Методы остановки кровотечения

Центральное место в лечении кровотечения за­нимает, конечно же, его остановка. Проблемы на­дежного гемостаза всегда беспокоили и будут бес­покоить хирургов. Остановка кровотечения из рас­сеченного или пересеченного сосуда может быть выполнена прерыванием притока крови в данную зону или прямым закрытием дефекта стенки крове­носного сосуда.

Методы остановки кровотечения довольно раз­нообразны. Остановка кровотечения может быть выполнена механическими, физическими, хими-

Таблица 2. Степени тяжести острой кровопотери

легкая

Тяжесть кровопотери

средняя тяжелая

АД сист. (мм. рт. ст.) Норма Выше 90 Ниже 90

ЦВД (см. вод. ст.) 5-15 ниже 5 НижеО

Пульс (уд/мин) До 100 До 110 Выше 110

Диурез (мл/мин) 1-1,2 Ниже 0,5 Ниже 0,2

Гемоглобин (г/л) Выше 100 80-100 Ниже 80

Дефицит ОЦК (%) до 20 20-30 Выше 30

272

абдоминальная хирургия

ческими и биологическими, а также комбиниро­ванными методами. Выбор того или иного метода остановки кровотечения зависит от клинической ситуации и вида кровотечения.

При ранениях на месте происшествия самым простым и безопасным методом остановки наруж­ного кровотечения является наложение давящей повязки. Этот метод остановки кровотечения обычно эффективен при капиллярном кровотече­нии и кровотечении из подкожных вен.

При глубоких повреждениях и ранениях сосудов используют тампонаду раны. Ее также применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотече­ниях из некоторых полостей. Для усиления дейст­вия тампонирование часто сочетают с применени­ем местных гемостатических средств.

При повреждении артерий и крупных вен конеч­ностей кровотечение временно останавливают пу­тем проксимального наложения кровоостанавли­вающего жгута. Но необходимо помнить, что на­ряду с высокой эффективностью этот метод сам по себе может привести к тяжелым последствиям, та­ким как турникетный шок и повреждение нервных стволов. Клинический опыт свидетельствует, что 75% больным жгут накладывают без долж­ных показаний, поэтому использование его как метода временной остановки кровотече­ния должно быть ограничено.

При ранениях, сопровождающихся профузным кровотечением, жгут должен быть наложен неза­медлительно на месте происшествия. После оста­новки кровотечения необходимо произвести там­понаду раны и наложить давящую повязку на рану, после чего жгут можно ослабить. Как правило, это обеспечивает стойкий гемостаз во время транс­портировки пострадавшего в лечебное учрежде­ние, где будет произведена окончательная останов­ка кровотечения.

Одним из традиционных способов остановки кровотечения является пальцевое прижатие сосу­да. Этот прием используется как при наружных кровотечениях, так и кровотечениях, возникаю­щих во время операции. После такой временной остановки кровотечения, на поврежденный сосуд обычно накладывают кровоостанавливающий за­жим, а затем перевязывают центральный и пери­ферический конец лигатурой. Следует еще раз от­метить, что нельзя накладывать кровоостанавлива­ющий зажим вслепую, не видя сосуда. Как правило, это неэффективно и часто приводит к поврежде­нию как самого сосуда, так и структур, располагаю­щихся рядом с ним, что также затрудняет последу­ющие действия хирурга.

Классическим примером пальцевой остановки кровотечения служит прием Pringle - пережатие общей печеночной артерии позволяет надежно контролировать кровотечение из пузырной арте­рии или из печени. Пальцевое прижатие - самый щадящий метод остановки кровотечения. Посколь­ку даже атравматичные зажимы все-таки поврежда­ют интиму сосуда и после восстановления крово­тока по сосуду создают риск последующего его тромбоза. Очевидным недостатком пальцевого прижатия служит невозможность его длительного применения.

Все способы временной остановки кровотечения основаны на том, что снижение давления и крово-

тока в зонах сосудистого повреждения приведет к последующему их тромбированию. Использование гипотермии раны усиливает гемостатический эф­фект за счет спазма сосудов и увеличения адгезии тромбоцитов к эндотелию сосуда. Применение го­рячих тампонов ускоряет гемостаз лишь при до­стижении в ране температуры, вызывающей коагу­ляцию тканевого белка. В противном случае это может привести только к усилению кровотечения. В тех случаях, когда возникает кровотечение из крупного магистрального сосуда, который необхо­димо сохранить, следует восстановить целост­ность сосуда с помощью сосудистого шва либо за­мещения дефекта сосуда протезом или собствен­ной веной пострадавшего.

В экстренных ситуациях, когда кровотечение развивается из труднодоступных сосудов, исполь­зуют эмболизацию поврежденной артерии. С этой целью через ангиографический катетер в нужный сосуд вводят различные конструкции, выступаю­щие в роли своеобразной пробки, закупориваю­щей сосуд. Артериальная эмболизация в этой ситу­ации позволяет избежать общей анестезии и боль­ших операций.

Во время хирургических операций для предот­вращения массивных кровотечений иногда предва­рительно выделяют питающие сосуды и на них на­кладывают турникеты, что позволяет оперировать в условиях «сухого» поля. При плановых хирургичес­ких вмешательствах для ограничения кровопотери проводят предварительную эмболизацию артерии, питающей орган подлежащий удалению.

Тщательный гемостаз - одно из ключевых усло­вий выполнения любого хирургического вмеша­тельства. Кровотечения, развивающиеся во время хирургического вмешательства, обычно вызваны неэффективным локальным гемостазом.

