Ведение и оформление истории болезни

Проставить номер истории болезни по журналу записи стационарно-больных животных, затем провести регистрацию больного животного для учета его индивидуальностных особенностей: вид, пол, порода, возраст, особые приметы и т.д. Фиксировать время начала и окончания курации. Первоначальный диагноз поставить после первого клинического исследования животного. Диагноз при последующем наблюдении вписать по мере выяснения (на основании лабораторных исследований). Исход болезни внести после окончания курации.

На первом этапе клинического обследования животного собирают эпизоотологический анализ, то есть сведения имеющие непосредственное отношение к возникновению конкретного случая заболевания: когда, при каких условиях появилась болезнь, температура тела, условия содержания, кормления, проводимые лечебные меры и диагностические исследования.

После регистрации и сбора анамнеза необходимо исследовать животное. Определение состояния больного животного ‑ важный и объективным материал для постановки диагноза. Состояние в момент исследования изложить в определенной последовательности: общее исследование, исследование отдельных систем, дополнительные лабораторные и специальные исследования. Из содержания записей анамнеза и настоящего исследования должен вытекать первоначальный диагноз.

Исследовать отдельные системы необходимо в определенной последовательности: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, учитывая топографические и физиологические особенности органов и систем. Исследования систем должны быть полными, особое внимание уделяют пораженным органам, имеющим отклонения от нормы.

При заполнении истории болезни в ходе курации записи следует делать в дневнике ежедневно по следующей схеме:

Дата, часы	Температура, °С	Пульс, уд/мин	Дыхание, движ/мин	Течение болезни	Терапия, диета, режим содержания
У В

Утром н вечером проводить термометрию, подсчет частоты пульса, дыхания и вносить данные в coответствующие графы с обозначением: У - утром, В-вечером.

В разделе «Течение болезни» описываются все данные наблюдений исследований больного животного, а в разделе «Лечение, диета, режим содержания» вносят проводимые лечебные процедуры, назначенные диеты и условия содержания больного животного, применяемого в течение дня. Описывая течение болезни, следует точно формулировать отклонения общего состояния, отдельных систем и особенно изменения со стороны основного процесса.

Проводимое лечение должно быть описано против той даты и клинических симптомов, при которых его применяем. Лекарственные вещества и формы записывать в виде рецептов. Если лечение не проводим, то следует пометить.

По окончании курации сделать вывод об исходе болезни. Затем прилагается эпикриз.

Эпикриз - специальное развернутое заключение, завершающая часть истории болезни, где следует подробно проанализировать и обобщить рассматриваемый случай болезни. При изложении эпикриза студент-куратор должен показать свои знания, умение обобщать, анализировать клинические, лабораторные и специальные исследования, проведенные в ходе курации, обосновать диагноз и лечебные мероприятия. По окончании курации студент должен наметить эффективные методы профилактики.

Порядок изложения в эпикризе.

1. Определение болезни.

Необходимо дать определение описанной болезни, привести название в латинской транскрипции, отметить частоту возникновения, экономический ущерб от этой болезни.

2. Этиология.

На основании литературных данных указать возбудителя болезни, основные причины возникновения болезни и предрасполагающие факторы.

3. Патогенез.

При изложении патогенеза необходимо воспользоваться данными не только учебника, но и других литературных источников с учетом особенностей течения и развития болезни у курируемого животного, а также анализа полученных сведений при лабораторных исследованиях. Следует учитывать последовательность развития патологического процесса за период болезни или курации, как под влиянием лечения изменялось течение болезни, какое влияние на патогенез оказало изменение ухода, содержания, кормления.

4. Клиническая картина.

Следует описать симптомы данного случая болезни, отмечаемые у курируемого животного, а не вообще клинические признаки болезни. Клиническую картину следует рассматривать в динамике проводимой курации, поэтому куратор должен нести тщательное наблюдение за деятельностью всех систем организма, анализируя ежедневные клинические изменения.

5. Диагноз и дифференциальный диагноз.

Эго один из ответственных разделов эпикриза, где следует глубоко обосновать диагноз, руководствуясь всеми предыдущими сведениями. Необходимо указать, по каким клиническим, лабораторным или другим показателям исключены другие болезни, имеющие сходство с рассматриваемым случаем патологии у курируемого животного.

