Дифференциально-диагностические признаки болезней, протекающих с синдромом первичного аффекта и регионарного лимфаденита

Признаки	МЛ	кст	Ц	ВР	кэт	кэ
Сезонность	Весенне-летняя	VII—IX	Весенне-летняя
Инкубацион-		4...5	7...21	10...12		2...3
ный период (в
днях)
Выраженность	+ +	+ +	+ + +	+	—
лихорадки и ток-
сикоза
Сроки появле-	2...4-й	2...4-Й	4...7-Й	2...3-Й	Нет	Нет
ния сыпн (дни, болезни) Характер сыпи
Розеолы,	Розеолы,	Розеолы,	Везикулы	—	—
	пятна, па-	петехии	папулы
	пулы, вези- VV П kl
Длительность	ft у Л DI 8...I0	7...10	I4...20	5...8	3...14
лихорадки (в
днях)
Признаки ме-	—	—	—	—	+ + +	—
нингита, энцефа-
лита
Симптом «ка-	+ +	—	+ + +	—	—	—
пюшона»
Трахеобронхнт	—	—	+ +	—	—	—
Генерализо-	—	—	+ +	—	—	—
ванная лнмфаде-
нопатия

Обозначения: МЛ — марсельская лихорадка; КСТ — клещевой сыпной тиф Северной Азии; Ц — лихорадка цуцугамуши; ВР — везикулезный риккетсиоз; КЭТ — клещевой энцефалит; КЭ — «клещевая эритема». Выраженность: ( —)—нет; ( + )— слабо; ( + +)— умеренно; (+ + +) — сильно.

МЕЗАДЕНИТЫ

Воспаление мезентериальных лимфатических узлов является своеобраз­ным регионарным лимфаденитом при алиментарном инфицировании и проник­новении возбудителя через слизистую оболочку тонкой кишки. Это наблюдает­ся как при острых инфекционных болезнях (брюшной тиф, паратифы А н В,

123

псевдотуберкулез, абдоминальная форма туляремии, иерсиниоз), так и при хронических (токсоплазмоз, туберкулез).

Однако в отличие от предыдущего синдрома поражение мезентериальных лимфатических узлов выявить значительно труднее. Важно установить, что это именно мезаденит, а не изменения окружающих органов (острый и хрони­ческий аппендицит, воспаление придатков матки и др.). Лишь затем можно проводить дифференциальную диагностику болезней, протекающих с проявле­нием мезаденита. Прощупать увеличенные мезентериальные лимфатические узлы удается лишь при их значительных размерах и плотной консистенции. Пальпация таких опухолеподобных мезентериальных лимфатических узлов обычно свидетельствует против мезаденита; это, скорее, метастазы опухоли или проявление дессеминированного лимфогранулематоза.

Основным проявлением мезаденита является болевой синдром. Болевые ощущения, иногда очень сильные, появляются при значительном увеличении мезентериальных лимфатических узлов, когда пакеты их вызывают натяжение брыжейки или сдавливание кишечных петель. Для мезаденита характерны боли в правой подвздошной, а также в пупочной областях, преимущественно ниже и правее пупка. Боли носят постоянный характер, меняется лишь их интенсивность, когда они то усиливаются, то уменьшаются. При острых инфек­ционных болезнях, а иногда и при обострении хронических возникают нередко внезапные приступообразные боли в животе, симулирующие острую хирурги­ческую патологию. Боли при мезаденитах не связаны с приемом пищи.

При пальпации живота болезненность, связанная с воспалением мезенте­риальных лимфатических узлов, локализуется чаще в точке Мак-Бернея (точ­ка на передней брюшной стенке справа между пупком и верхней передней под­вздошной остью, в 5 см от последней) и на 2...3 см выше нее; несколько реже отмечается болезненность при пальпации вокруг пупка (симптом Мак-Фэд-дена). При острых инфекционных болезнях иногда бывает положительным симптом Клиина (смещение болезненной зоны при перемещении больного на левый бок), при хронических болезнях, например при токсоплазмозе, он остает­ся отрицательным.

Рассмотрим дифференциальную диагностику отдельных болезней, проте­кающих с синдромом мезаденита.

