Порядок заключения и ведения договора ДМС
Порядок заключения и ведения страхового договора ДМС имеет общее иособенное по сравнению с другими договорами страхования.
Как и любой страховой договор, он начинается с предоставления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при коллективном страховании — на наемных работников.
В заявлении страхователь предоставляет следующую информацию: возраст, пол, семейное положение, профессию, место жительства, состояние здоровья на момент заполнения заявления, наличие хронических заболеваний, получение травм, физические показатели, перечень перенесенных заболеваний. В случае заключения договоров с высокими гарантиями страховщик в заявлении может попросить указать наличие наследственных болезней, продолжительность жизни родителей, данные основных лабораторных анализов, предрасположенность к определенным заболеваниям, а также потребовать пройти дополнительное медицинское обследование или предоставить выписки из истории болезни. При заключении коллективных договоров страхования не требуется данных о состоянии здоровья потенциальных застрахованных. Поскольку у большой группы людей происходит дополнительное выравнивание риска, это позволяет страховщику не производить индивидуальную оценку риска и, экономя на оперативных расходах, заключать договоры коллективного медицинского страхования по пониженным тарифам.
Получив заявление, страховщик может:
—принять риск на страхование на обычных условиях для данного возраста и пола;
—принять на особых условиях, т. е. по повышенному тарифу или с ограничением ответственности при наступлении определенных заболеваний;
—отказать в страховании.
При подаче заявления оговаривается срок действия страхового договора. Договор ДМС может быть заключен:
—на неопределенный срок — пока у страхователя есть заинтересованность в продолжении договора при условии регулярной оплаты премии;
—на определенный срок — от года до 10 лет;
—на конкретный кратковременный период — на время зарубежной поездки.
В отличие от других страховых договоров договор ДМС имеет несколько ступеней введения в действие страховых гарантий:
1-я ступень — формальное начало договора, которое представляет собой подписание договора страхователем и страховщиком и определяется датой заполнения договора. На этом этапе подтверждается договоренность об объеме,
условиях и сроках предоставления страховой защиты.
2-я ступень — материальное начало страховой зашиты, которое выражаетсяв уплате страховой премии и выдаче страхового полиса.
3-я ступень — техническое начало страховой зашиты, которое выражается в том, что начиная с этого момента, указанного в договоре, страховщик несет полную ответственность по принятым на себя обязательствам.
В медицинском страховании материальное и техническое начала страхового договора не совпадают. Страховщик вводит, так называемый, преддоговорный период, сроки продолжительности которого оговариваются в договоре. Суть этого периода состоит в том, чтобы, во-первых, избежать случаев заключения договоров с преднамеренной целью — оплатить лечение болезни, которую застрахованный уже ожидает, а во-вторых, обеспечить страховщику определенный период накопления средств по договору для осуществления последующих выплат.
Урегулирование страхового случая в ДМС также имеет существенные особенности по сравнению с другими видами страхования.
Во-первых, страховой случай по ДМС растянут во времени и совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного.
Во-вторых, длительность страхового случая определяется методикой лечения и устанавливается медицинским учреждением или частнопрактикующим врачом.
В-третьих, медицинские услуги должны быть предоставлены лечебными учреждениями или врачами, аккредитованными страховщиком, а лекарства и другие медикаменты выписаны по рецепту.
Оплата медицинской помощи в ДМС может осуществляться разными способами.
Наиболее простой и традиционный метод представлен — медицинское учреждение выставляет счет клиенту. Клиент оплачивает счет и представляет его в страховую компанию, которая компенсирует ему расходы на лечение, либо клиент, получив счет, направляет его страховщику для оплаты.
Более распространенным является способ оплаты медицинских услуг без участия застрахованного клиента, когда медицинское учреждение направляет счет на оплату предоставленных услуг непосредственно страховой компании. Причем счета могут выставляться за согласованные страховщиком и медицинским учреждением периоды по целым группам пролеченных клиентов, застрахованных данной страховой компанией.
