Клинические аспекты гепатитов

Выделяют две основные формы клинического течения гепатитов: острую и хроническую.

Острая форма

Острая форма течения наиболее характерна для гепатитов вирусной природы, а также для гепатитов, вызванных отравлениями сильными ядами. При острой форме развития гепатита наблюдается заметное ухудшение общего состояния больного, развития признаков общей интоксикации организма и нарушения функции печени (повышение температуры тела, в ряде случаев развитие желтухи и др.), а также повышение уровня трансаминаз и общего билирубина крови. Острый гепатит, как правило, заканчивается полным выздоровлением больного, однако в некоторых случаях наблюдается переход острого течения болезни в хроническое.

Хроническая форма

Хроническая форма может развиваться самостоятельно (например, при хроническом отравлении этиловым спиртом), или продолжать развитие острого гепатита (вирусный гепатит В, D). Клиническая картина при хроническом гепатите бедная, заболевание долгое время протекает бессимптомно. Характерно стойкое увеличение размеров печени, тупые боли в правом подреберье, непереносимость жирной пищи и др. При хроническом гепатите клетки печени постепенно замещаются соединительной тканью, так что в большинстве случаев не леченный хронический гепатит ведёт к развитию цирроза печени. Пациенты, страдающие хроническим гепатитом, подвержены высокому риску развития первичного рака печени. Хронические вирусные гепатиты B, C, D в ряде случаев поддаются противовирусной терапии. Лечение проводится опытным инфекционистом-гепатологом.

Задача.

Пациентка 45 лет, находится в нефрологическом отделении с диагнозом: «Хронический гломерулонефрит».

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, тупые боли в поясничной области, отеки, сниженный аппетит, плохой сон.

Объективно: кожные покровы бледные, лицо одутловатое, отеки на ногах, пояснице, ЧДД 32 в минуту, Ps- 92 в минуту, ритмичный, напряженный, АД 210/110 мм рт. ст, живот увеличен в объеме за счет асцита. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.

Пациентке назначено:

1.Анализ мочи по Зимницкому

2.Постельный строгий режим

3.Диета N 7

4.Контроль суточного диуреза

5.Гепарин 5000 единиц п \ к в область живота

Задания:

- Определите состояние пациента.

- В каких дополнительных методах обследования нуждается пациентка.

- Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента

- Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией

- Объясните пациенту как собрать мочу по Зимницкому.

Эталон ответа:

Гломерулонефри́т (также клубо́чковый нефри́т, сокращённо ГН) — заболевание почек, характеризующееся поражением гломерул (клубочков почек). Это состояние может быть представлено изолированной гематурией и/или протеинурией; или как нефритический синдром (не путать с нефротический синдром), острая почечная недостаточность, или хроническая почечная недостаточность. Они собраны в несколько различных групп — непролиферативные или пролиферативные типы. Диагностирование образца ГН важно, потому что тактика и лечение отличаются в зависимости от типа.

Первичные ГН — те, которые развиваются непосредственно из-за нарушения морфологии почек, вторичные ГН связаны с определенными инфекциями (бактериальные, вирусные или паразитные микроорганизмы таких как стрептококк группы А), наркотиками, системными заболеваниями (СКВ, васкулиты) или раковыми образованиями.

ГН можно разделить на острый, хронический и быстропрогрессирующий.

Эталон ответа

1.Нарушены потребности : дышать, есть, выделять, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть здоровым, избегать опасности , двигаться , общаться, иметь жизненные ценности, работать

Проблемы пациента:

настоящие : -слабость

-тошнота

-сниженный аппетит

-головная боль

-боли в поясничной области

-отеки

-асцит

-артериальная гипертензия

-плохой сон

-дефицит знаний о заболевании

потенциальные - риск развития почечной недостаточности

n ухудшение состояния пациента связанное с развитием осложнений

Из данных проблем приоритетной является - задержка жидкости, асцит, отеки.

