Тема: «СП ПРИ РЕВМАТИЗМЕ, ПОРОКАХ СЕРДЦА И НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ»

Ревматизм– системное инфекционное аллергическое заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением оболочек сердца (болезнь Сокольского- Буйо).

Этиология:Чаще у детей 7-15 лет, через 1-2 недели, после перенесенной стрептококковой инфекции (тонзиллит, фарингит, ангина, скарлатина, отит, рожа...) вызванных β - гемолитическим стрептококком группы А Реже заболевание связанно с вирусной этиологией.

Предрасполагающий фактор:

· Наследственность (генетическая предрасположенность)

· Снижение иммунитета

· Частные детские инфекции заболевания

· Длительное воздействие стрептококка на организм

· Женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин.

· Несбалансированное питание (дефицит белка и витаминов).

· Пищевая и лекарственная аллергия.

Патогенез:

Токсины стрептококка оказывают кардиотоксическое действие и стимулируют развитие аутоиммунных процессов. В ответ на внедрившийся стрептококк, на его антигены, которые сходны с антигенамн сердца, образуются антистрептококковые антитела, перекрестно взаимодействующие с тканевыми антигенами в эндокарде, миокарде, перикарде, ЦНС, коже и соединительной ткани. В местах этой реакции образуются специфические бугорки - гранулемы Ашофф-Талалаева, которые и дают клиническую картину ревматизма.

Клиника:

Через 1-2 недели после перенесенной инфекции температура 38-39, присоединяется потливость, слабость и боль в суставах, которые носят интенсивный характер, затрагивают крупные суставы (коленные) симметрично «летучего» характера (утром болят коленные, к обеду голеностопные суставы). Реже развивается артрит – суставы припухают, болезненны при пальпации, кожа над ними гиперемирована, функции суставов нарушены. На рентгенограмме изменений нет. Все изменения в суставе исчезают бесследно.

Поражение всех трех оболочек сердца - ревмокардит – панкардит.

Миокардит – воспаление мышцы сердца, появляются ноющие боли в области сердца при физической нагрузке без иррадиации. Сердцебиение, одышка, перкуторно границы сердца расширены, при аускультации тоны выслушиваются слабо, и может быть интенсивный шум в верхушке сердца, исходом является – кардиосклероз.

Эндокардит – воспаление висцеральной оболочки, покрывающей клапаны сердца и ведущей к формированию пороков. При аускультации с течением температуры нарастают интенсивные шумы, которые лучше прослушиваются в положение лежа на левом боку после физических нагрузок. порок сердца формируется через 3-4 недели от начала ревматической атаки.

Перикардит – (при сухом) из-за отложений нитей фибрина пациента беспокоят постепенные боли сердца, выслушивается шум трения перикарда.

(при экссудативном) по мере накопления жидкости боль исчезает, но нарастает одышка. Пациент занимает вынужденное положение – сидя, наклонив туловище вперед. При осмотре область сердца выбухает, верхушечный толчок не определен , при перкуссии сердце в форме трапеции, в норме треугольная; при аускультации тоны и шумы не выслушиваются, может присоединится застой крови в МКК, БКК, следствие развития «панцирного сердца» (сращение листьев перикарда).

Реже поражается кожа в виде:

1.Ревматических узелков – круглые малоподвижные легкие, безболезненные образования в области пораженного сустава, исчезает быстро.

2.Кольцевидной эритемы – бледно-розовое кольцо на туловище и конечностях.

3.Узловатой эритемы – на коже голеней в толще подкожной клетчатки плотные болезненные узлы, держатся долго, кожа над ними гиперемирована.

Еще реже поражается ЦНС в виде хореи.

Лабораторные данные:

В ОАК лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитной формулы, эозинофилия , повышенное СОЭ, повышение титра противострептококковых антител: АСЛ «О», АСТ, АСК, фибриноген «+» , «+» С реактивный белок.

