Эталоны ответов к ситуационным задачам
Задача № 1
1. С диагнозом не согласна в связи с неполным соответствием клинической картины острому шигеллезу. Для шигеллеза не характерны иррадиация болей, сохранение калового характера стула, уплотнение и неподвижность сигмы, наличие в испражнениях примеси гноя. Кроме того, у больного отсутствуют типичные для шигеллеза тенезмы и ложные позывы на акт дефекации.
2. Указанная симптоматика вызывает подозрение на наличие опухоли дистального отдела толстой кишки, а также нельзя исключить дивертикулит.
3. Гемограмма (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ – в первую очередь), пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией слизистой толстой кишки, обзорная рентгенография, УЗИ/КТ органов брюшной полости.
Задача № 2
1. Наиболее вероятный диагноз: неспецифический язвенный колит, острая форма, среднетяжелое течение. В пользу этого диагноза свидетельствуют выраженный лихорадочно-интоксикационный синдром, отсутствие тенезмов и спазма сигмы, характерные для начала болезни изменения слизистой оболочки толстой кишки по данным ректороманоскопии.
2. В отличие от неспецифического язвенного колита, при шигеллезе стул быстро теряет каловый характер, характерны тенезмы, ложные позывы на акт дефекации и спазм сигмы. При ректороманоскопии выявляют сфинктерит и очаговые воспалительные изменения слизистой оболочки различной степени выраженности (от катаральных до язвенных); не характерен диффузный отек слизистой оболочки и контактная кровоточивость; изменения наиболее выражены в прямой кишке и дистальном отделе сигмы.
3. План ведения больной: проведение бактериологического и копрологического исследований кала; получение результатов всех исследований, включая данные биопсии; консультация проктолога и перевод в проктологическое отделение. До перевода – щадящая диета, дезинтоксикационная терапия, сульфасалазин, микроклизмы с гидрокортизоном.
Задача № 3
1. Острый шигеллез, колитический вариант, средней степени тяжести (диагноз поставлен на основании острого начала болезни, выраженной интоксикации, частого бескалового стула со слизью и кровью, наличия спазма и болезненности сигмы).
2. Целесообразна госпитализация больной в инфекционный стационар по клиническим и эпидемиологическим показаниям.
3. План обследования пациентки:
- общий анализ крови;
- копрограмма;
- бактериологическое исследование кала;
- серологические тесты (РНГА и ИФА крови с шигеллезными диагностикумами).
4. Ципрофлоксацин по 0,5 2 раза в сутки, в течение 5-7 дней.
Задача № 4
1. Диагноз: холера, тяжелое течение, обезвоживание III степени.
2. В данной ситуации следует дифференцировать, прежде всего, с сальмонеллезом и ПТИ. В отличие от холеры, при этих заболеваниях наблюдаются признаки общей интоксикации, лихорадка и выраженные боли в животе, рвота предшествует диарее.
3. Введение мезатона у больного с обезвоживанием вызывает кратковременное повышение АД за счет спазма капилляров и приводит к дальнейшему ухудшению микроциркуляции и развитию полиорганной недостаточности. Введение глюкозы усиливает электролитный дисбаланс, а гемодез, обладающий осмотическим действием, мобилизирует жидкость из тканей и способствует развитию внутриклеточной дегидратации.
4. При обезвоживании III степени потеря жидкости составляет 7-9% (в среднем – 8%), т.е. для проведения первичной регидратации больному необходимо ввести 6,4 л полиионных растворов внутривенно, с начальной скоростью 80-100 мл в минуту.
Задача № 5
1. Наиболее вероятный диагноз: ротавирусная инфекция, синдром гастроэнтерита, легкая форма.
2. Характер стула, наличие легких катаральных явлений и отсутствие эпидемиологических данных позволяют считать диагноз ПТИ маловероятным. Наличие болевого синдрома, характер стула и начало болезни с появления рвоты позволяют исключить холеру. Для амебиаза характерны более длительный инкубационный период, отсутствие катаральных явлений и рвоты, постепенное развитие болезни, наличие кала со слизью и кровью. Диагноз иерсиниозов полностью не может быть исключен, однако локализация болей, характер стула и наличие метеоризма более типичны для ротавирусного гастроэнтерита.
3. План обследования пациента:
- общий анализ крови;
- копрограмма;
- вирусологическое исследование (выявление вирусов (энтеро-, астро-, колици-, адено-, Норволк-) в фекалиях);
- иммунологический экспресс-метод (выявление антигенов вирусов (энтеро-, астро-, колици-, адено-, Норволк-) в копрофильтрате с использованием ИФА);
- серологические тесты (РНГА, ИФА крови со специфическими диагностикумами);
- ПЦР фекалий.
Задача № 6
1. Острый амебиаз кишечника, легкое течение.
2. Микроскопическое исследование свежевыделенных фекалий (не позднее 20 минут после акта дефекации).
Задача № 7
1. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести.
2. Бактериологический анализ испражнений, серологические тесты (ИФА, РНГА с сальмонеллезными диагностикумами с исследованием парных сывороток).
Задача № 8
1. Диагноз: ботулизм, средней степени тяжести.
2. Общий признак с ПТИ – наличие диспепсических явлений. Отличительные признаки – нерезкая выраженность диспепсических явлений, неврологический синдромокомплекс, а также возникновение заболевания у 2 членов семьи после употребления в пищу грибов домашнего консервирования.
Задача № 9
1. Иерсиниоз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, острое течение.
2. План обследования пациента:
- общий анализ крови;
- копрограмма;
- бактериологическое исследование кала и мочи;
- серологические тесты (РНГА и ИФА крови с иерсиниозными
диагностикумами).
3. Необходимо дифференцировать с сальмонеллезом, шигеллезом, ПТИ, ротавирусной инфекцией и другими заболеваниями с синдромом гастроэнтерита.
Задача № 10
1. Сочетание катарального и диспепсического синдромов, серозного менингита наиболее характерно для энтеровирусной инфекции. В пользу этого диагноза свидетельствуют данные эпидемиологического анамнеза.
2. Для подтверждения диагноза целесообразно определить наличие генетического материала вируса в носоглоточной слизи, цереброспинальной жидкости, фекалиях и крови методом ПЦР и специфических антител в РН и ИФА крови в парных сыворотках (с диагностическим нарастанием титра в 4 и более раз).
3. В связи с наличием серозного менингита целесообразна дегидратационная терапия (фуросемид), с контрольным исследованием ликвора через 7-10 дней.