XIV. Предоперационный осмотр анестезиолога
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
____
(Фамилия, Имя, Отчество больного)
Диагноз:
Куратор:
студент группы
___________________________ факультет
______________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
Время, курации:
с ___________ по__________ 2004 года,
Оценка преподавателя
Подпись
ОМСК 2004 г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Возраст _______________________________________________________
Профессия _____________________________________________________
Место работы и должность _______________________________________
Место жительства _______________________________________________________________
Кем направлен и диагноз направившего лечебного учреждения.
____________________________________________________________
Диагноз при поступлении: __________________________________________________________
Клинический диагноз:
основной ________________________________________________
осложнение основного ________________________________________________
сопутствующие заболевания ________________________________________________
Операция (дата и название, вид обезболивания, осложнения после операции).
___________________________________________________
Жалобы большого вмомент развития заболевания.
________________________________________________________________
Жалобы по системам.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История настоящего заболевания (Anаmnesis morbi).
________________________________________________________________
История жизни больного (Anemnesis vitae).
________________________________________________________________________________________________________________________________
Данные объективного обследования (Status praesens).
Осмотр.
Состояние ____________________________________________________
Сознание ____________________________________________________
Положение ____________________________________________________
Кожные покровы ________________________________________
Телосложение ______________________________________________________ Походка ___________________________________________________________
Осанка ____________________________________________________________
Лицо ___________________________________________________________
Голос ________________________________________________________________
Речь ______________________________________________________________
Слизистая полости рта
________________________
Слизистая конъюнктивы:
________________________
Губы ________________
Глаза
______________________________________________________________________
Шея
________
Отёки ________________
Пальпация.
Лимфатические узлы __________________________________________
Подкожно-жировой слой
____________________________________________________________________________
Мышцы
___________________
Кости
____________________
Суставы
________________
Позвоночник
_____________________________________________________________________
Щитовидная железа _______________________________________________________________________
Исследование основных систем организма.
Органы дыхания.
Носовое дыхание
____________________________________________________________
Грудная клетка
________________________________________
Перкуссия легких
______________________________
Аускультация легких
__________________________________________
Система кровообращения.
Осмотр
________________________________________
Пальпация
__________________________________________________
Перкуссия
___________________________________
Аускультация
______________________________________________
Пульс ____________________________________________________
Артериальное давление __________________________________________
Система пищеварения.
Ротовая полость
_________________________________________________________________________
Осмотр живота
____________________________________________________________________________
Поверхностная пальпация живота
_____________________________________________________________
Глубокая пальпация живота
_______________________________________________________________________
Печень
________________________
Желчный пузырь
______
Селезёнка
______
Почки
_____________
Перкуссия
______________________________________________________________________
Аускультация живота
__________
Локальный статус.
________________________________________________________________________________________________________________________
Данные рентгенологических и инструментальных
исследований.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований.
Обоснование диагноза.
______________________________________________________
Лечение.
| Дата назначения. | Назначения. | Описание. |
| Дата назначения. | Назначения. | Описание. |
Дневник.
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Эпикриз.
Дата ______________________
Больной _______________________________
находился в__________________отд.
с __________ по ____________
Диагноз заключительный: __________________________________________
Диагноз установлен на основании
Жалоб
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
анамнеза ________________________________________________________________
данных объективного обследования
________________________________________________________________
данных инструментальных и лабораторных исследований __________________________________________
Проведено лечение (операции, фармакотерапия, физиолечение) ___________________________________________________________________
В ходе проведенного лечения:
выздоровление, улучшение, ухудшение, без перемен.
При выписке состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности ____________________________________________________
Рекомендовано ____________________________________________________________
Особенности клинического случая и лечения заболевания __________________________________________________________
Подпись куратора:
Общая редакция
д.м.н., профессор Козлов К.К.
XIII. Информирование больного о предстоящей операции и получение согласия на
Оперативное лечение.
Согласие на операцию, инструментальные манипуляции, анестезию и другое медицинское лечение.
1. Я,_____________________________________________________ _____________
Ф.И.О.(полностью) Возраст
________ Согласен на проведение мне следующей операции (манипуляции)_______
__________________________ Вид операции, манипуляции__________________
Которая будет выполнена врачом__________________________________________
Ф.И.О. (врача) И его ассистентами.
2. Я согласен на проведение операции и других врачебных пособий в дополнение к вышеуказан
ным или отличающихся от них, которые вышеуказанный врач и его ассистенты считают
необходимым или желательным в случае, если возникли непредвиденные обстоятельства.
Это включает и переливание крови и ее компонентов и препаратов, а также использование
анестезии.
3. Характер и цель операции, указанные выше, другие необходимые методы лечения, возможные последствия и осложнения, включающие осложнения, связанные с применением анестезии, мне объяснили оператор и анестезиолог.
4. Я согласен на фотографирование и видеосъемку моей операции для медицинских, научных или учебных целей. Я также согласен на присутствие в операционной квалифицированных наблюдателей или студентов для этих же целей.
5. В случае возникновения осложнений, которые возможны, я согласен на лечение их теми методами, которые применяются в больнице и которые считают врачи, обязанные по должности принимать решения.
6. Моя подпись подтверждает следущее:
* Я прочитал и согласен с вышеуказаным;
» Характер операции, манипуляций, указанные выше был мне объяснены моим врачом и я получил всю необходимую информацию об этой операции, манипуляции.
подпись больного подпись оперирующего подпись зав. отделением
Дата:___________________
XIV. Предоперационный осмотр анестезиолога.
Приложение к Приказу Комитета здравоохранения г.Москвы №688 от 30.12.98г
Ф.И.О. больного_____________________________________________________
Возраст_____ Л* и\б____________ Рост____ Масса____ Группа крови____ Rh____
Предполагаемая операция(плановая, экстренная) в объеме____________________
Данные из анамнеза (подчеркнуть)
Аллергия На Нет
Гемотрансфузия в анамнезе На Нет
Общее обезболивание На Нет
Применения гормональных препаратов На Нет
Наличие съемных протезов На Нет
Изменения шейного отдела позвоночника На Нет
Рубцовые изменения дыхательных путей На Нет
Хронические заболевания (какие)___________________________________________
Длительный прием лекарственных средств (каких)__________________________
Исходное состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Состояние кожных покровов_____________________________________ ._________
Состояние вен нижних конечностей________________________________________
Периферические отеки (да), (нет); Сознание_________
Дыхательная система____________________________________________________
Данные рентгенологического обследования__________________________________
Волюметрия: ДО_______________ МОД_________________ ЧД_________________
Проба Штанге___________________________________________________________
Система кровообращения_________________________________________________
АД ______________________ ЧСС___________________ ЦВД______________
экг_______ ;______________________________
Органы пищеварения_____________________________________________________
Выделительная система _____________________________________________
Данные лабораторного обследования_______________________________________
Заключение______________________________________________________________
Особые отметки^________________________________________________________
Степень анестезиологического риска_______________________________________
12345 (Классификация МНОАР)
Премедикация____________________________________________________________
Дополнительные назаначения______________________________________________
Врач-анестезиолог:_______________ Дата осмотра «__ #__________________