырь, симптомы Ортнера и Мэрфи. Наличие этих симтомов достоверно свидетельствует об обтура-ционном холецистите и в 25% наблюдений при операции обнаруживается флегмона или гангрена желчного пузыря. Однако стертость и атипич-ность сипмтоматики, сходство клинических про­явлений с другой патологией гепатопанкреатодуо-денальной зоны и иными заболеваниями приво­дят к диагностическим ошибкам.