Клинические формы эмболии легочной артерии

Эмболия (тромбоэмболия) легочной артерии – это внезапная закупорка ствола или ветвей артерии, снабжающей легкие кровью, эмболом (embolos и embolon в переводе с греческого -клин, затычка). Эмбол - это циркулирующее в крови образование, чаще всего - сгусток крови (тромб), в нормальных условиях не встречающееся. Оно способно вызвать закупорку кровеносного сосуда. Это тяжелое состояние с высокой летальностью. Тромб обычно образуется в венах нижних конечностей, таза или в нижней полой вене. Изредка он образуется в правых камерах сердца или венах верхних конечностей. Этому способствуют операции, травмы, сердечная недостаточность, постельный режим и другие состояния, при которых замедляется ток крови, повреждаются сосуды, сгущается кровь.

Факторы риска тромбоэмболии легочной артерии:

· ревматизм;

· инфекционный эндокардит;

· мерцательная аритмия;

· ишемическая болезнь сердца;

· тромбофлебит;

· варикозное расширение вен;

· лишний вес;

· сахарный диабет;

· травмы;

· гипертоническая болезнь;

· старческий возраст;

· повышенный уровень холестерина в крови;

· болезнь Крона;

· некоторые наследственные заболевания;

· использование оральных контрацептивов;

· недавно перенесенные операции.

Исходя из клинической классификации ТЭЛА подразделяют на :

· острейшую (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность, остановка дыхания, коллапс, фибрилляция желудочков. Летальный исход наступает за несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.

· острую, при которой отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.

· подострую (затяжную) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.

· хроническую (рецидивирующую), сопровождающуюся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.

ДИАГНОСТИКА

В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов.

Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводят следующие обследования:

· тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики

· общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов)

· ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита, сердечной недостаточности)

· рентгенографию легких (для исключения пневмоторакса, первичной пневмонии, опухолей, переломов ребер, плеврита)

· эхокардиографию (для выявления повышенного давления в легочной артерии, перегрузок правых отделов сердца, тромбов в полостях сердца)

· сцинтиграфию легких (нарушение перфузии крови через легочную ткань говорит об уменьшении или отсутствии кровотока вследствие ТЭЛА)

· ангиопульмонографию (для точного определения локализации и размеров тромба)

· УЗДГ вен нижних конечностей, контрастную флебографию (для выявления источника тромбоэмболии)

