С детскими воздушно-капельными инфекциями
Ветряная оспа— острое инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся толчкообразным высыпанием на коже и слизистых оболочках розеол и везикул. Болезнь принадлежит к группе экзодерма-тозов и дает стойкий иммунитет. Относится к группе капельных инфекций.
Возбудителем ветряной оспы является крупный фильтрующийся вирус, родственный вирусу опоясывающего лишая, но не тождественный ему.
Ветряная оспа — болезнь эндемо-эпидемическая. В городах и больших населенных пунктах она является заболеванием эндемическим, эпидемическое распространение ее может наблюдаться в коллективах, где сконцентрированы дети раннего и дошкольного возраста.
Источником инфекции служит больной человек, представляющий эпидемическую опасность для окружающих от конца инкубационного периода до 5-го дня с момента появления последнего элемента сыпи. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем при прямом контакте с больным. Заражение через третьих лиц и предметы, бывшие в употреблении у больного, практически исключается. Источником заражения могут быть и больные опоясывающим герпесом.
Болеют преимущественно дети первых 7 лет жизни в осенне-зимний период. Восприимчивость к ветряной оспе почти всеобщая (индекс кон-тагиозности равен 100%), пониженная восприимчивость наблюдается у детей в возрасте до 3 мес. Инкубационный период — от 11 до 21 дня (средняя длительность 14-17 дней). Заболевание чаще наблюдают с ноября но июнь. Реинфекция является крайней редкостью.
Различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы. К легким относят случаи заболевания, протекающие с нормальной или субфеб-рильной температурой. При среднетяжелых формах температура может достигать 38,5-38 °С, наблюдают нарушения общего самочувствия, го-
ловную боль, рвоту. Тяжелая форма характеризуется высокой температурой, выраженным нарушением самочувствия, рвотой, головной болью.
Кроме типичных форм, выделяют также случаи с нетипичными проявлениями ветряной оспы. Ветряная оспа может протекать в атипичных формах: с чрезвычайно маленькими пузырьками (varicella miliaria), а также в форме, когда везикулы достигают болыпой величины — до 2-3 см, превращаясь в пузыри (varicella bullosd). Рудиментарная форма характеризуется отсутствием или крайней скудностью общих изменений, элементы сыпи не достигают полного развития и могут быть только в виде розеол, мелких пятен. В некоторых случаях могут развиться геморрагическая, гангренозная, буллезная формы (у лиц принимающих стероиды).
Первое высыпание может появиться на любом месте тела: животе, бедрах, плечах, груди, а также на лице и голове. Высыпания на ладонях и подошвах наблюдают очень редко. Типичным для сыпи при ветряной оспе является то, что она, как правило, поражает и волосистую часть головы.
Высыпание при ветряной оспе происходит в несколько приемов, как бы рядом последовательных толчкок. Каждый высыпной толчок отделяется от предыдущего интервалом в 24-28 ч , «сея между элементами старыми новые элементы». Таких высыпных толчков в среднем бывает 3-4. Сосуществование различных элементов придает ветряной сыпи пестрый, полиморфный характер. Через 5-10 дней корочки отпадают без следа. При их срывании образуются вторичные корочки, которые сохраняются еще 1 -2 нед.
Одной из отличительных особенностей ветряной оспы является довольно частое поражение помимо кожи также и слизистых оболочек в виде так называемой энантемы.
В подавляющем большинстве случаев ветряная оспа протекает легко и без осложнений. У больных раннего возраста на 2-5-й день может развиться вирусная пневмония. В особо тяжелых случаях возможно поражение печени, селезенки, почек, эндокринной системы.
Ветряночный энцефалит может появляться на 3-7-й день болезни. Энцефалит проявляется гипертермией, судорогами, менингеальным синдромом, пирамидными и экстрапирамидными нарушениями, комой. Течение энцефалита чаще благоприятное. После выздоровления могут сохраняться парезы, гиперкинезы, судорожные приступы. В некоторых случаях присоединяются бактериальные осложнения (флегмона, абсцесс, лимфаденит и др.).
При развитии ветряной оспы у беременных в I триместре возможно формирование пороков развития, Рубцовых изменений кожи, задержки
внутриутробного развития. У таких детей в связи с иммунодепрессив-ным действием вируса присоединяются стоматиты, конъюнктивиты, отиты и т.д.