Самым распространенным и надежным способом остановки кровотечения в хирургии до настоящего времени остается лигирование сосуда. Aulus Cornelius Celsus предложил использовать лигирование еще в I веке нашей эры. Но под сильным влиянием Galen, предпочитавшего прижигания, этот метод не полу­чил распространения. И только в 1552 г. А.Раге заново открыл принцип лигирования, после чего эта техни­ка остановки кровотечения была оценена и признана. В 1800 г. Physick стал использовать для лигирования рассасывающиеся швы из оленьей кожи и пергамен­та, а в 1881 г. Lister для этой цели предложил хромиро­ванный кетгут. В 1858 г. Simpson ввел в практику про­волочный шов.

В 1911 г. Cushing сообщил об использовании сереб­ряных клипс для гемостаза. В настоящее время кли-пирование сосудов с использованием различных инертных материалов широко используется в эндо­скопической хирургии и хирургии для остановки кровотечения из труднодоступных зон.

В начале 1900-х годов Halsted сделал упор на важ­ность введения как можно меньшего количества ино­родного материала в тело больного при остановке кровотечения и обратил внимание на преимущества шелка.

Все лигатуры представляют чужеродный материал и их выбор основан на характеристиках материалов и состоянии раны. Нерассасывающиеся швы, такие как щелк и пролен, вызывают меньшую реакцию тка­ней, чем рассасывающиеся материалы, такие как кет-

абдоминальная хирургия

гут, дексон, викрил, полисорб. Однако рассасываю­щиеся материалы предпочтительнее использовать в инфицированной ране. При этом предпочтение сле­дует отдавать монофиламентным нитям или нитям покрытым оболочкой. Присутствие нерассасываю-щихся материалов в инфицированной ране может приводить к их отторжению и образованию лигатур­ных свищей.

Прижигание, предложенное Galen, было возобнов­лено в 1928 г., когда Cushing и Bovie для остановки кровотечения из труднодоступных зон головного мозга применили электрический ток. При соприкос­новении с кровоточащей поверхностью электрокоа­гулятор останавливает кровотечение из капилляров и артериол. Этот метод, также называемый диатер-мокоагуляцией, не подвергает больного риску пора­жения электричеством и широко используется для гемостаза во время хирургических операций. В настоящее время в распоряжении хирурга имеется не только электрокоагуляция, но и самые разнообразные приборы, использующие физичес­кие факторы остановки кровотечения.

Микроволновыйнож. Микроволны представ­ляют собой вид электромагнитной энергии. Их распространение сопровождается выделением тепла. Микроволновый нож - инструмент, позво­ляющий концентрировать высокоэнергетическое микроволновое поле вокруг режущего края ост­рия. Благодаря поглощению микроволн тканями этот метод обеспечивает глубокую коагуляцию тканей, что особенно необходимо для остановки паренхиматозного кровотечения при манипуля­циях на таких обильно васкуляризованных орга­нах, как печень, почки и селезенка. Микроволно­вой нож электробезопасен.

Ультразвуковой нож.В этом приспособлении для рассечения тканей используют энергию ульт­развуковых волн. Повреждение окружающих тка­ней минимальное. Наряду с рассечением тканей ультразвуковой нож, производящий колебания с частотой 5 5 000 с" *, «запаивает» кровоточащие со­суды. Операционное поле остается чистым, по­скольку обугливание незначительно. Практически нет дыма и запаха. В коагуляционном режиме уст­ройство создает значительно более низкие темпе­ратуры, чем электрокоагулятор, электронож и ла­зер. Кроме того, больной не соприкасается с элек-

тричеством. Многофункциональные хирургичес­кие инструменты, основанные на эффекте ультра­звука, одновременно позволяют рассекать ткани и прижигать кровоточащие сосуды. Ультразвуковой скальпель обеспечивает эффективный гемостаз при пересечении сосудов до 3 мм в диаметре без использования клипс или лигатур.

Аргоновый лучевой коагулятор.Прибор, ис­пользующий концентрированный пучок ионизи­рованного аргона (так называемую аргоновую плазму) для воздействия на ткани электрического тока высокой частоты без непосредственного кон­такта. Струя аргона - бесцветного инертного газа, не имеющего запаха, позволяет коагулировать тка­ни на обширных участках, обеспечивает чистоту операционного поля, снижает травматизацию тка­ней и риск контакта медперсонала с кровью боль­ного.

Этот метод используют для остановки кровотече­ния как из поверхностных ран, так и из паренхима­тозных органов (печени, почек, селезенки). Арго­новый лучевой коагулятор обеспечивает более эф­фективное прижигание сосудов, чем электронож, и характеризуется меньшим повреждением окружа­ющих тканей. Кроме того, имеется возможность прижигать более крупные сосуды (диаметром до 2-3 мм) и снижение риска послеоперационного кровотечения.

Лазерыиспользуют для рассечения, испарения и одновременной коагуляции намеченного участка без повреждения окружающих тканей. Механизм действия лазера заключается в накоплении энер­гии в кровоточащем сосуде и стимуляции сверты­вания. Использование лазера сопровождается хо­рошим гемостазом, что позволяет применять его при эндоскопических и открытых хирургических вмешательствах. Метод широко применяют в хи­рургии, урологии, гинекологии, оториноларинго­логии, ортопедии, нейрохирургии, косметической и торакальной хирургии.