6. Лечение.

Куратор на основании знаний по фармакологии, патологии обосновывает и доказывает правильность назначенной терапии, замену средств и методов в период курации. Здесь же следует указать и обосновать режим содержания, ухода и кормления животного.

7. Выводы.

Состоят из нескольких, пунктов, указывающих на эффективность лечения, особенность течения болезни и рекомендации по уходу за животными после выздоровления.

8. Приложение.

История болезни подписывается куратором.

В конце курсовой работы должен быть представлен список литературы.

Рекомендуемая литература

1. Ветеринарная санитария: Учебное пособие / А.А. Сидорчук, В.Л. Крупальник, Н.И. Попов и др. – СПб.: Издательство «Лань», 2011. – 368 с.

2. Инфекционные болезни животных / Б.Ф. Бессарабов, А.А. Вашутин, Е.С. Воронин и др.; Под ред. А. А. Сидорчука. - М.: КолосС, 2007. - 671 с.

3. Инфекционные болезни животных: Учебное пособие / Под ред. А.А. Кудряшова, А.В. Святковского. - СПб.: Издательство «Лань», 2007. - 608 с.

4. Золотухин С.Н. Смешанная кишечная инфекция телят и поросят, вызываемая патогенными энтеробактериями / С.Н. Золотухин, Л.С. Каврук, Д.В. Васильев. – Ульяновск, ГСХА, 2005. – 108 с.

5. Клейменов И.С., Сахно Н.В., Клейменова Н.В. Зооантропонозы и опасные болезни при интенсивном ведении животноводства / Учебное пособие. Орловский ГАУ. –Орел: Издательство Орловского аграрного университета, 2009. -407 с.

6. Скородумов Д.И. Микробиологическая диагностика бактериальных болезней животных / Д.И. Скородумов, В.В. Субботин, М.А. Сидоров и др.// - М.: ИзографЪ, 2005. - 656 с.

7. Сидоркин В.А., Гавриш В.Г., Егунова А.В., Убираев С.П. Болезни свиней / Под общей редакцией В.А. Сидоркина. – М.: ООО «Аквариум-Принт», 2007. – 544 с.: ил.

8. Баранников А.И., Ливинцов Н.И., Лысенко С.Н. и др. Инфекционные и инвазионные болезни свиней. – СПб, Ломоносов, пос. Персиановский: Донской ГАУ, ВВМ. – 2005. – 291 с., 188 ил.

9. Болезни сельскохозяйственных птиц: Справочник / Сост. А.А. Лимаренко, И.С. Дубров, А.А. Таймасуков, С.Н. Забашта. – СПб.: Издательство «Лань», 2005. – 448 с. (Учебная книга для вузов. Специальная литература).

10. Сахно Н.В. Дератизация на животноводческих предприятиях / Методические рекомендации: Издательство управления образования, Орел 2004. 23 с.

11. Скребнева Е.Н., Скребнев С.А., Сахно Н.В. Дезинсекция на животноводческих предприятиях / Методические рекомендации: Издательство управления образования, Орел 2006. 24 с.

12. Сахно Н.В., Скребнева Е.Н., Скребнев С.А. Для самостоятельной работы студентов по курсу «Эпизоотология и инфекционные болезни» / Методические указания, Орел 2006. 16 с.

13. Сахно Н.В., Белкин Б.Л., Масалов В.Н., Сазонова В.В., Тимохин О.В., Скребнев С.А., Клейменова Н.В., Скребнева Е.Н., Рогожина Н.В., Клейменов И.С., Лаушкина Н.Н., Лищук А.П., Шадская А.В., Буяров А.В. Программа прохождения производственной практики студентами специальности 111201 - «Ветеринария» квалификация - «Ветеринарный врач» Орловский ГАУ. –Орел, 2010.

14. Сахно Н.В., Скребнева Е.Н., Скребнев С.А. Деловая игра «Организация и проведение противоэпизоотических мероприятий (профилактика туберкулеза, аллергичееская диагностика) /Методические указания. Орловский ГАУ. –Орел, 2010.

Приложение.

Образец титульного листа.