Диагностика основывается на клинических данных. Обязательных дополнительных исследований нет. К дополнительным исследованиям следует прибегать при атипичных и тяжелых вариантах течения: общий анализ крови и мочи, серотест на специфические антитела (РСК, реакция агглютинации), общий анализ ликвора, эхоэнцефалогрфию, рентгенографию органов грудной клетки.
В случае развития осложнений со стороны внутренних органов, нервной системы показана срочная госпитализация. Госпитализации также подлежат дети по эпидемическим соображениям (проживающие в общежитиях, домах ребенка, детских домах и др ) в случае сочетанно-го течения ветряной оспы с другими инфекционными болезнями, а также дети, получающие гормональное лечение.
Лечение при неосложненном течении заболевания проводят в домашних условиях. Основное значение имеет уход, гигиенические мероприятия. Изоляция больных осуществляется в течение 5 дней с момента появления последнего высыпания. Местное лечение состоит в смазывании везикул растворами анилиновых красителей — 1% раствор метиленового синего, бриллиантового зеленого, 0,05-0,1% водный раствор риванола, 5% раствор перманганата калия и др. Сформировавшиеся корочки смазывают жирным кремом или вазелином. При ветряноч-ных афтозных стоматитах полость рта обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и 0,05-0,1% раствором риванола.
Противоэпидемические мероприятия и план ведения больного с ветряной оспой в условиях поликлиники: при выявлении заболевания проводится регистрация в эпидбюро района. Посещает врач больного ребенка один раз в три дня весь период высыпаний. В поликлинику можно приглашать ребенка не ранее 5-го дня с момента появления последнего элемента сыпи. На 7-10-й день назначают явку с целью проверки состояния сыпи (корок).
Выписывают больных в коллектив после отпадения корочек, если данный случай в детском учреждении первый, при повторном — выписка возможна через 5 дней после появления последних элементов сыпи.
Основа профилактики ветряной оспы — изоляция заболевшего. Карантин накладывают на контактных детей до 7-летнего возраста сроком на 21 день. Если точно известен день контакта, первые 10 дней ребенок может посещать детское учреждение. Детям, получающим имму-нодепрессанты, глюкокортикоиды, лучевую терапию, по контакту с больным ветряной оспой необходимо раннее введение у-глобулина с
целью профилактики тяжелых генерализованных форм ветряной оспы. Для защиты детей с иммуносупрессией используют вакцины (в России не лицензирована) При необходимости контактным детям назначают ацикловир по 20-80 мг/кг в сутки с 7-9 дня после контакта в течение 5-14 дней.
Дезинфекция в очагах ветряной оспы не проводится, ограничиваются влажной уборкой и проветриванием помещения.
Корь— острое вирусное заболевание, характеризуется лихорадкой, интоксикацией, своеобразной энантемой (пятна Коплика-Филатова) и макуло-папулезной экзантемой, поражением конъюнктив и слизистых оболочек дыхательных путей.
Возбудитель кори относится к миксовирусам, содержит РНК, быстро инактивируется при нагревании, ультрафиолетовом облучении, под влиянием дезинфицирующих средств.
Источником инфекции являются больные корью в любой форме Больной заразен в последние 1-2 дня инкубации, в катаральном периоде, в первые 3 дня высыпаний. Путь передачи — воздушно-капельный. Восприимчивость к кори очень высока (индекс контагиозности близок к 100%). Дети первых трех месяцев обладают врожденным иммунитетом, переданным от матерей, переболевших корью. Повторные заболевания корью встречаются в 1-2% случаев. Для кори, как и для других воздушно-капельных инфекций, характерна сезонность и периодичность заболеваемости с интервалом в 8-10 лет. Максимум приходится на декабрь-май. Для эпидемического процесса свойственна очаговость, особенно в закрытых учреждениях. После перенесенной кори вырабатывается стойкий, напряженный, пожизненный иммунитет, по крайней мере, не менее 20 лет.
Выделяют следующие периоды в развитии кори, инкубационный, продромальный (катаральный), высыпаний, реконвалесценции.