Тифо-паратифозные заболевания (брюшной тиф, паратифы Аи В), тифоподобные формы сальмонеллезапротекают, как правило, с явлениями мезаденита. Иногда таких больных даже оперируют с подозрением на острый аппендицит. Признаки мезаденита иногда появляются раньше развернутой клинической картины брюшного тифа или паратифов. Чаще это происходит на 3...6-Й день болезни, когда еще нет экзантемы, увеличения печени и селе­зенки и при отсутствии других органных поражений, которые могли бы послу­жить объяснением причины повышения температуры тела и появления симпто­мов общей интоксикации. Наличие локальной болезненности при пальпации живота нередко и обусловливает диагностические ошибки.

Нозологическая диагностика в этот период достаточно трудна. Поэтому вполне обоснованным является положение, согласно которому в случае повы­шения температуры тела, при длительности ее 5 дней и более, если причину лихорадки установить не удается, необходимо проводить исследования крови больного на тифо-паратифозную группу (посев крови на желчный бульон). В отличие от хирургических нарушений в брюшной полости при тифо-парати-фозных заболеваниях нет лейкоцитоза, а СОЭ в первые дни остается нормаль­ной. В начальном периоде брюшного тифа иногда отмечается грубое усиленное Урчание в области слепой кишки, могут выслушиваться сухие хрипы как прояв­ление брюшнотифозного бронхита (это иногда обусловливает ошибочный диагноз острой пневмонии).

124

В период разгара болезни (с 7...9-го дня) диагноз тифо-паратифозного заболевания уже не представляет особой сложности. В этот период появляются характерные для брюшного тифа и паратифов признаки. Возникает экзантема (у 70...75 % больных), у большинства больных выявляется увеличение печени и селезенки (около 80 %), отмечаются метеоризм кишечника, общая затормо­женность больного и другие симптомы. Сыпь розеолезная, мономорфиая, элементов немного, они слегка возвышаются над уровнем кожи. Появление элементов сыпи в типичные для брюшного тифа сроки очень важно для диффе­ренциальной диагностики, так же как и увеличение печени и селезенки. При исследовании крови чаще отмечаются лейкопения, анэозинофилия, СОЭ может быть умеренно повышена (12...15 мм/ч).

Подтверждается диагноз выделением возбудителя брюшного тифа или паратифов из крови, в более поздние сроки (после нормализации температуры тела) микробы можно выделить из испражнений и желчи, но удается это реже. Дифференцировать брюшной тиф от паратифов и тифоподобных вариантов сальмонеллеза можно также по результатам серологических исследований.

Псевдотуберкулез характеризуется довольно выраженным синдромом мезаденита, который, как правило, сочетается с проявлениями так называе­мого терминального илеита. В некоторых случаях специфический воспали­тельный процесс (вызванный иерсиниями) захватывает и червеобразный от­росток. В этом случае мезаденит сочетается с клиническими проявлениями острого псевдотуберкулезного аппендицита, который требует хирургического лечения так, как и аппендициты другой этиологии. Все это осложняет прове­дение дифференциальной диагностики. Около 10 % больных псевдотуберку­лезом нуждаются в консультации хирурга для решения вопроса о необходи­мости срочного оперативного вмешательства.

Помимо симптомов мезаденита, выраженных более остро, чем при брюш­ном тифе, нередко отмечаются напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. При выраженном илеите можно проследить болезнен­ность по ходу дистального отдела тонкой кишки.

Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза облегчается сочета­нием признаков мезаденита с другими проявлениями этой болезни. Наиболее информативным является развитие характерной мелкоточечной «скарлатино-подобной» экзантемы (у 70...80 % больных). Особенно важно, что сыпь появ­ляется рано (2...4-й день болезни). Иногда, наряду с мелкоточечными эле­ментами, появляются отдельные более крупные розеолы. Может быть кожный зуд в области экзантемы, а позднее — шелушение кожи. В период рецидива (а при псевдотуберкулезе он развивается у 40...50 % больных) появляются элементы узловатой эритемы на голенях, нередко они сочетаются с поражением суставов. В остром периоде часто отмечаются отграниченная гиперемия и отечность кожи кистей и стоп (симптомы «перчаток», «носков»), а также симптом «капюшона». Этих проявлений никогда не бывает при брюшном тифе и паратифах, так же как и «малинового» языка, который наблюдается при псевдотуберкулезе с 4...5-го дня болезни. Увеличение печени и селезенки у больных псевдотуберкулезом наступает несколько раньше, чем при тифо-паратифозных заболеваниях, а у части больных (15...37 %) развивается и жел­туха. При исследовании крови чаще выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а со 2-й недели начинается увеличе­ние количества эозинофилов (до 10... 15 %), у половины больных выявляется повышение СОЭ.