В последнее время в связи с наметившейся тенденцией неуклонного удорожания медицинских услуг и наблюдающимся ростом убыточности в медицинском страховании по прямым страховым операциям стали появляться совершенно новые системы оплаты медицинских услуг. Лидером в этом направлении выступили США, где частное медицинское страхование составляет подавляющую часть всего национального медицинского страхования. В США все чаще стало встречаться медицинское страхование с контролем за будущим использованием страховых средств, что проявилось в создании Health Maintenance Organizations (HMO) — организаций по поддержанию здоровья. НМО собирают страховые взносы со своих членов, формируют собственный штат медицинского персонала или заключают договоры с другими медицинскими учреждениями на обслуживание своих членов. Оплата медицинских услуг производится либо по утвержденной смете расходов (если медицинское учреждение полностью финансируется НМО), либо по специальным тарифным соглашениям с привлекаемыми к обслуживанию членов НМО врачами и медицинскими учреждениями.
Иногда страховщики в целях повышения привлекательности полисов ДМС включают в них условия осуществления страховой выплаты клиенту вперед, до наступления страхового события. Такая возможность предоставляется при направлении клиента на лечение в дорогостоящую частную клинику или за рубеж.
Особенности добровольною медицинского страхования в России
Федеральная служба России по надзору за страховой деятельностью разработала примерные правила добровольного медицинского страхования, на которые должны ориентироваться отечественные страховщики.
Правила предусматривают три вида возможного страхового покрытия по выбору страхователя:
—на условиях «полной страховой ответственности», когда страховщик обеспечивает застрахованному оплату как стационарных, так и амбулаторных медицинских услуг в пределах перечня, согласованного со страхователем;
—на условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении», когда страховщик оплачивает только амбулаторную помощь по выбранному страхователем перечню услуг и учреждений;
—на условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении», когда страховщик оплачивает только стационарную помощь в соответствии с перечнем услуг и учреждений, выбранных страхователем.
Под страховой суммой понимается предельный уровень страхового обеспечения, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, включенных в договор страхования.
Особенности оформления договора ДМС касаются только преддоговорного периода, оформления полиса, определения страхового случая и состава исключений из страхового покрытия.
Договоры ДМС должны заключаться без предварительного медицинского освидетельствования. Однако страховщик имеет право в частных условиях страхования предусмотреть обязательное медицинское освидетельствование в целях .определения группы риска и дифференциации страховых премий.
Одновременно со страховым медицинским полисом страхователю должна вручаться именная страховая карточка, которая дает застрахованному право получать соответствующие услуги в определенных договором медицинских учреждениях.
По правилам Росстрахнадзора договор ДМС вступает в силу со дня уплаты страхового взноса. Специального периода ожидания не предусмотрено, хотя оговаривается, что в договоре могут устанавливаться и другие сроки начала действия договора, но не ранее даты уплаты страховой премии.
Наступление страхового случая в ДМС не является завершением страхового договора, как во многих других договорах страхования от ущерба. Напротив, договор ДМС заранее предусматривает возникновение нескольких страховых случаев в течение договора.
Правилами предусматривается, что страховщик имеет право не оплачивать медицинские услуги, предоставленные застрахованному в следующих случаях:
—получение травмы в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
—получение травмы или иного расстройства здоровья в результате совершения застрахованным умышленного преступления;
—покушение на самоубийство;
—умышленное причинение себе телесных повреждений;
—получение медицинских услуг, не предусмотренных договором страхования;
—получения медицинских услуг в учреждениях, не предусмотренных договором страхования;
Конкретный перечень медицинских услуг и медицинских учреждений по договору страхования и объем страховой ответственности выбираются страхователем при подаче заявления на страхование из перечня страховых медицинских программ, разрабатываемых и предлагаемых страховщиком.
В РФ в настоящее время в системе ДМС превалируют коллективные формы страхования за счет средств работодателей. Тому способствуют достаточно благоприятные экономико-правовые условия использования финансовых ресурсов предприятий для оплаты медицинского страхования своих работников.
Во-первых, как и для некоторых других видов страхования, взносы на ДМС могут относиться предприятием на себестоимость продукции в размере 3 % от ФОТ.
Во-вторых, суммы страховых платежей, уплачиваемых предприятием в пользу работников по договорам ДМС, заключаемым на срок не менее одного года, не подлежат обложению взносами во внебюджетные фонды.
В-третьих, суммы страховых взносов на ДМС, уплачиваемые работодателями в пользу своих работников, не подлежат обложению подоходным налогом в составе совокупного годового дохода работников.
В-четвертых, не входят в состав совокупного облагаемого дохода суммы оплаты медицинских расходов застрахованных лиц по договорам ДМС, заключенным предприятием в пользу своих работников.