Режим лечения случаев ШЛУ ТБ

1. Право принятия решения о назначении лечение в случае ШЛУ ТБ и определения режима лечения принадлежит исключительно ЦВКК, которая утверждает схему лечения, дозы и кратность приема ПТП.

2. Лечение данным больным должно назначаться только при наличии полного набора препаратов на весь курс лечения.

3. Лечение на протяжении всего курса должно проводиться под непосредственным наблюдением (контроль за приемом всех назначенных лекарственных препаратов) специально подготовленного медицинского работника.

4. Перед назначением нового курса лечения или перед изменением схемы в сторону усиления проводится беседа с больным, с родителями (опекунами) детей и подростков об обязательной необходимости проведения данного курса химиотерапии, о недостаточной изученности эффективности данного лечения, возможных осложнениях и последствиях приема препаратов третьего ряда, возможности в перспективе оперативного вмешательства. В каждом случае должна оформляться форма ТБ 14 - информированное согласие больного на лечение.

5. Режим лечения больного ШЛУ ТБ состоит из следующих ПТП:

· группы 1: из пероральных препаратов первого ряда назначается этамбутол, при сохранении чувствительность МБТ к нему и пиразинамид при удовлетворительной переносимости больным. При этом этамбутол используется на протяжении всего курса лечения, а пиразинамид – только на интенсивной фазе;

· группы 2: инъекционный препарат (канамицин, капреомицин или амикацин). При этом препаратом выбора является тот, к которому чувствительность МБТ сохранена. Если же ко всем 3 инъекционным препаратам выявлена устойчивость, то назначается тот препарат, который больной раннее не получал;

· группы 3: препарат из группы фторхинолонов последних поколений (моксифлоксацин);

· группы 4: бактериостатические препараты второго ряда (этионамид/протионамид, циклосерин, ПАСК) используются на протяжении всего курса лечения с учетом их переносимости больными;

· группы 5: амоксициллин-клавулановая кислота, кларитромицин.

6. Общий курс лечения ШЛУ ТБ составляет более 27 месяцев. Длительность интенсивной фазы (ИФ) составляет 9-15 месяцев, поддерживающей фазы (ПФ) – 18 - 21 месяц.

7. Перевод на ПФ лечения ШЛУ ТБ осуществляется после получения четырех последовательных отрицательных результатов посевов мокроты, взятых с месячным интервалом при наличии положительной клинико-рентгенологической положительной динамики.

8. Препараты применяются в стационаре ежедневно и на амбулаторном этапе 6 дней в неделю строго под непосредственным наблюдением медицинского персонала на протяжении всего курса лечения.

9. ПТП назначаются с учетом веса больного и переносимости в максимально-допустимых дозировках. Ежемесячно проводится подсчет количества принятых доз каждого препарата под контролем. При возникновении тяжелых побочных реакций или обострении сопутствующей патологии проводится коррекция дозировок препаратов.

10. Суточная доза ПТП второго ряда принимается в один прием, а препаратов третьего ряда – в два приема (после завтрака и обеда). В случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу ПТП делят на два-три приема.

11. Микроскопические и культуральные исследования проводятся ежемесячно в интенсивную фазу и ежеквартально в поддерживающую.

12. Все больные, получающие лечение по ШЛУ ТБ, нуждаются в консультации фтизиохирурга до начала и в процессе лечения.

13. Показаниями к хирургическому лечению больных с ШЛУ ТБ являются случаи поражения легких с наличием полостных изменений, независимо от наличия или отсутствия бактериовыделения. Хирургические методы лечения рекомендуется использовать в период интенсивной фазы лечения, при условии стабилизации клинико-рентгенологической картины туберкулезного процесса.

14. При отсутствии эффективности лечения – сохранения бактериовыделения микроскопическим методом и (или) посевом в течение 15 месяцев от начала лечения по поводу ШЛУ ТБ химиотерапия прекращается. Больного необходимо изолировать в специализированных стационарах или амбулаторно с соблюдением мер инфекционного контроля.

