Военно-психиатрическая экспертиза
Это составная часть военно-медицинской экспертизы. Основная цель военно-психиатрической экспертизы - определение состояния военнослужащего и установление возможности начала службы или смены его статуса в Вооруженных силах Украины.
Основные задания военно-психиатрической экспертизы:
1. подбор граждан, способных к военной службе,
2. медицинский осмотр призывников к военной службе, военнослужащих, военнообязанных с целью определения пригодности к военной службе,
3. анализ результатов медицинских осмотров и разработка предложений по улучшению работы,
4. определение причинной связи психических заболеваний среди военнослужащих,
5. разработка требований относительно состояния здоровья призывников к военной службе, военнослужащих.
Психоневрологический диспансер проводит обязательные периодические и предупредительные психиатрические осмотры. Предупредительные при принятии на работу, для получения сертификата водителя транспортного средства, для получения разрешения носить оружие.
Целью проведения обязательных предупредительных и периодических психиатрических осмотров является установление способности человека к выполнению определенных видов деятельности с особыми требованиями к состоянию его психического здоровья.
Обязательный предупредительный психиатрический осмотр проводиться перед началом деятельности (устройство на работу), а обязательный периодический - в процессе деятельности.
Обязательные предупредительные и периодические психиатрические осмотры проводятся врачом-психиатром в государственных и коммунальных психиатрических учреждениях, в учреждениях здравоохранения, которые имеют в своем составе специализированные психоневрологические центры
6. Проблемы оценки качества медицинской помощи
Физическое развитие.
Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, которые подтверждают соответствие предоставленной помощи имеющейся потребности пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. Согласно определению ВОЗ качественной считается медицинская помощь, которая отвечает стандартам медицинской технологии, при отсутствии осложнений и при достижении удовлетворенности пациента. Теория управления качеством предлагает изучать качество в системе медицинской помощи по таким характеристикам: профессиональная компетентность, доступность, экономическая эффективность, личные взаимоотношения, результативность, непрерывность, последовательность, безопасность, удобство, рационализм, справедливость.
1. Профессиональная компетентность - определяется уровнем навыков и умений, которые реализуются в процессе деятельности людей, которые предоставляют медицинскую услугу, в деятельности руководства, обслуживающего персонала.
2. Доступность медицинской помощи - степень, по которой медицинаская помощь может беспрепятственно предоставляться, независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых факторов.
3. Результативность - мера, по которой лечение пациента приводит к улучшению его состояния или к желаемому результату.
4. Ориентированность на пациента или личные взаимоотношения: фактор взаимоотношений относится к качеству взаимодействия между провайдерами услуги и потребителями, руководством и провайдерами медицинской помощи, медицинскими работниками и местными жителями. Отвечает личным требованиям, потребности и ценности пациента.
5. Экономическая эффективность определяется отношением между потребностью в обслуживании и существующими ресурсами для оказания помощи. Эффективность достигается путем оказания оптимального объема медицинской помощи населению, то есть больше всего помощи наилучшего качества, которая может быть достигнута при имеющихся ресурсах.
6. Непрерывность и последовательность: фактор непрерывности отражает степень, в которой пациент получает необходимое ему медицинское обслуживание без перерывов, остановки или лишних повторений обследований или лечения.
7. Своевременность - помощь, которая избегает вредной задержки.
8. Безопасность: фактор безопасности относится к степени, в которой система медицинской помощи снижает риск повреждений, инфицирования, побочных явлений, других убытков, в процессе оказания медицинской помощи.
9. Удобство: относится к той характеристике медицинского обслуживания, которое непосредственно не относятся к клинической эффективности, но может положительно повлиять на степень удовлетворенности пациента качеством обслуживания (чистотой помещений, оборудованием и т.д.).
10. Рационализм- помощь, которая избегает расточения и обеспечивает эффективность использования всех ресурсов.
11. Справедливость- помощь, которая не изменяется в зависимости от личностной характеристики, пола, расы, этнической принадлежности, религии, географического расположения, социально-экономического статуса.
Основой методологии управления качеством медицинской помощи являются 4 принципа:
- удовлетворения потребности и ожиданий пациента и медицинского работника;
- системный подход;
- работа в команде позволяет объединить усилия представителей разной стороны медицинской помощи: пациентов и участников всех процессов ее оказания, фармацевтической фирмы, должностных лиц здравоохранения;
- научные методы позволяют на основе достоверных данных избрать неотложную проблему, оценить ее размеры и значимость, разработать план действия, который включает изменения процессов и самой системы, позволяет поставить эксперимент для проверки правильности намеченных изменений, оценить результаты эксперимента, внедрить в практику здравоохранения изменения, и как следствие - повышение качества.
Поиск ответа на вопрос, какую же медицинскую помощь, можно назвать качественной, приведет к понятию стандартов медицинской помощи.
Стандартизация во всем мире признается одной из главной составляющей системы управления качеством здравоохранения.
Рекомендована такая схема стандартизации медицинской помощи: адаптация КР (клинические рекомендации) - создание стандарта – разработка локального клинического протокола. Клинические рекомендации- это рекомендательные документы, которые служат информационной поддержкой для врача и пациента относительно наилучшей медицинской практики, эффективность которой научно доказана. Они не дают ответа на все клинические вопросы и не гарантируют успешного клинического лечения в каждом случае.