В зависимости от степени интоксикации выделяют легкие, среднетя-желые и тяжелые формы. К тяжелым формам относят случаи с выраженными явлениями интоксикации (гипертермия, нарушения сознания, признаки сердечно-сосудистых расстройств). Легкая форма протекает при незначительной лихорадке, слабовыраженных катаральных явлениях и скудной сыпи.
Инкубационный период при кори равен 8—10 дням, изредка он удлиняется до 17 дней. При введении в инкубационном периоде у-глобули-на или проведении плазмотрансфузии он может затягиваться до 21-26 дней.
Для ранней диагностики кори значение имеет правильная оценка проявлений в катаральном периоде. У больного появляется повышение
температуры до 38-39 °С, интоксикация, катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей, признаки конъюнктивита. Конъюнктивит сопровождается отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, инъекцией сосудов склер, светобоязнью, слезотечением. Триада симптомов: насморк, кашель, конъюнктивит — очень характерна для катарального периода кори. Часто наблюдают одутловатость лица, припухлость глаз, носа, губ. К концу 1-го или на 2-й день болезни появляется патогномоничный признак кори — пятна Кошшка-Филагова. Они обнаруживаются на слизистой оболочке щек на уровне коренных зубов и реже на деснах в виде белых крошковидных точек. Пятна сохраняются 1-2 дня экзантематозного периода. Часто увеличиваются периферические лимфоузлы. В некоторых случаях появляются боли в животе, жидкий стул, диспептические проявления.
Катаральный период продолжается 3-4 дня. К его концу температура тела часто снижается, а иногда и нормализуется («врез» температурной кривой). В период высыпаний температура вновь повышается.
Период высыпаний характеризуется появлением пятнисто-папулезной сыпи с тенденцией к слиянию и образованию причудливых фигур с неровными краями. Экзантема яркая, i рубая, хорошо заметная, обильная. В тяжелых случаях на фоне типичных элементов кори могут появиться петехии. Свободная от сыпи кожа всегда нормальной окраски. Характерна этапность высыпаний — сначала за ушами, через несколько часов — на лице, к концу 1 -х суток — на шее, верхней половине грудной клетки. На 2-е сутки сыпь покрывает грудь, плечи, верхнюю часть спины. На 3-й сутки сыпь распространяется на бедра, а на 4-е — на всю поверхность тела. Угасание сыпи происходит в обратном порядке в течение 3 дней. На месте сыпи сохраняется пигментация до 1,5-3 нед, мелкое отрубевидное шелушение. Со стороны крови в период клинической манифестации наблюдают лейкопению, нейтропению, лимфоцитоз, эо-зинопению. В период высыпаний в крови появляются плазматические клетки, тромбоцитопения.
Митигированная корь встречается у лиц, получивших пассивную (введение иммуноглобулина в инкубационном периоде) или активную (коревой вакциной) профилактику, а также у детей 1-го года жизни. Инкубационный период в этом случае продолжается 21-26 дней, катаральный период сокращается до 1-2 дней. У таких детей корь протекает на фоне нормальной или субфебрильной температуры, при слабо выраженных катаральных проявлениях. Длительность периода высыпаний сокращена, этапность высыпаний нарушена. Диагноз митигированной кори помогает подтвердить серологическое исследование.
Осложнения при кори бывают собственно коревые, обусловленные непосредственно вирусом кори (стоматит, ларингит, трахеит, бронхит, трахеобронхит, пневмония, энцефалит, менингоэнцефалит), и осложнения, вызываемые вторичной, преимущественно микробной, флорой: со стороны органов дыхания — пневмония, ларингит; органов пищеварения — стоматит; со стороны глаз — блефарит, кератит. Коревые поражения ЦНС чаще развиваются на 3-15-й день болезни. Менингит при кори всегда серозный и завершается выздоровлением. Энцефалит и менингоэнцефалит протекают тяжело, длительно (летальность до 40%).
Диагноз кори основывается на типичных клинических проявлениях. Диагностике кори помогают следующие исследования: общий анализ крови и мочи, серотест на 7-й день болезни на специфические антитела (РПГА, реакция торможения гемагглютинации, РСК, МФА), посев с миндалин на дифтерию (при синдроме крупа), рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография (ЭхоКГ).