2.Приоритетная проблема пациента - асцит, отеки

Краткосрочная цель : пациентка отметит улучшение состояния к концу первой недели

Долгосрочная цель : наступит уменьшение живота и отеков на лице и конечностях к моменту выписки

План	Мотивация
1.М\с обеспечит строгий постельный режим	1.Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза
2.М\с обеспечит пациенту соблюдение диеты N 7 (ограничение соли до 1,5-2,5 г, в сутки и жидкости (суточный диурез + 400 мл жидкости ) Диета обогащенная солями калия - витаминами, белками 2-2,5 грамм на 1 кг веса Один разгрузочный день в неделю	2.Для увеличения диуреза и повышения защитных сил организма
3.М\с обеспечит определение водного баланса пациента	3. с целью контроля отрицательного водного баланса
4.М\с обеспечит взвешивание пациента 1 раз в три дня	4. для выявления скрытых отеков
5.М\с обеспечит уход за кожей, слизистыми (обтирание, подмывание , смена постельного и нательного белья)	5. Профилактика пролежней, вторичной инфекции
6.М\с обеспечит контроль за режимом физиологических отправлений	6. Профилактика запоров
7.М\с обеспечит наблюдение за состоянием пациента (Ps, ЧДД, АД)	7. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений
8.М\с научит пациента распознавать признаки ухудшения состояния: уменьшение выделения мочи ,увеличения массы тела, затруднение дыхания	8. Для своевременного обращения за медицинской помощью
9.М\с обеспечит прием лекарственных препаратов по назначению врача	9. Для улучшения самочувствия пациента
10.М\с проведет беседы с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, .режиме, образе жизни пациентки	10. Для психологической поддержки пациентки

2. Программа лечения:

Цель лечения: выздоровление, устранение осложнений.

Показания к госпитализации:

­ ОГН,

­ острая почечная недостаточность,

­ снижение функции почек,

­ подозрение на системное заболевание.

Немедикаментозное лечение:

­ Режим полупостельный, при наличии осложнений – постельный в течение 1-3 недель до исчезновения отёков и нормализации АД, затем расширение режима.

­ Диета №7. При отёках – ограничение поваренной соли до 2-3 г/сут., жидкости с учётом диуреза, белка 0,5 – 1,0 г в день.

­ Исключить острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, подливки. Крепкие кофе, чай, консервы.

­ Запрещено – алкоголь, табак.

Медикаментозное лечение:

Этиотропная терапия: антибиотики: бензилпенициллин 0,5-1 млн. ЕД 6 раз в сутки в/м 10 дней, амоксициллин 500 – 750 мг внутрь 2 р. в сут. или макролиды: азитромицин.

Симптоматическое лечение:

­ при АГ – АК (нифедипин 10-30мг 3раза в сутки) или ингибиторы АПФ, АРА(сартаны);

­ диуретики (фуросемид);

­ ГКС – только по показаниям;

­ Рутин и антиагреганты (дипиридамол);

­ гепарин или НМГ.

Сроки нетрудоспособности: 2-4 месяца.

Оценка : пациент отметит значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знание о режиме, диете и образе жизни

3.Студент грамотно и доступно объяснит пациентке как подготовиться к сбору мочи по Зимницкому.

Задача.

Пациент 28 лет, поступил в нефрологическое отделение с диагнозом: «Хронический пиелонефрит».

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на тупые боли в поясничной области, болезненное и частое мочеиспускание, головную боль, общую слабость, плохой аппетит, беспокойный сон.

Объективно: положение в постели активное, кожные покровы бледные, чистые, ЧДД 20 в мин., пульс 92 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт. ст., температура тела 37,6 градусов.

Пациенту предположено помочиться в туалете в чистую сухую баночку, медсестра осмотрела визуально мочу и сказала, что моча мутная, затем написала направление и доставила мочу на анализ в клиническую лабораторию.

Пациенту назначено:

1.Анализ мочи по Нечипоренко

2.Постельный режим

3.Диета N 7

4.Ампициллин 500 тыс. В\м 6 раз в день

Задания:

- Определите состояние пациента.

- В каких дополнительных методах обследования нуждается пациент.

- Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента

- Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией

- Объясните пациенту как подготовиться к сбору мочи по Нечипоренко

Эталон ответа:

Пи́елонефри́т (греч. πύέλός — корыто, лохань; νεφρός — почка) — неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением канальцевой системы почки, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани). На основании пункционной и эксцизионной биопсии почечной ткани выявляются три основных варианта течения заболевания^[1]:

• острый;
• хронический;
• хронический с обострением.

Пиели́т — (изолированное воспаление почечной лоханки) в настоящее время не рассматривается как самостоятельное заболевание.

1.Нарушены потребности : есть, выделять, спать, отдыхать, поддерживать температуру, быть здоровым, общаться , работать

Проблемы пациента:

настоящие : -боль в области поясницы

-дизурия

-головная боль ( за счет повышения АД)

-слабость

-лихорадка

-сниженный аппетит

-плохой сон

потенциальные - риск развития почечной колики

n ухудшение состояния пациента связанное с развитием осложнений

Из данных проблем приоритетной является - дизурия ( болезненное и учащенное мочеиспускание)

2.Приоритетная проблема пациента - дизурия

Краткосрочная цель : пациент отметит уменьшение частоты и боли при мочеиспускании к концу первой недели

Долгосрочная цель : пациент продемонстрирует знание о факторах риска ( переохлаждение, соблюдение личной гигиены, питание)

План	Мотивация
1.М\с обеспечит постельный режим пациенту в теплой палате	1.Для профилактики переохлаждении , уменьшения болей
2.М\с обеспечит пациенту соблюдение диеты N 7 (ограничение соли ,исключая острые и жирные блюда, достаточное количество белка, солей калия)	2.Для повышения защитных сил организма
3.М\с обеспечит пациенту обильное питье до 2-2,5 л. в сутки, в виде минеральных вод, клюквенного морса, соков, компотов	3.Для создания форсированного диуреза, способствующего купированию воспалительного процесса
4.М\с обеспечит гигиеническое содержание пациента (подмывание, смена белья)	4.Для профилактики вторичной инфекции
5.М\с обеспечит пациента в ночное время мочеприемником	5.Для обеспечения комфортного состояния
6.М\с будет наблюдать за внешним видом и состоянием больного (кожные покровы, Ps, ЧДД, АД, поведение, физические отправления)	6.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений
7.М\с обеспечит прием лекарственных препаратов по назначению врача	7.Для купирования воспалительного процесса
8.М\с проведет беседы с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, .личной гигиены , необходимости избегать переохлаждения	8.Для психической поддержки пациента

2. Программа лечения:

Цели лечения: выздоровление с элиминацией возбудителя. При невозможности – нормализация клинико-лабораторных показателей.

Показания к госпитализации: невозможность приёма АБ внутрь. Наличие осложнений.

Сроки нетрудоспособности:

Острый неосложнённый пиелонефрит: 10 – 14 дней.

Острый осложнённый, обострение хронического: 4 – 6 недель.

Немедикаментозное лечение:

­ Диета – количество выпиваемой жидкости до 2 л/сутки в зависимости от диуреза, ограничение соли, приправ.

­ Режим – полупостельный;

Медикаментозное лечение:

- Этиотропная терапия: гр. пенициллина (амоксициллин/клавунат); цефалоспорины II (цефаклор), III поколения (цефотаксим); фторхинолоны (норфлоксацин – нолицин);

- Препараты, улучшающие микроцирнуляцию.

- Симптоматическое лечение: спазмолитики, диуретики, антигипертензивные.

Противорецидивное лечение проводится амбулаторно.

Санаторно-курортное лечение.

Физиолечение.

Оценка : пациент отметит значительное улучшение самочувствия , демонстрирует знание о диете личной гигиене и необходимости избегать переохлаждения.

3.Студент грамотно и доступно объяснит пациенту как подготовиться к сбору мочи по Нечипоренко.

Задача.

К медсестре обратился за советом сосед 51 года, длительно страдающий стенокардией. Последние несколько дней отмечает, что боли стали появляться чаще, из-за этого пришлось увеличить дозу нитроглицерина. Сегодня боли за грудиной возникали уже несколько раз, сжимающего характера.

Задания:

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

3. Продемонстрируйте технику определения пульса и измерения артериального давления.

