Медикаментозное лечение хсн. общие принципы

Основные средства – это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН:

1) Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

2) Β-адреноблокаторы – нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.

3) Антагонисты рецепторов к альдостерону применяемые вместе с иАПФ и БАБ у больных с выраженной ХСН.

4) Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

5) Сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.

6) Антагонисты рецепторов к АII могут применяться не только в случаях непереносимости АПФ, но и наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией.

Дополнительные средства – эффективность и (или) безопасность которых

показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения:

- статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологией ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.

- непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также в некоторых случаях у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.

Вспомогательные средства - эффект и влияние которых на прогноз больных с ХСН не известны, что соответствует III классу рекомендаций, или уровню доказательности С. Собственно, этими препаратами не нужно лечить саму ХСН, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации:

1) периферические вазодилататоры (ПВД) = (нитраты), применяемые только при сопутствующей стенокардии;

2) блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ;

3) антиаритмические средства (кроме БАБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

4) аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;

5) негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.

Ингибиторы АПФ

Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:

- иАПФ показаны всем больным ХСН;

- иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, т.е. позволяют достичь всех шести целей в лечении ХСН;

- эти препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации;

- чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов;

- иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца;

- неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных;

- иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптной дисфункцией ЛЖ.

Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2-3 дня, а при системной гипотонии еще реже – не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз.

Дозировки иАПФ для лечения ХСН (в мг х кратность приема)
	Стартовая доза	Терапевтическая доза	Максимальная доза	Стартовая доза (при гипотонии)
Эналаприл	2,5х2	10х2	20х2	1,25х2
Каптоприл	6,25х3(2)	25х3 (2)	50х3(2)	3,125х3(2)
Фозиноприл	5х1(2)	10-20х1(2)	20х1(2)	2,5х1(2)
Периндоприл	2х1	4х1	8х1	1х1
Лизиноприл	2,5х1	10х1	20х1	1,25х1
Рамиприл	2,5х2	5х2	5х2	1,25х2
Квинаприл	5х1(2)	1-20х1(2)	40х1(2)	2,5х1(2)
Спираприл	3х1	3х1	6х1	1,5х1
В исследовании ATLAS лизиноприл назначался в дозах до 35 мг, но дополнительный эффект был минимальным и такие дозы не могут быть рекомендованы; цифры в скобках показывают возможность различной кратности назначения иАПФ при ХСН.

Блокаторы β-адреноблокаторы рецепторов (БАБ)

К положительным свойствам БАБ при ХСН относится способность:

- уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза;

- уменьшить число гибернирующих (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов;

- при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики;

- повышать плотности и афинность β-адренорецепторов, которая резко снижена у больных с ХСН;

- уменьшать гипертрофию миокарда;

- снижать ЧСС, что является зеркалом успешного применения БАБ у больных с ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15% от исходной величины характеризует правильное лечение БАБ больных с ХСН;

- уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности;

- несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;

- оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.

Дозы БАБ для лечения больных ХСН
	Стартовая доза	Терапевтическая доза	Максимальная доза
Бисопролол	1,25 мг х 1	10 мг х 1	10 мг х 1
Метопролол сукцинат	1,25 мг х 1	100 мг х 1	200 мг х 1
Карведилол	3,125 мг х 2	25 мг х 2	25 мг х 2
Небивололх	1,25 мг х 1	10 мг х 1	10 мг х 1
х – у больных старше 70 лет

Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы. Дозы увеличиваются медленно (не чаще раза в две недели, а при сомнительной переносимости и и чрезмерном снижении АД – раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая. Как и в случае с иАПФ, необходимо помнить, что у каждого больного – своя оптимальная дозировка БАБ.

В первые две недели лечения БАБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля. В этих слу4чаях рекомендуется:

- некоторое увеличение дозы диуретиков;

- увеличение (если возможно) дозы иАПФ;

- применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция – левосимендана);

- более медленное титрование дозы БАБ.

Противопоказания к назначению β-блокаторов при СН:

Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов

Симптомная брадикардия (< 50 уд/мин)

Симптомная гипотония (< 85 мм.рт.ст.)

Блокады II и более степени

Тяжелый облитерирующий эндартериит.

Антагонисты альдостерона.

Для достижения состояния компенсации при обострении ХСН и гипергидратации такая комбинация, как уже сказано выше, показана, но требует тщательного контроля уровня калия и креатинина.

При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах. Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются:

- увеличение диуреза в пределах 20-25%, это хотя и не много, но особенно важно при упорных, рефрактерных отеках;

- уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта;

- стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза.

В дальнейшем для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III-IV ФК рекомендуется использование малых (25-59 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН.

Диуретические (мочегонные) средства в лечении ХСН

Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является типичным и наиболее известным проявлением ХСН. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных с ХСН.

Основные положения дегидратационной терапии, в том числе применения диуретиков, сводятся к следующему:

- Диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН.

- Лечение мочегонными средствами, начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по классификации ОССН).

Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид).

Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу guantum satis.