Дифференциальную диагностику кори в катаральном периоде проводят с ОРВИ (аденовирусная инфекция). В периоде высыпаний корь дифференцируют с краснухой, скарлатиной, псевдотуберкулезом, иер-синиозом, энтеровирусной инфекцией, сывороточной болезнью, токси-кодермией, аллергической сыпью.
Госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами болезни, при осложнениях, по эпидемическим (из общежитий, интернатов и т.п.) и бытовым (невозможность ухода, плохие условия и пр.) показаниям, дети 1-го года жизни.
Противоэпидемические мероприятия и план ведения коревого больного в условиях педиатрического участка включают обязательную регистрацию в эпидбюро города. В помещении, где находится больной, текущую дезинфекцию ввиду нестойкости вируса не проводят, но обеспечивают систематическое проветривание и влажную уборку. Заключительную дезинфекцию (в случае госпитализации больного) заменяют влажной уборкой помещения и проветриванием.
Посещения участковым врачом больного ребенка определяются тяжестью состояния. Больному необходимо обеспечить постельный режим, обильное питье, световой режим, полоскание полости рга, закапывание в глаза 20% раствора сульфацетамид по 2-3 капли 3-4 раза в день
Изоляцию больного проводят с 7-го дня от начала клинических проявлений заболевания. Все контактные дети, не болевшие корью и не привитые, подлежат разобщению. Карантин накладывают на детей до 10 лет без введения у-глобулина на 17 дней, получавшим у-глобулин — на 21 день. Выписка разрешается через 4 дня от начала высыпаний, при осложнениях — по мере излечения.
С целью экстренной профилактики кори и купирования вспышек в организованных коллективах (ДОУ, школы, ПТУ и другие средние учебные заведения) проводят вакцинацию всех контактных, у которых нет сведений о перенесении кори или вакцинации. у-Глобулин ДЛя экстренной профилактики разрешается вводить только тем контактным, у которых имеются противопоказания к прививке, или детям, не достигшим прививочного возраста.
Постэкспозиционная профилактика кори проводится введением ЖКВ в первые 3 дня от момента контакта детям, не болевшим корью и не привитым от кори в возрасте старше 12 мес, подросткам и взрослым. Нормальный человеческий иммуноглобулин применяют по 1 или 2 дозы (1,5 или 3 мл) в зависимости от состояния здоровья и времени, прошедшего от момента контакта (наибольший эффект при введении до 4-го дня). Вакцинацию также можно проводить вакцинами: рувакс (Франция), приорикс (Бельгия), M-M-R II (США). Вторая прививка против кори вводится всем детям в возрасте 6 лет без определения уровня антител.
Дифтерия— острое инфекционное заболевание, вызываемое токси-генными коринобактериями. Заболевание характеризуется разнообразием клинических форм с фибринозным воспалением в месте входных ворот инфекции и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой, нервной систем, надпочечников.
Источниками инфекции могут быть больной или бактерионосители. Характерна осенне-зимняя сезонность.
Различают дифтерию ротоглотки (наиболее часто), носа, гортани, трахеи, бронхов. Редкие локализации: глаза, кожа, раны, пупок, половые органы. По течению выделяют: типичную (пленчатая) и атипичную (катаральная, гииертоксическая, геморрагическая) дифтерию. Дифтерия ротоглотки протекает в следующих вариантах: локализованная (налет не выходит за пределы миндалин), распространенная (налеты переходят на небные дужки, язычок, заднюю стенку глотки), токсическая (развитие отека в области зева и подкожной клетчатки).
Дифтерия гортани протекает в виде локализованной и распространенной формы. Локализованная форма встречается наиболее часто. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38-39 °С, головной боли, недомогания, появления неинтенсивных болей в горле. В зеве наблюдается неяркая гиперемия, отечность миндалин, фибринозные налеты плотной консистенции, серовато-белого цвета. В первые двое суток налеты легко снимаются, в дальнейшем они снимаются с трудом, подлежащие ткани кровоточат. Пленки не растираются на стекле, тонут в воде. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются до
1-2 см. Появляется осиплость, сухой грубый кашель (фаза крупозного кашля). Затем развивается афония и беззвучный кашель. Явления крупа прогрессируют. Для стеноза I степени характерны бледность, легкая инспираторная одышка. Стеноз II степени проявляется усилением инс-пираторной одышки с участием вспомогательной мускулатуры. При стенозе III степени наблюдают переход от возбуждения к состоянию покоя. Появляются признаки отека мозга, гипоксической комы. Дыхание становится поверхностным. Нарастает глухость тонов сердца, появляется парадоксальный пульс, усиливается цианоз. Без оказания помощи больной погибает от асфиксии. При распространении процесса на трахею, бронхи диагностируют нисходящий круп. Степень интоксикации соответствует распространенности местного процесса.