ЛЕЧЕНИЕ

Тромболитическая терапия быстро устраняет обструкцию сосудов и оказывает благоприятное воздействие на гемодинамические параметры. Доказана одинаковая эффективность урокиназы и стрептокиназы при введении в течение 12-24 часов. Введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) преимуществ по конечной эффективности не имеет (ни при системном внутривенном тромболизисе, ни при прямом местном вливании через катетер в легочную артерию). Последнего подхода следует избегать, поскольку с ним также связан повышенный риск кровотечения в месте пункции. Удовлетворительные результаты гемодинамики доказаны и при введении двойной болюсной инъекции ретеплазы (две инъекции (10 ед.) с интервалом в 30 минут). Одновременно со стрептокиназой или урокиназой нельзя осуществлять инфузию гепарина, но его можно вводить во время инфузии альтеплазы. Самая большая польза наблюдается тогда, когда лечение начинается в течение 48 часов после возникновения симптомов ТЭЛА, но тромболизис может помочь и пациентам, у которых симптомы сохраняются в течение 6-14 дней. Несмотря на быстрое проявление положительного действия, гемодинамические преимущества тромболизиса по сравнению с гепарином ограничиваются лишь несколькими первыми днями. Через одну неделю после лечения различий в степени окклюзии сосудов и в обратимости ДПЖ между пациентами, леченных тромболизисом, и получавших терапию гепарином, нет. Тромболитическая терапия связана с существенным риском кровотечения, особенно, при наличии предрасполагающих факторов или сопутствующей патологии. При оценке риска кровотечения по сравнению с возможной клинической пользой тромболизиса важно учитывать естественную динамику и прогноз ТЭЛА с высоким риском, средним риском и низким риском. Следовательно, противопоказания к проведению тромболизиса, считающиеся абсолютными при остром инфаркте миокарда (хирургическая операция в течение предшествующих 3 недель или желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца), могут стать относительными у пациентов с ТЭЛА с высоким риском с непосредственной угрозой для жизни. Таким образом, тромболитическая терапия является первоочередным лечением для пациентов с ТЭЛА с высоким риском с такими осложнениями, как кардиогенный шок и/или устойчивая артериальная гипотензия, при этом абсолютных противопоказаний мало. Рутинное применение тромболизиса у пациентов с невысоким риском не рекомендуется, но такую возможность следует рассматривать для отдельных пациентов с ТЭЛА со средним риском и после тщательного изучения факторов, повышающих риск кровотечения. Хирургическая эмболэктомия из легочной артерии. Традиционно эмболэктомия из легочной артерии проводится пациен- там с ТЭЛА, которым может потребоваться сердечно-легочная реанима- ция. Она также проводится пациентам с противопоказаниями к тромбо- лизису или неадекватной реакцией на него, а также пациентам с открытым овальным окном и внутрисердечными тромбами. Абсолютным показанием к легочной эмболэктомии является снижение РаО₂ < 50 мм рт. ст. Система экстракорпоральной мембранной оксигенации с чрескожной канюляцией бедренных сосудов может помочь только в критических ситуациях, обеспечив кровообращение и насыщение кисло- родом, а значит, и предоставив время для уточнения диагноза. В центрах с кардиохирургической службой эмболэктомия легких является технически несложной операцией. После срединной стернотомии подключается аппарат искусственного кровообращения (ИК) в режиме нормотермии. Если нет внутрисердечных тромбов или открытого овального окна, то в момент пережатия аорты кардиоплегической остановки сердца следует избегать. Путем рассечения легочного артериального ствола и, как правило, дополнительной артериотомии правой легочной артерии удаляются тромбоэмболы из обеих легочных артерий с помощью тупых захватывающих инструментов под визуальным контролем. До восстановления функции ПЖ может потребоваться продление периода вспомогательного кровообращения. У пациентов с предоперационным тромболизисом возможно кровотечение, хотя предшествующий тромболизис не является противопоказанием для хирургической эмболэктомии. Стандартная периоперационная установка фильтра в нижнюю полую вену остается спорным вопросом. Для пациентов с эпизодом острой ТЭЛА в совокупности с длительной одышкой в анамнезе и тяжелой легочной гипертензией существует вероятность того, что они страдают хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Такие пациенты не рассматриваются в качестве кандидатов на проведение эмболэктомии, поскольку им требуется специфическая эндартерэктомия, которая проводится в специализированных центрах. Таким образом, благодаря современным хирургическим методам, эм- болэктомия из легочной артерии является методом выбора у пациентов с ТЭЛА с высоким риском, для которых тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неудачным. Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба. Чрескожные методы открытия частично окклюзированного ствола легочной артерии или магистральных легочных артерий могут спасти жизни пациента в некоторых критических ситуациях ТЭЛА с высоким риском. Такие процедуры могут проводиться в качестве альтернативы тромболизи- су, когда имеются абсолютные противопоказания к нему; в качестве дополнительной терапии, когда с помощью тромболизиса не удалось улучшить гемодинамику, либо в качестве альтернативы хирургической операции, если нет условий для хирургической эмболэктомии. Аспирационный катетер для эмболэктомии Greenfi eld остается единственным приспособлением, одобренным Управлением за Контролем продуктов и лекарств США (FDA). Использование традиционных сердечных катетеров или специально разработанных легочных катетеров с ротационными или другими приспособлениями для фрагментации и дисперсии тромба способствует хорошим результатам лечения. При применении некоторых приспособлений, которые проводятся через катетеры от 6 до 11 F в просвет легочных артерий, могут потребоваться особая техника и навыки, особенно, если окклюзирована правая легочная артерия. Методы катетеризации следует применять только для магистральных артерий, поскольку фрагментация тромбов в долевых и сегментарных артериях невозможна, и попытки фрагментации могут привести к перфорации и легочному кровотечению. После удачной фрагментации тромба может наступить существенное улучшение гемодинамики независимо от результатов ангиографии. Улучшение легочного кровотока может иметь место даже при незначительных изменениях ангиограммы. Осложнения в связи с проведением чрескожных процедур включают в себя местное повреждение в месте пункции бедренной вены, перфорацию структур сердца, тампонаду и реакции на контрастные вещества. Кровоток в подвздошной и полой вене можно оценить с помощью ангиографии, обтурация остаточным тромбом – редкость. Таким образом, катетерная эмболэктомия или фрагментация прок- симальных тромбоэмболов в стволе легочной артерии и магистральных легочных артериях может рассматриваться, как альтернатива хирургиче- скому вмешательству для пациентов с ТЭЛА с высоким риском, когда тром- болизис абсолютно противопоказан или оказался неудачным