15. Патогенетическая терапия проводится в соответствии с фазой туберкулезного процесса, индивидуальными показаниями и противопоказаниями на фоне основного курса химиотерапии.

16. Питание больных, получающих лечение по ШЛУ ТБ должно составлять не менее 6 тыс. ккал, с 5 разовым кормлением.

17. Профилактика побочных реакций ПТП осуществляется на протяжении всего курса лечения по ШЛУ ТБ независимо от этапа лечения:

1) ежедневный прием глютаминовой кислоты в течение всего периода лечения циклосерином и периодическое назначение витаминов группы «В»;

2) препараты калия на фоне приема инъекционного ПТП второго ряда;

3) при наличии клиники неврита VIII пары черепно-мозговых нервов консультация отоларинголога, применение витаминов группы В, никотиновой кислоты, прозерина и эстракта алоэ.

4) назначение гепатопротекторов и ферментов, улучшающих функцию желудочно-кишечного тракта по показаниям.

18. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых:

Название препарата	Вес (кг)
<33 кг	33-49 кг	50-70	>70
Интенсивная фаза - ежедневный прием
Пиразинамид	30-40 мг/кг	1000-1750	1750-2000	2000-2500
Этамбутол	25 мг/кг	800 -1200	1200-1600	1600-2000
Канамицин (1 гр.)	15-20 мг/кг	500-750
Капреомицин (1 гр.)	15-20 мг/кг	500-750
Амикацин (1 гр.)	15-20 мг/кг	500-750
Моксифлоксацин
Этионамид	15-20 мг/кг			750-1000
Протионамид	15-20 мг/кг			750-1000
Циклосерин	15-20 мг/кг			750-1000
ПАСК	1500 мг/кг
Амоксициллин/кла-вулоновая кислота (500/125мг или 875/125мг)	45 мг/кг (расчет на амоксициллин)	2 г. или 1,875г	2 г. или 1,875г	2 г. или 1,875г
Кларитромицин (500мг)	15 мг/кг	1000мг	1000мг	1000мг

5. Регистрация результатов лечения больных ШЛУ ТБ

1. Регистрация результатов лечения больных ШЛУ ТБ:

1) вылечен:

больной, который завершил полный курс лечения по ШЛУ ТБ и имеет не менее семи отрицательных результатов посева мокроты в течение последнего 21 месяца лечения, проведенного последовательно с интервалом в 3 месяца;

больной, который завершил полный курс лечения по ШЛУ ТБ с одним положительным результатом посева за последний 21 месяц лечения, но без клинико-рентгенологических признаков ухудшения заболевания и имеет последующих 5 отрицательных результатов посева, проведенных последовательно с интервалом в 3 месяца;

2) лечение завершено -больной, завершивший полный курс лечения по IV режиму и по ШЛУ ТБ, но не соответствующий определению «вылечен» или «неудача лечения»;

3) неудача лечения - у больного:

получающего или завершившего лечение по ШЛУ ТБ, имеется не менее 2 положительных результатов из 7 посевов мокроты за последний 21 месяц лечения или положительный результат в любом из пяти последних посевов, проведенных за данный период лечения;

получающего или завершившего лечение по ШЛУ ТБ, имеется не менее 2 положительных результатов из 7 посевов мокроты за последний 21 месяц лечения;

получающего лечение по ШЛУ ТБ, сохраняется бактериовыделение методами микроскопии или посева после 15 месяцев лечения;

получающего лечение по ШЛУ ТБ, лечение невозможно завершить вследствие полной непереносимости ПТП;

4) умер - больной, умерший по любой причине во время лечения ШЛУ ТБ;

5) нарушение режима - больной, прервавший лечение по ШЛУ ТБ на два или более последующих месяцев;

6) переведен -больной, который выбыл из данного лечебного учреждения в другое и результат его лечения по ШЛУ ТБ неизвестен.