Токсическая форма проявляется повышением температуры до 39-40 "С с первых часов заболевания, ознобом, рвотой, болями в животе, слабостью, вялостью. Миндалины отечные. Отек быстро распространяется на дужки, язычок, твердое и мягкое небо и даже за их пределы. Изо рта у таких больных отмечают при юрно-сладкий запах. Гиперемия глотки диффузная. Регионарные лимфатические узлы сильно увеличиваются в размерах, болезненные. Характерен отек подкожной клетчатки шеи, с распространением его на лицо и до середины шеи (I степень). При распространении отека до ключицы говорят о II степени токсической формы дифтерии, при его локализации ниже ключицы — о III степени.
Наиболее частыми осложнениями дифтерии являются инфекцион-но-токсический шок, кардит и полипевропатии, токсический нефроз.
Диагноз дифтерии устанавливают на основании типичных клинических проявлений, эпидемиологического анамнеза и подтверждают результатами бактериологического и серологического обследования. Наличие нескольких типичных признаков дифтерии без получения результатов бактериологического обследования является показанием для экстренной госпитализации и назначения специфической терапии. При обнаружении в мазках возбудителей дифтерии без наличия налетов выставляется диагноз «бактерионосительство».
Лечение на дому не проводят. При подозрении на дифтерию любой локализации больные госпитализируются в инфекционную больницу. Выписка реконвалесцентов допускается после двукратного бактериологического контроля после лечения и нормализации клинических проявлений.
При дифтерии ротоглотки дифференциальную диагностику проводят с ангиной, инфекционным мононуклеозом, кандидозом ротоглотки, обострениями хронического тонзиллита, паратонзиллярным абсцессом;
язвенно-некротическим тонзиллитом при системных заболеваниях крови. Дифтерию гортани дифференцируют с ложным крупом, аспирацией инородного тела.
Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами проводят в кабинетах инфекционных заболеваний поликлиники с участием кардиолога, невропатолога, оториноларинголога. После локализованной и распространенной форм продолжительность наблюдения составляет 3 мес, а после токсических форм — 6 мес. При наличии осложнений, при комбинированных формах дифтерии продолжительность наблюдения удлиняется. На протяжении 1-го месяца наблюдения ребенка осматривают еженедельно, на 2-3-м месяце — 2 раза в месяц, в более поздние сроки — 1 раз в месяц. При развитии поздних осложнений дифтерии необходима повторная госпитализация больного.
Основными противоэпидемическими мероприятиями являются выявление больных дифтерией или с подозрением на эту инфекцию; бактерионосителей; лиц с патологией ЛОР-органов; лиц, не защищенных против дифтерии. В очаге проводят ежедневное наблюдение с термометрией в течение 7 дней с момента изоляции источника болезни. Контактные лица должны быть однократно обследованы бактериологически в течение 48 ч с момента получения экстренного извещения. В случае выявления бактерионосителя среди контактировавших лиц бактериологическое исследование повторяют до прекращения выявления носителей возбудителя в очаге.
Основной метод профилактики дифтерии — вакцинопрофилактика, направленная на создание невосприимчивости населения. У привитых против дифтерии вырабатывается антитоксический иммунитет, который защищает от токсических форм.
В очаге инфекции прививкам подлежат не привитые против дифтерии лица; дети и подростки, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации, взрослые лица, у которых согласно медицинским документам от последней прививки прошло 10 и более лет; лица, у которых при серологическом обследовании обнаружены низкие титры дифтерийных антител.
Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков должно расцениваться как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку — как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводят согласно действующему календарю прививок. Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную ревакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания. Очередная возрастная ревакцинация им прово-
дится в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарем прививок. Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную ревакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и перенесшие токсические формы, должны быть привиты в зависимости от возраста и состояния здоровья однократно, в дозе 0,5 мл, но не ранее, чем через 6 мес после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации им следует проводить согласно действующему календарю прививок. Взрослые, ранее привитые (получившие не менее 1 прививки) и переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной прививке не подлежат. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет. Взрослые, перенесшие токсические формы, должны быть привиты однократно против дифтерии, но не ранее, чем через 6 мес после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет.
Коклюш— острая бактериальная инфекция, при которой ведущим клиническим симптомом служит спазматический кашель. Паракок-люш— острое инфекционное заболевание, сходное по клинической каргине с коклюшем, но легче протекающее.
Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. Передача через третье лицо маловероятна. Источник инфекции — больные с манифестными, стертыми и бессимптомными формами, заразность наиболее велика в самом начале болезни, в последнее время участились случаи заражения коклюшем от матерей, отцов, известны случаи заражения от медицинских сестер. Больные контагиозны на протяжении первых 4-5 нед болезни. Наибольшую опасность представляют больные в катаральном периоде заболевания. Болеют коклюшем преимущественно дети раннего возраста. Особенно тяжело он протекает у детей первых месяцев жизни. Сезонность для коклюша нехарактерна — он может возникать в любое время года. Паракоклюш характеризуется выраженными сезонными подъемами заболеваемости (осень-зима). Каждые 3-4 года отмечают подъемы заболеваемости коклюшем.
Восприимчивость к коклюшу почти абсолютная и притом с рождения. Перенесенная болезнь оставляет стойкий пожизненный иммунитет. Поствакцинальный иммунитет в ряде случаев не предохраняет от заболевания, но коклюш в этом случае протекает в виде легких и стертых форм. Продолжительность иммунитета после трехкратной вакцинации составляет 1-3 года.
Инкубация при коклюше продолжается 5-8 дней, удлиняясь в некоторых случаях до 15 дней. Более короткий инкубационный период (2-5 дней) характерен для детей первых месяцев жизни. Начало заболевания постепенное. Выделяют следующие периоды болезни: катаральный, спазматического кашля, разрешения, реконвалесценции.
Катаральный период продолжается около 2 нед и проявляется упорным, прогрессирующим покашливанием. Кашель вначале сухой и долго не трансформируется в продуктивный. Часто кашель сопровождается рвотой. Общее состояния больного удовлетворительное, катаральные проявления отсутствуют. В периферической крови выявляют лейкоцитоз с выраженным лимфоцитозом, при нормальных показателях СОЭ. Диагностика заболевания в катаральном периоде затруднена.
Период спазматического кашля (2-4 нед) начинается с появления серии коротких кашлевых толчков в фазу выдоха, вслед за которым идет вдох со свистом (спастические движения голосовой щели). Сначала такие пароксизмы единичные, затем они повторяются многократно с короткими интервалами. Лицо больного краснеет, глаза слезятся, шейные вены набухают. Во время приступа кашля высовывается язык. Приступ заканчивается отделением вязкой мокроты и рвотой. При нетяжелом течении коклюша в межприступном периоде дети чувствуют себя удовлетворительно. При стертом течении заболевания (часто у привитых детей) спазматический кашель с репризами отсутствует. Кашель в этих случаях характеризуется упорством и навязчивостью. Период разрешения продолжается 2-3 нед и характеризуется обратной инволюцией симптомов.
Критериями тяжести коклюша являются частота пароксизмов кашля и степень нарушения дыхания. При тяжелом течении заболевания частота пароксизмов кашля достигает 40-50 раз в сутки. Возможно наличие лихорадки. Видны кровоизлияния в склеры, часто наблюдают носовые кровотечения. В связи с дыхательной недостаточностью могут развиться проявления гипоксической энцефалопатии (симптомы угнетения, очаговая неврологическая симптоматика).
У детей первых месяцев жизни коклюш имеет ряд особенностей. Инкубационный и катаральный периоды могут быть редуцированы до 3-5 дней. Спазматический кашель не всегда имеет характерные репризы и состоит из приступов коротких, но навязчивых кашлевых толчков, сопровождающихся цианозом и задержкой дыхания, а иногда и истинным апноэ различной длительности; быстро прогрессирующей гипоксией (угроза развития комы). Вслед за наступающей при этом асфиксией могут возникнуть судороги с последующим развитием энцефалопатии.