Эталон ответа

1. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

Информация, позволяющая м/сестре распознать неотложное состояние:

- ИБС в анамнезе;

- изменения характера течения стенокардии у пациента за последние сутки;

- неоднократное возникновение приступов за сегодняшний день.

2. Алгоритм действий м/сестры:

- попросить родственников вызвать бригаду скорой помощи;

- уложить пациента с приподнятым изголовьем, запретить вставать, садиться;

- расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха;

- дать под язык таблетку нироглицерина, повторный приём нироглицерина через каждые 5-10 мин., под контролем АД, таб. аспирина 0,5 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов;

- поставить на область сердца горчичники;

- дать 30 капель корвалола (пустырника, валокордина), обеспечить соблюдение постельного режима;

- после приезда скорой помощи обеспечить транспортировку на носилках.

Задача.

На консультацию в эндокринологическое отделение направлена женщина 46 лет с диагнозом: Гипотиреоз (микседема). При сестринском обследовании выявлено следующее: общение затруднено, т.к. больная заторможена, речь ее медленная, голос низкий. Пациентка жалуется на быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость. В последнее время снижен интерес к окружающему, отмечается увеличение массы тела, ломкость ногтей, сухость кожи, зябкость.

Объективно: кожа сухая, подкожно-жировой слой выражен избыточно. Лицо бледное, отмечается одутловатость. Тоны сердца приглушены, АД 100/70 мм рт. ст., пульс 56 в минуту, ритмичный ЧДД 16 в минуту.

Назначено:

1. Режим палатный.

2. Диета №15.

3. УЗИ щитовидной железы, исследование крови на Т₃, Т₄, ТТГ, холестерин.

4. Тиреоидин по 1 таблетке 3 раза внутрь.

5. Кордиамин по 15 капель 3 раза внутрь.

Задания

1. Обучите пациентку правилам личной гигиены.

2. Объясните пациентке порядок подготовки к сдаче крови на Т₃, Т₄, ТТГ.

3. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

4. Обучите пациентку принципам рационального питанию при данной патологии.

5. Продемонстрируйте технику взятия крови на гормоны щитовидной железы.

Эталон ответа:

1. Личная гигиенавключает в себя мытье в ванне или бане с применением мочалки нужно не реже раза в неделю. После мытья непременно смените нательное белье.

Ноги необходимо ежедневно мыть прохладной водой и мылом. Холодная вода уменьшает потовыделение.

Волосы желательно мыть в мягкой воде. Для ее смягчения добавьте 1 чайную ложку пищевой соды на 5 л воды. Сухие и нормальные волосы следует мыть раз в 10 дней, а жирные - раз в неделю. Подходящая температура воды - 50-55 градусов. Не лишним будет ополаскивать волосы крепким настоем ромашки.

Содержание зубов в чистоте способствует их сохранению. Поэтому зубы желательно чистить дважды в день - утром и перед сном, а после еды полоскать рот. Дважды в год неплохо посетить стоматолога для своевременного обнаружения кариеса.

Немаловажный аспект личной гигиены - чистое нательное белье и одежда. Носки и чулки следует ежедневно менять. Жилые и производственные помещения нужно содержать в чистоте. У каждого должно быть свое полотенце и своя постель. Перед сном дневное нательное белье рекомендуется менять на пижаму или ночную сорочку.

Если в семье кто-нибудь заболел, то соблюдение этих правил становится особенно актуальным.

Не пейте сырую воду и не ешьте не промытые кипятком фрукты и овощи. Приготовленные блюда храните в холодильнике не более двух суток. Домашних животных старайтесь не допускать на кровать, диван, кресло, в кухню, не обнимайте и не целуйте их, а после контакта с ними обязательно вымойте руки с мылом.

Соблюдение правил личной гигиены приобретает особое значение в пожилом возрасте. Рациональное питание, общегигиенические мероприятия, активный отдых и занятия физкультурой повышают устойчивость организма к заболеваниям.

Знать и соблюдать правила личной гигиены следует каждому человеку. Результатом этого будет крепкое здоровье, повышенная умственная и физическая работоспособность, что непременно послужит залогом высоких достижений в любой сфере деятельности.