Для дифференциальной диагностики имеют значение и эпидемиологичес­кие данные, в частности сезонность (конец зимы — весна), употребление сырых овощей (капуста, морковь) или «витаминных» салатов из них, группо­вой характер заболеваний.

125

Симптоматика псевдотуберкулеза своеобразна и позволяет проводить клиническую диагностику (болезнь была описана по клинической картине раньше, чем установлен ее возбудитель). Специфические лабораторные иссле­дования служат в основном для ретроспективной диагностики. Выделение возбудителей из испражнений занимает много времени, а серологические исследования нужно проводить с парными сыворотками, чтобы выявить нарастание титров антител.

Кишечный иерсиниоз,как псевдотуберкулез, вызывается иерсиниями, что, видимо, и обусловливает некоторые общие черты в проявлениях этих болезней. Инфицирование происходит алиментарно, возбудитель внедряется в нижних отделах тонкой кишки. Инкубационный период продолжается 1 ...2 дня. В месте ворот инфекции развивается язвеино-некротический илеит. Лимфогенно иер-синии достигают мезеитериальных лимфатических узлов и обусловливают раз­витие острого мезадеиита с тенденцией к абсцедированию. Нередко в воспали­тельный процесс вовлекается также червеобразный отросток, и развивается катаральный или гнойный аппендицит. При тяжелом течении иерсиниоза следующей стадией болезни может быть развитие септического процесса (сеп­тическая форма иерсиниоза). Таким образом, при всех манифестных формах иерсиниоза: гастроэитеритической, аппендикулярной и септической — разви­ваются признаки мезаденита, которые в первом случае сочетаются с проявле­ниями острого гастроэнтероколита (рвота, понос, боли в эпигастрии, стул с примесью слизи, а иногда и крови), во втором — с признаками аппендицита и в наиболее тяжелой — с проявлением сепсиса. В последнем случае заболе­вание протекает с высокой лихорадкой, большими суточными размахами тем­пературной кривой, чередованием ознобов и проливных потов. Иерсиниоз, так же как и псевдотуберкулез, может протекать с желтухой. Могут наблю­даться рецидивы (реже, чем при псевдотуберкулезе), при которых наблю­даются артриты, а иногда и элементы сыпи в виде узловатой эритемы на голе­нях, В некоторых случаях болезнь принимает затяжное течение.

Общность возбудителей, эпидемиологических предпосылок (употребление продуктов, инфицированных грызунами, зимне-весенняя сезонность), патоге­неза и клинических проявлении обусловливает трудности при дифференциаль­ной диагностике этих двух болезней. Важными являются отсутствие мелкото­чечной «скарлатиноподобной» сыпи при иерсиниозе и очень частое ее появле­ние при псевдотуберкулезе. При иерсиниозе чаще наблюдаются явления как гастроэнтерита (боли в эпигастрии, многократная рвота), так и энтероколита (болезненность по ходу толстой кишки, частый жидкий, зловонный стул со слизью, иногда с кровью), что бывает очень редко при псевдотуберкулезе. При иерсиниозе чаще развивается (особенно у детей) тяжелое септическое течение болезни. Картина периферической крови при обоих заболеваниях существенно не различается.

Для лабораторного подтверждения диагноза иерсиниоза используют вы­деление и идентификацию возбудителя, а также нарастание титра антител про­тив иерсиний (серологические варианты 09, 03, 05, 08). Используют реакции агглютинации и РНГА. Следует учитывать возможность перекрестных положи­тельных реакций с возбудителями псевдотуберкулеза.

Абдоминальная (кишечная) форма туляремииможет возникнуть при али­ментарном заражении, при котором мезентериальные узлы будут регионар­ными по отношению к воротам инфекции. Периферических лимфаденитов (туляремийных бубонов) в этих случаях не развивается. Диагностика подоб­ных форм болезни очень трудна, и они нередко остаются нераспознанными. Заболевание протекает с выраженной и длительной лихорадкой, симптомами общей интоксикации. Рано появляются и бывают резко выраженными симпто­мы мезаденита. Больных беспокоят постоянные, а иногда и режущие схватко-

126

образные боли в животе. При объективном обследовании отмечаются выра­женный метеоризм, болезненность в области мезентериальных лимфатических узлов. У большинства больных и довольно рано выявляется увеличение печени, а к концу недели увеличивается и селезенка. Желтуха развивается редко. Картина крови своеобразна. В начальный период болезни отмечается лейкопе­ния, в дальнейшем количество лейкоцитов нормализуется и может даже сме­ниться лейкоцитозом, СОЭ повышена. В отличие от тифо-паратифозных заболеваний розеолезной сыпи нет. В периоде реконвалесценции иногда появ­ляется экзантема типа узловатой эритемы. Симптомы мезаденита при туляре­мии значительно более выражены, чем при брюшном тифе.

