Дифференциальный диагноз. У нашего пациента выявляются признаки ишемии нижних конечностей на фоне
У нашего пациента выявляются признаки ишемии нижних конечностей на фоне облитерирующего поражения магистральных артерий. Указанное поражение может иметь место при ряде заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз.
– Облитерирующий эндартериит. Как и у нашего больного, облитерирующий эндартериит сопровождается клиникой перемежающейся хромоты и характеризуется отсутствием пульсации на артериях стопы, появлением положительных проб Оппеля, Самуэльса. Как и у нашего больного, в патогенезе заболевания большое значение имеет фактор курения. Однако, у нашего больного заболевание впервые возникло после 65 лет, тогда как облитерирующий эндартериит обычно дебютирует ранее 40 лет. Отсутствуют и характерные для облитерирующего эндартериита этиологические факторы, такие как переохлаждение нижних конечностей, травмы, действие вредных факторов в анамнезе. В анамнезе у нашего больного отсутствуют характерные для эндартериита волнообразность течения, связь обострений с переохлаждением, отсутствие сезонности проявлений заболевания. Течение облитерирующего эндартериита с возрастом становится менее активным и после 50 лет обычно наступает некоторое спонтанное улучшение. У нашего больного течение болезни прогрессирующее. При обследовании больного с облитерирующим эндартериитом выявляется дистальная форма поражения, так как процесс носит «восходящий» характер. У нашего больного, напротив, имеется стеноз в аорто-бедренном сегменте, окклюзия в бедренно-подколенном. При клинико-лабораторном исследовании у больных облитерирующим эндартериитом находят признаки воспаления в виде повышения СОЭ, появления диспротеинемии и т.п., чего у нашего больного выявлено не было. С учетом вышеизложенного, диагноз облитерирующего эндартериита у нашего больного можно отвергнуть.
– Диабетическая ангиопатия. Как и у нашего больного, у пациентов с диабетической макро/микроангиопатией могут отмечаться боли в икроножных мышцах при ходьбе, может отсутствовать пульс на артериях стопы, могут быть положительны пробы плантарной ишемии. Однако, несмотря на то, что развитие диабетической нейро- и ангиопатии нередко предшествует явной манифестации сахарного диабета (особенно, при II типе), для развития клинически явных проявлений диабетической ангиопатии характерен диабетический анамнез (обычно, не менее 4 лет). У нашего больного нет данных о наличии сахарного диабета ни в прошлом, ни в настоящем. При диабетической ангиопатии за счет наличия сопутствующей сенсорной периферической нейропатии болевая чувствительность снижается, благодаря чему редко бывают явные проявления перемежающейся хромоты. У нашего больного клиника синдрома перемежающейся хромоты отчетливая. Кроме того, при осмотре не было выявлено снижения тактильной, болевой или температурной чувствительности, характерных для любых форм диабетической стопы. При диабетической ангиопатии за счет проявлений автономной нейропатии даже при нейроишемических формах стопа может оставаться теплой и быть гиперемированной (функциональная десимпатизация). У нашего больного стопа бледная прохладная. При диабетическом поражении артерий характерна дистальная форма, многоэтажные окклюзии. В то же время у нашего больного имеется стеноз подвздошных артерий, окклюзия ПБА. На фоне диабетической полинейропатии происходит деформация свода стопы с формированием полой стопы, стопы Шарко, молоткообразных пальцев, галлюксной деформации и т.п. У нашего больного подобных изменений нет. Отсутствуют у больного и другие проявления диабетической нейроангиопатии (ретинопатия, синдром Киммельстила-Уилсона и т.п.). На этом основании диагноз диабетической ангиопатии может быть исключен.
– Острая артериальная непроходимость (тромбоз).Как и у нашего больного, при острой артериальной непроходимости отсутствует пульс на сосудах стопы, отмечается похолодание дистальных отделов конечности. Как и у нашего больного, при тромбозах артерий характерен анамнез перемежающейся хромоты (острые тромбозы осложняют течение облитерирующего атеросклероза у 70% больных – Зигмантович Ю.М., 1991). Несмотря на то, что у больного в ближайшем анамнезе нет данных об остром ухудшении состояния, дифференцировать имеющееся у него заболевание с артериальным тромбозом необходимо, так как при тромбозе нарастание ишемии может происходить исподволь. Однако у больных с артериальным тромбозом даже с низкой степенью ишемии (ишемия напряжения по классиф. В.С. Савельева) отмечается сокращение проходимого без боли расстояния. У нашего больного проходимое без боли расстояние стабильно в течение, по меньшей мере, последнего года. При большей выраженности ишемии (ишемия покоя) у больных появляются онемение, парестезии, далее – отек, парезы, контрактура. У нашего больного чувствительность и мышечная сила не нарушены, отека нет. Даже при небольшой выраженности ишемии у больных с острым тромбозом при осмотре можно выявить мраморность кожи, запустевание подкожных вен (симптом «канавки»). У нашего больного кожа одного цвета, вены заполнены. При пальпации в проекции магистральных артерий на уровне тромбоза возможно обнаружить уплотнение и болезненность, чего у нашего больного не отмечено. С учетом указанных данных следует исключить у больного наличие острого артериального тромбоза в настоящее время.
– Облитерирующий атеросклероз.При облитерирующем атеросклерозе имеются жалобы на боли в икроножных мышцах, тянущие, давящие, возникающие при ходьбе, заставляющие остановиться и проходящие при остановке, похолодание пальцев стоп, нарушение роста волос, сухость кожи, утолщение и помутнение ногтевых пластин. В анамнезе можно отметить относительно позднее начало заболевания (старше 50 лет), многолетний анамнез курения (0,5-1 пачка сигарет в день), прогрессирующее течение заболевания. При осмотре отмечается похолодание конечности, бледность ее, нарушение роста волос, изменения ногтей, отсутствие пульсации на дистальных сосудах, ослабление пульса и шум на крупных сосудах мышечно-эластического типа. Указанные признаки имеются в клинике заболевания у нашего больного, на основании чего наиболее вероятным диагнозом у нашего больного следует считать облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Клинический диагноз
Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая ишемия правой нижней конечности IIБ ст. Состояние после пластики наружной подвздошной артерии справа, профундопластики с обеих сторон. Стеноз общей бедренной артерии справа, окклюзия общей бедренной артерии слева, окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий. Ампутационная культя левого бедра.
Куратор
19.10.200-