Бронхообструктивный синдром
Бронхообструктивный синдром (БОС) является важнейшим клиническим проявлением при патологии бронхов, при которой нарушается прохождение воздуха по бронхиальному дереву.
Механизмы патогенеза
1. обратимые – бронхоспазм, гиперсекреция бронхиального секрета, отек стенки бронха;
2. необратимые – перестройка стенки бронха, дестирукция коллагенового каркаса легких, обтурационная эмфизема.
Истинный БОС характерен для бронхита, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы.
Терапия бронхообструктивного синдрома, с учетом трех обратимых механизмов бронхиальной обструкции, включает три основных направления:
1. препараты, снимающие спазм гладкой мускулатуры бронхов – бронходиляторы;
2. препараты, улучшающие отхождение бронхиального секрета;
3. противовоспалительные средства, снимающие отек бронхов.
Бронходиляторы
В настоящее время выделяют три основные группы бронходиляторов:
1. селективные стимуляторы β2-адренорецепторов – β2-агонисты;
2. ингаляционные М-холинолитики (антимускариновые бронходиляторы);
3. метилксантины
Выбор между β2-агонистами, антихолинэргическими средствами, метилксантинами и комбинациями препаратов зависит от доступности препарата, индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутсвия побочных эффектов. Регулярное лечение бронходиляторами короткого действия более дешевое, но менее удобное, чем прием бронходиляторов длительного действия. Комбинированные препараты с различными механизмами и продолжительностью действия могут увеличить степень бронходилятации с такими же или меньшими побочными эффектами. Из-за потенциальной токсичности ингаляционные бронходиляторы предпочтительнее, когда это возможно.
Побочные эффекты: кардиотоксический (аритмогенный), повышают потребность миокарда в кислороде.
Селективные стимуляторы β2-адренорецепторов (β2-агонисты)
Механизм действия: стимуляция β2-рецепторов бронхов.
Классификация: короткого и пролонгированного действия.
Цель назначения препаратов короткого действия: достижение быстрого эффекта. Применяются преимущественно в виде дозированных ингаляций.
Препараты: сальбутамол (вентолин, сальбен, саламол), тербуталин (бриканил), фенотерол гидробромид (беротек Н), пролонгированные препараты: формотерол фумарат (оксис турбухалер, форадил), сальметерол (серевент, сальметер), сальбутамола гемисукцинат (сальтос).
Ингаляционные М-холинолитики
Механизм действия: обосновано патогенезом – снижают возбудимость парасимпатической нервной системы при данной патологии.
Наиболее эффективный препарат – ипратропиум бромид (атровент). Отсутствует системный эффект, поэтому он может применяться у больных с противопоказаниями к атропину.
Комбинированный препарат: М-холинолитик и β2-агонист – беродуал.
Метилксантины (теофиллин)
Используются с целью ликвидации обратимого БОС. Ограничено их широкое применение из-за узости диапазона терапевтического эффекта, т.е. близостью терапевтической и токсической доз.
Короткого действия: теофиллин, аминофилин (эуфиллин)
Пролонгированные: теопек, неотеопек. Рекомендуются применять при ХОБ и ночной БА.
Препараты, улучшающие отхождение бронхиального секрета
Патогенетическое действие заключается в улучшении реологических свойств бронхиального секрета.
Классификация: секретолитики (мукорегуляторы), муколитики, секретомоторики.
Препараты: гидрокарбонат натрия, нашатырно-анисовые капли, термопсис, ацетилцистеин, карбоцистеин (муколитик, мукорегулятор и секретомоторик), бромгексин, амброксола гидрохлорид – стимулируют выработку сурфактанта, бромгексин – неактивная форма амброксола, лазолван – наиболее безопасный препарат (разрешен к применению у новорожденных).
Регулярное применение противокашлевых противопоказано при ХОБЛ
Противовоспалительные
К противовоспалительным относятся глюкокортикостероиды (ГКС) и негормональные противовоспалительные средства. ГКС делятся на системные и ингаляционные. Ингаляционные ГКС подразделяются на препараты короткого и пролангированного действия
Препараты короткого действия: беклометазон дипропионат (беклазон, бекло-форте, бекотид, альдецин).