Медицинский стандарт (МС) - это нормативный документ государственного уровня, который определяет норму, требования к организации и критерии качества оказания медицинской помощи, а также индикаторы, по которым в дальнейшем осуществляется аудит на разных уровнях управления системой обеспечения качества. Он создается на основе уже существующих КР и представляет собой лаконичный документ, созданный из расчета возможности системы здравоохранения каждой страны.
На основе стандарта из расчета возможности и ресурсов региональных органов здравоохранения предусмотрена разработка клинических протоколов - технических нормативных актов, определяющих требования к осуществлению медицинской помощи пациентам при определенной болезни и синдромах. Другими словами КР и стандарты дают ответ на вопрос: «Что должно быть сделано?», а протоколы - «Как должно быть сделано?».
При создании медицинских стандартов должны указываться сроки и условия пересмотра. Медицинские стандарты должны пересматриваться при внесении изменений в клинические рекомендации, но не реже 5 лет.
Клинические протоколы нужны для того, чтобы вариации в клинической практике происходили только в допустимых пределах. Результатом является улучшение лечения. Клинические протоколы могут быть описаны в форме описания, иметь вид алгоритма или быть комбинированными. Алгоритм помогает врачу выделить ключевые элементы диагностической информации и принять решение на основании полученной информации. Соблюдение протокола не только улучшает лечение, но и способствует сокращению ненужных анализов и назначенных лекарств.
Главными ответственными юридическими лицами при пересмотре и внесении изменений должны стать Центр контроля за качеством и развитием медицинских стандартов, а также МОЗ Украины.
В 2001 году Совет Европы рекомендовал создать международную сеть разработчиков клинических рекомендаций (протоколов), а Еврокомиссия предоставила грант на разработку методологических стандартов этой деятельности. Летом в 2002 году Рабочая Группа из представителей 8 стран начала программу сотрудничества на базе Интернет-технологии. С 2003 года в Международной Сети Рекомендаций принимают участие представители более чем 40 стран мира. Главная цель заключается в том, чтобы «повысить качество медицинской помощи путем пропаганды программы создания клинических рекомендаций и их последующего внедрения на основе международного сотрудничества».
В Украине с начала 1998 г., утвержден ряд стандартов медицинской помощи, которые содержат информацию о диагностической процедуре, лечениях.
Рассмотрим международные стандарты оценки физического развития детей.
Физическое развитие ребенка Всемирная организация здравоохранения определяет как суммарный индикатор состояния здоровья отдельного ребенка и популяции, а показатели физического развития детей раннего возраста как критерий оценки социально-экономического развития отдельного региона, страны. Физическое развитие является прямым показателем здоровья индивидуума и населения в целом. Это совокупность морфологических и функциональных признаков, которые характеризуют развитие и формирование организма в процессе его роста.
Состояние физического развития можно рассматривать как результат взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов.
1–Эндогенные - наследственность, физическое развитие родителей, их здоровье, особенности внутриутробного развития ребенка;
2–Экзогенные - природно-климатические, социально-экономические факторы, условия труда, отдыха, питания.
Рассматривая динамику изменений физического развития обнаружено, что в течение последних десятилетий кроме терминов «акселерация развития» чаще встречается «децелерация развития», «ретардация развития», через которые раскрываются кардинальные изменения в процессе развития и роста детей, в первую очередь в эпохальном аспекте.
Эпохальные изменения размеров тела, отмеченные во многих европейских странах сопровождались параллельно ходом ускорения сроков полового созревания. В результате феномен акселерации, стал ассоциироваться не только с ускорением процессов развития, но и с увеличением тотальных размеров тела у следующих поколений в сравнении с предыдущими. Происходит также рост случаев дисгармоничного физического развития, в частности дисгармония психического и физического развития, увеличивается часть лиц с избыточной массой тела, чему способствует изменения образа жизни, питания, гиподинамия.
В Украине идет формирование системы социально-гигиенического мониторинга, в рамках которого проводится разработка местной, региональной программы укрепления здоровья и профилактики заболеваний.
Исследование физического развития подростков Подольского региона в 2002 году, что проводились при участии нашей кафедры в научно-исследовательском центре ВНМУ обнаружили такую закономерность среди девушек 12-16 лет -увеличение роста, признаки астенизации, уменьшения массы тела, охвата грудной клетки, талии, в сравнении с 80-годами, а среди мальчиков 12-16 лет обнаружено уменьшение массы и охвата талии, грудной клетки, при неизменном росте. Все это свидетельствует о явлениях децелерации.
Различают биологическое и морфофункциональное развитие ребенка.
Биологическое развитиеоценивают с помощью таких критериев: рост (длина тела, стоя), динамика массы тела на протяжении года, сроки смены молочных зубов на постоянные, оссфикация кисти по данным рентгенограммы, степень развития вторичных половых признаков, срок первой менструации у девушек.
По указанными критериями разрабатываются для каждого возраста стандарты биологического развития, с которыми сравниваются фактические данные конкретного ребенка. После этого проводится оценка биологического развития в сравнении с паспортными данными по трехбалльной шкале: отстает, отвечает, опережает.
С целью оценки морфо-функционального развитияребенка используются критерии: рост, масса тела, размер грудной клетки. По определенным параметрам также разрабатываются возрастно-половые стандарты для государства и отдельных регионов. С ними сравнивают полученные данные и проводится оценка морфо-функционального развития по трехбалльной шкале: гармоничное, дисгармоничное, резко дисгармоничное.