Для специфического подтверждения диагноза можно использовать пробу с тулярином в динамике (в течение 1-й недели она отрицательная, а к концу 2-й недели становится резко положительной). Выделение возбудителя в диаг­ностической практике используется редко.

Все рассмотренные выше болезни являются острыми, и симптомы пораже­ния мезентериальных узлов при этих заболеваниях выражены резко, а иногда в клинической симптоматике выступают на первый план. Длительное сохране­ние (в течение ряда месяцев) признаков мезаденита отмечается в основном при двух болезнях — при туберкулезном мезадените и хроническом токсоплазмозе. Дифференцировать их подчас довольно сложно. Сходство проявляется не только в длительном хроническом течении, но и в характере воспаления. Даже при гистологических исследованиях биоптатов, взятых при диагности­ческой лапаротомии, иногда возможны диагностические ошибки из-за сходства морфологической картины инфекционной гранулемы при этих двух заболе­ваниях.

Туберкулезный мезаденит протекает в виде отдельных обострений, во время которых температура тела может повышаться до 38 и даже 39 °С, чего никогда не бывает при токсоплазмозном мезадените. Туберкулезный мезаденит часто сочетается с туберкулезом кишечника и экссудативным перитонитом, при которых образуются спайки в брюшной полости. Иногда приходится при­бегать к диагностической лапаротомии и взятию материала для гистологи­ческих исследований.

Токсоплазмозный мезаденит наблюдается примерно у половины больных хроническим токсоплазмозом. Для диагностики важно то, что он сочетается с другими проявлениями токсоплазмоза. Более выражены признаки токсоплаз-мозного мезаденита в первые месяцы (а иногда в первые 1...2 года) от начала первично-хронической формы токсоплазмоза. Чаще такие формы наблюдаются у подростков. В дальнейшем симптомы мезаденита постепенно уменьшаются и затем у части больных они перестают обнаруживаться несмотря на то, что другие проявления хронического токсоплазмоза сохраняются. При очередном обострении хронического токсоплазмоза признаки мезаденита могут возобно­виться, но чаще всего их выявить не удается. Таким образом, у больных хрони­ческим токсоплазмозом признаки мезаденита выражены умеренно в виде самостоятельных несильных болей в животе и болезненности при пальпации в соответствующих точках.

Для дифференциальной диагностики важно наличие других проявлений хронического токсоплазмоза. Это прежде всего длительный субфебрилитет. Он может быть постоянным, без ремиссий в течение ряда месяцев, иногда в виде волн разной длительности, чередующихся с периодами апирексии также различной длительности. При обострениях преобладают периоды повы­шенной температуры тела, при переходе в латентное состояние длительность воли субфебрилитета уменьшается, а апирексии — увеличивается. Субфебри­литет выявляется у 90 % больных хроническим токсоплазмозом. С такой же частотой выявляется и генерализованная лимфаденопатия. Больные очень

127

часто отмечают миалгию и артралгию. У 20 % больных можно выявить кальцификаты в мозге, у 16 % — симптомы хориоретинита (свежие очаги или старые рубцовые изменения). У большей части больных выявляются изменения миокарда по данным ЭКГ (тахикардия, экстрасистолия, нарушения проводи­мости, очаговые и диффузные изменения миокарда). При исследовании крови отмечаются лейкопения, нейтропения, относительный лимфомоноцитоз, СОЭ — нормальная. В отличие от туберкулезного мезаденита все острофазовые реак­ции остаются нормальными (С-реактивный белок, сиаловая кислота и др.)-При наличии комплекса приведенных признаков и положительных результатов реакций на токсоплазмоз можно диагностировать токсоплазмозныи мезаденит. Дифференциальная диагностика всей группы болезней представлена в табл. 2.

Таблица 2

Дифференциально-диагностическая таблица мезаденитов