Показания. Дозировки и продолжительность действия при лечении больных с ХСН
	Показания	Стартовая доза	Максимальная доза	Длительность действия
Тиазидные	Гидрохлортиазид	II-IIIФК (СКФ >30 мл/мин)	25 мг х 1-2	200 мг/сут	6-12 час
Индапамид СР	II ФК (СКФ>30 мл/мин)	1,5 мг х 1	4,5 мг/сут	36 часов
Хлорталидон	II ФК (СКФ >30 мл/мин)	12,5 мг х 1	100 мг/сут	24-72 часа
Петлевые	Фуросемид	II-IV ФК СКФ .5 мл/мин	20 мг х 1-2	600 мг/сут	6-8 час
Буметанид	II-IV ФК СКФ >5 мл/мин	0,5 мг х 1-2	10 мг/сут	4-6 час
Этакриновая к-та	II-IV ФК СКФ > 5 мл/мин	25 мг х 1-2	200 мг/сут	6-8 час
Торасемид	II-IV ФК СКФ > 5 мл/мин	10 мг х 1	200 мг/сут	12-16 час
ИКАН	Ацетазоламид	Легочно-сердечная недостаточность, апноэ сна, устойчивость к активным диуретикам (алкалоз)	25- мг х 13-4 дня с перерывами 10-14 днейх	750 мг/сут	12 час
Калийсберегающие	Спиронолактонхх	Декоменсация ХСН	50 мг х 2	300 мг/сут	До 72 час
Триамтеренххх	Гипокалиемия	50 мг х 2	200 мг/сут	8-10 час
х- при выраженном апноэ сна ацетазаломид назначается в дозах 250-500 мг ежедневно, за 1 час до отхода ко сну. хх- имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающего диуретика. ххх –применение нейонкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости мс (или невозможности использования) спиронолактона

Общие вопросы дегидратационной терапии ХСН

Дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы – активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую (для поддержания эуволюмического состояния после достижения компенсации).

В активной фазе превышение выделенной мочи над принятой жидкостью должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно примерно по 1 кг.

В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном назначении мочегонных.

При рефрактерном отечном синдроме:

Применение диуретиков (лучше предпочесть торасемид) только на фоне иАПФ и спиронолактона.

Введение большой (вдвое большей, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только внутривенно.

Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При САД более 100 мм.рт.ст. – эуфиллин (10 мл 2,4% раствора нутривенно капельно и сразу после капельницы – внутривенно лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком АД – допамин(2-5 мкт/мин).

При выраженной гипотонии – комбинация с положительными инотропными средствами (добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии).

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения ХСН, хотя и не находятся во главе этого списка. Препараты этой группы не улучшают прогноза больных ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни и снижают потребность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации, причем не только при мерцательной аритмии, но и при синусовом ритме

А настоящее время в клинической практике в подавляющем числе случаев используется дигоксин, обладающий оптимальными фармакодинамическими свойствами и доказанной клинической эффективностью. Применение других гликозидов для длительного лечения больных ХСН не имеет оснований.

Применение короткодействующих сердечных гликозидов для внутривенного введения (Строфантин К) очень ограниченно: только в случаях обострения СН на фоне тахисистолической формы мерцания предсердий. И даже в этом случае предпочтительным выглядит восстановление синусового ритма.

Поэтому дигоксин у больных ХСН всегда должен применятьтся в малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут, а при массе тела менее 55 кг до 0,125 мг/сут), когда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.

При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена, пропорционально снижению клиренса креатинина. У пожилых больных с3уточные дозыф дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,125 мг (1/4-1/2 таблетки).

При мерцательной аритмии – дигоксин можно использовать в качестве средства «первой» линии благодаря его способности замедлять атрио-вентрикулярную проводимость и снижать ЧСС (а не из-за положительного инотропн действия).

При синусовом ритме дигоксин – лишь пятый препарат после иАПФ, БАБ, атагонистов альдостерона и мочегонных. Его применение требует осторожности, особенно у пациентов с коронарной патологией и стенокардией.

Предикаторами успеха лечения гликозидами больных с ХСН и синусовым ритмомявляется низкая ФВ (<25%), большие размеры сердца (кардиоторакальный индекс >55%), неишемическая этиология СН. Выгодным является сочетание сердечных гликозидов с БАБЮ, при котором лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и уменьшается опасность обострения коронарной недостаточности.

Антагонисты рецепторов к Ангиотензину II

Показания к применению и дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН
Препарат	Показания	Стартовая доза	Терапевтическая доза	Максимальная доза
Кандесартан	ХСН-IV,диаст.ХСН	4 мг х 1 р/д	16 мг х 1 р/д	32 м г х 1 р/д
Валсартан	ХСН-IV, после ОИМ	20 мг х 2 р/д	80 мг х 2 р/д	160 мг х 2 р/д
Лосартан	НепереносимостьИАПФ, профилактика ХСН	25 мг х 1 р/д	50 мг х 1 р/д	100 мг х 1 р/д

Комбинация иАПФ с АРА и нередко при дополнительном назначении БАБ способна в большей степени блокировать и процессы рекомоделирования.

Дополнительные средства в лечении ХСН

Статины

Подтверждения эффективности статинов в лечении больных с ишемической этиологии ХСН получены.

Для практического использования рекомендуется применение терапевтических доз препаратов, без стремления достичь максимально переносимых дозировок:

Аторвастатина 10-20 мг

Правастатина 20-40 мг

Розувастатина 5 – 10 мг

Симвастатина 10-40 мг

Флувастатина 40-80 мг .

Антитромботические средства в лечении ХСН (Непрямые антикоагулянты)

Учитывая, что ХСН – это состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболий и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты.

Для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами (эноксипарином) по 40 мг/сут в течение 2-32 недель.

Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболий. Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов:

Пожилой возраст

Наличие тромбоэмболий в анамнезе

Сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения

Наличие внутрисердечных тромбов

Резкое снижение ФВ (<35%) и расширение камер сердца (КДР >6,5 см)

Наличие в анамнезе операций на сердце.

Вспомогательные средства в лечении ХСН