Современное течение болезни отличается большей длительностью и волнообразное! ью и чаще осложняется поражением легких и центральной нервной системы.
Осложнения коклюша: пневмония, сегментарный ателектаз, энцефалопатия.
Дифференциальную диагностику в катаральном периоде проводят с парагриппом и другими ОРВИ, протекающими с обструктивным синдромом, корью, астматическим бронхитом, инородным телом дыхательных путей. Диагностике коклюша помогают исследования: посев мокроты для выявления возбудителя, общий анализ крови и мочи, серотес-ты на специфические антитела (РПГА, РСК, реакция геммагглютина-ции, иммуноферментный анализ, реакция агглютинации), рентгенография органов грудной клетки.
Госпитализации подлежат все заболевшие дети в возрасте до 1 года ввиду опасности развития апноэ и серьезных осложнений. Госпитализация более старших детей проводится в соотвсмсгвии со степенью тяжести болезни, при наличии осложнений и но эпидемическим показаниям.
При лечении на дому важно максимально рано провести антибактериальную терапию. Назначают макролиды, цефалоспорины I—II поколения, пациентам раннего возраста парентерально — аминоненицилли-ны. Применяют также котримазол по 8 мг/kz в сутки. Курс лечения 7-10 дней. Для облегчения кашля можно исгюль.юва1ь а.)розоли (3-аго-нистов или ингаляционных глюкокортикоидов (сальбучамол, фликсо-тид, беротек). Показаны кодипронт, коделак, сшшкод, иеокодион, ли-бексин.
Центральное место в лечении коклюша занимают психотропные препараты. Обычно используют транквилизаторы (диазепам) внутримышечно или орально в возрастной дозе. Курс лечения 7-10 дней При необходимости продолжительность курса можно увеличивать. При сухом кашле назначают десмототорфан.
Организация выявления и наблюдения за больными коклюшем в поликлинике Каждого ребенка, кашляющего в ючение 5-7 дней (без выраженных катаральных изменений верхних дыхательных путей), следует направить на двукратное бактериологическое исследование (два дня подряд или через день) и установить за ним активное наблюдение.
Взятие и посев материала проводит медицинская сестра в боксе поликлиники. Материал для исследования (слизь с задней стенки глотки) забирают натощак или через 2-3 ч после еды Для этого используют два метода: кашлевые пластинки и заднеглоточный тампон. Метод кашле-вых пластинок показан только с диагностической целью при кашле. Взятие материала кашлевыми пластинками, кроме медицинского персонала, могут проводить родители после соответствующего инструктажа
Заднеглоточный тампон используют для забора материала как с диагностической целью, так и по эпидпоказаниям. У детей грудного возраста материал берут только тампоном.
При отправке посевов в лабораторию должно быть правильно оформлено направление. Бактериологическое исследование продолжается в течение 5-7 сут Предварительный ответ может быть выдан на 3-5-е, окончательный — на 5-7-е сутки.
Серологический метод диагностики используют для ретроспективного подтверждения диагноза. Наиболее доступна в условиях практических лабораторий реакция агглютинации. Показанием к исследованию с помощью реакции агглютинации является пациент с длительным кашлем при отсутствии бактериологического подтверждения диагноза (особенно при контакте ребенка с больным коклюшем). Исследование крови следует начинать на 2-3-й неделях болезни с повторным определением содержания антител через 1,5-2 нед.
О каждом случае коклюша или паракоклюша участковый педиатр должен сообщить в ГСЭН и детское учреждение, которое посещает ребенок.
Противоэпидемические мероприятия в очаге коклюша в отношении источника инфекции.
• Изоляции на 25 дней от начала заболевания подлежат все боль
ные коклюшем (дети и взрослые), выявленные в яслях, ясельных
группах яслей-садов, домах ребенка, родильных домах, детских отде
лениях больниц, санаториях и в летних оздоровительных учрежде
ниях.
• Бактерионосителей из этих коллективов изолируют до получения
двух отрицательных результатов бактериологического исследования,
проведенного 2 дня подряд или с интервалом 1-2 дня.