Препараты продолжительного действия: будесонит (пульмикорт, бенакорт, будесонит форте), флунизолида гемигидрат (ингакорт), флютиказона пропионат (фликсотид). При применении пролонгированных ингаляционных ГКС суточная доза делится на 2 приема.
Регулярное лечение ИГК подходит только пациентам с симптоматическим улучшением и спирометрически документированным улучшением или ОФВ1 менее 50% от должного и повторяющимися обострениями, требующими лечения антибиотиками или оральными ГКС. Взаимоотношения доза-ответ и безопасность длительного применения ИГК не известны. Длительное применение оральных ГКС не рекомендуется.
Негормональные противовоспалительные средства
1. Кромогликаты (кромоген, кромен, интал).
2. Недокромил натрия (тайлед).
3. Антагонистылейкотриеновых рецепторов (аколат, сингулар).
4. Антибиотики.
Важной особенностью фармакотерапии больных с БОС является ингаляционный способ доставки препаратов. Цель – предотвращение попадания препарата в другие области. В настоящее время доказано, что чем мельче размер частиц, тем глубже они проникают в дыхательный тракт. Для достижения мелких бронхов используется 2 вида ингаляционных систем доставки – дозированные индивидуальные ингаляторы и небулайзеры.
Небулайзер – это прибор, который преобразует жидкость в мелкодисперсный аэрозоль. При вдыхании аэрозоля осуществляется непрерывное поступление препарата вместе с воздухом. Лекарства выпускаются в специальных флаконах или небулах. 1 мл вещества соответствует 20 каплям.
Для купирования БОС с помощью небулайзеротерапии используются следующие препараты:
1. атровент (с 0,25 мг до 0,5 мг – 20-40 капель);
2. беродуал (с 1,0 мл до 3,0 мл – 20-60 капель);
3. беротек (с 0,55 мг до 2,0 мг – 10-40 капель);
4. саламол солютаб (с 0,5-1,0 мг до 5-10 мг);
5. вентолин (от 1 до 2-44 небул);
6. сальгим (от 10-20 до 100-200 капель);
7. пульмикорт (по 1-2 небулы).
Длительность сеанса 5 – 10 минут, кратность 4 – 6 раз в сутки.
Регулярный прием бронходиляторов при помощи небулайзера не назначается больному со стабильным ХОБЛ, до тех пор, пока не будут показаны преимущества небулайзера по сравнению с обычными дозированными аэрозолями.
Таблица 1. Часто используемые бронходиляторы
| препарат | дозированный аэрозоль (нг) | небулайзер (мг) | внутрь (мг) | длительность действия (час) |
| β2-агонисты | ||||
| фенотерол | 100 – 200 | 0,5 – 2,0 | — | 4 – 6 |
| сальбутамол (альбутерол) | 100 – 200 | 2,5 – 5 | 4 – 6 | |
| тербуталин | 250 – 500 | 5 – 0 | 4 – 6 | |
| форматерол | 12 – 24 | — | ||
| сальметерол | 50 – 100 | — | ||
| антихолинэргические | ||||
| ипратропиум бромид | 40 – 80 | 0,25 – 0,5 | — | 6 – 8 |
| окситропиум бромид | — | 7 – 9 | ||
| метилксантины | ||||
| аминофиллин | — | — | 225 – 450 | до 24 |
| теовиллин | — | — | 100 – 400 | до 24 |
Для β2-агонистов приведены средние дозы, применяемые до 4 раз всутки для препарсатов короткого действия и 2 раза в сутки для препаратов длительного действия. Антихолинэргические средства обычно применяются 3-4 раза в день. Метилксантины требуют подбора дозы на основании выраженности побочныхэффектов и концентрации теофиллина в плазме.
Стимуляторы дыхания не рекомендуются для регулярного использования. Нефармакологическое лечение включает реабилитацию, оксигенотерапию, и хирургические вмешательства. Реабилитация должна включать как минимум физические упражнения, консультации по питанию, обучение.
Оксигенотерапия: длительное применение (более 15 часов в день) у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью (ДН) увеличивает выживаемость, положительно от-ражается на давлении в легочной артерии, полицитемии, объеме нагрузок, функции легких и образе жизни. Начинают кислородотерапию у пациентов с 3 стадией ДН.
Хирургическое лечение: булэктомия и пересадка легких.