• В школах, школах-интернатах, детских домах и садах, а также в
дошкольных группах яслей-садов изоляции на 25 дней от начала забо
левания подлежит лишь первый больной коклюшем (ребенок или
взрослый).
При распространении инфекции (наличие двух или более случаев) всех больных коклюшем и бактерионосителей изолировать нецелесообразно.
Изоляцию проводят по клиническим показаниям, то есть изолируют только rex больных, которые по состоянию здоровья временно не могут находиться в коллективе.
Клинические показания к изоляции больных коклюшем:
• тяжелая и среднетяжелая форма болезни;
• легкая форма при частоте приступов 10 раз и более в сутки для де
тей школьно! о возраста, 5 раз и более — для детей дошкольного возрас
та. При меньшем числе приступов больных изолируют в тех случаях,
когда приступы сопровождаются рвотой, утомлением, нарушением сна
и аппетита;
• наличие осложнении;
• сочетание коклюша с другими острыми заболеваниями;
• наличие сопутствующих хронических заболеваний дыхательных
путей в период их обострения; эпилепсия и другие заболевания ЦНС со
склонностью к судорогам.
При проведении изоляции больных коклюшем по клиническим показаниям допуск их в детское учреждение проводится при улучшении самочувствия, облегчении и уменьшении числа приступов, независимо от срока, прошедшего от начала болезни. Первого заболевшего в очаге также допускают в коллектив, если нет противопоказаний.
Вопрос о допуске больного в детский коллектив решает участковый врач. В среднем дети, изолированные по клиническим показаниям, отсутствуют 7-8 дней в школах и 12-14 дней — в детских садах. При этом 20-25% больных коклюшем весь период болезни проводят в коллективе, не пропуская ни одного дня.
Профилактические прививки против коклюша проводят детям в возрасте 3 мес, затем дважды с интервалом 45 дней и ревакцинация в возрасте 18 мес. Если ребенок не получил вакцину в декретируемые сроки, начинать вакцинацию после четырехлетнего возраста не рекомендуют.
Контактным детям, особенно в возрасте до 1 года, показано введение иммуноглобулина. Более эффективна химиопрофилактика эритромицином (40-50 мг/кг в сутки) или иным макролидом в возрастной дозе в течение 14 дней. Вакцинопрофилактика детям, не получившим вакцину не проводится, так как для выработки достаточного иммунитета требуется введение 3 доз вакцины. В случаях контакта с больными коклюшем частично вакцинированных детей вакцинацию продолжают по календарю. Если ребенок получил 3 дозы АКДС более 6 мес назад, целесообразно провести ревакцинацию.
Противоэпидемические мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больным коклюшем (в детском учреждении, школе, семье, квартире).
• Дети в возрасте до 7 лет, контактировавшие с больным коклюшем,
подлежат разобщению сроком на 14 дней со дня изоляции больного.
• Дети 7 лет и старше, посещающие школы, разобщению не подле
жат, их допускают в коллектив и устанавливают за ними медицинское
наблюдение в течение 14 дней.
• При проведении изоляции больных коклюшем по клиническим по
казаниям срок разобщения контактировавших детей увеличивают до
25 дней от начала кашля у последнего больного в очаге.
• С целью активного выявления больных коклюшем в яслях и детс
ких садах проводят двукратное бактериологическое обследование детей
и персонала группы (два дня подряд или через день). При положительном результате бактериологическое обследование повторяют с интервалом 7-14 дней до получения отрицательного результата.
• В школах бактериологическое обследование по эпидпоказаниям не
проводят. Обследованию подлежат кашляющие дети с диагностической
целью.
• В семье и квартире дети до 7 лет и взрослые, работающие в яслях и
домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских
садах, санаториях и в летних оздоровительных детских учреждениях,
подлежат двукратному бактериологическому обследованию.
• При отсутствии бактериологической диагностики выявление боль
ных коклюшем проводят на основании клинических и эпидемиологи
ческих данных.
• Детям, контактировавшим с больным коклюшем, у-глобулин с про
филактической целью не вводят, так как препарат не защищает от забо
левания. Также не показано введение коклюшной моновакцины по
эпидпоказаниям, так как она не прерывает распространение инфекции
в очаге.