Классификация ревматизма:

I по фазе:

1.активная – есть клинические симптомы и лабораторные изменения.

2.неактивная – жалоб нет. Лабораторные показания в норме.

II по течению:

1.острое – все симптомы ярко выражены, длится 2-3-месяца.

2.подострое – симптомы менее яркие, длится 4-6 месяцев.

3.латентное – скрытое, случайно выявляется порок сердца.

4.затяженное – симптомы до 1 года.

5.непрерывно рецидивирующие – частая смена обострения и ремиссии.

III по степени активности:

1.первая

2.вторая

3.третья

Принципы лечения:

ü Обязательная госпитализация с соблюдением постельного режима 7-10 дней, диета

ü №10.

ü Л/С:

1.НПВП (ибупрофен, ортофен, вольтарен)

2.ГКС – при высокой степени активности, назначается впервой половине дня, лучше всю дозу сразу утром, после еды, запивая молоком.

3.Базистные длительнодействующие противовоспалительные на ночь (плаквенил).

4.А/б :этиотропное лечение – пенициллин, эритромицин, бициллин.

5.Антигистаминные – супрастин.

6.Соли калия – пананин, оротат калия, аспаркам).

7.Витаминотерапия.

Профилактика:

1.Первичная – направлена на предупреждение ревматизма (лечение отитов, кариеса, тонзиллита), закаливание, полноценное питание, улучшение условий труда и отдыха.

2.Вторичная – направлена на предупреждение рецидива ревматизма (диспансерное наблюдение за пациентом и применение бициллина)

А) бициллин – 3 по 600 000 ЕД в/м 1 раз в неделю. 6 недель осенью, 6 недель весной (разводить физ.раствором или водой для инъекций).

Б) бициллин - 5 по 1,5 млн в\м 1 раз в месяц, в течении 5 лет.

Уход и наблюдение:

- соблюдение режима и диеты

- уход за суставами

л/ давать согласно рекомендациям

- контроль за температурой, АД, ЧДД, пульсом, диурезом.

СП при пороках сердца

Порок - дефект клапанного аппарата (изменение структуры, формы, поверхностей и подвижности клапанов) или нарушение целостности внутрисердечных перегородок.

Классификация:

1.Врожденные

2.Приобретенные. Их вызывают:

- ревматизм

- атеросклероз

- сифилис

В них выделяют:

- стеноз – сужение отверстий между створок клапана.

- недостаточность – неполное смыкание створок клапанов.

Гемодинамика при митральном стенозе:

В норме площадь митральных отверстий 4-6 см в кв., а при стенозе может быть снижена до 0,5 см в кв. Во время систолы ЛП кровь с трудом идет в ЛЖ, при этом возникает диастолический шум из-за того, что через узкое отверстие вся кровь не успевает пройти в ЛЖ за время систолы. Часть ее остается в ЛП. Куда уже притекает очередная порция крови из легочных вен. Это ведет к переполнению крови в ЛП. Чтобы ее перекачать ЛП требуется больше усилий и с течением времени развивается его гипертрофия (увеличение массы, уплотнение стенки). Длительно время ЛП справляется с повышенной нагрузкой, пациент жалоб не предъявляет – стадия компенсации порока. Через некоторое время компенсаторный (защитный) механизм перестает срабатывать, развивается дилатация (увеличение объема с истончением стенки). Пациент предъявляет жалобы – это декомпенсация порока. Такое ЛП не в состоянии перекачать кровь в полном объеме в ЛЖ, начинается застой крови в легочных венах. Из легочных вен -> ткани легкого -> ПЖ -> ПП -> БКК.

Гемодинамика при митральной недостаточности:

В следствие неполного смыкания створок митрального клапана, кровь во время систолы ЛЖ идет не только в аорту, но и обратно в ЛП – регургитация, при этом слышен систолический шум. В ЛП помимо обратной крови притекает обычная порция из легочных вен, что ведет к переполнению ЛП кровью, а далее по механизму митрального стеноза.

Клиника пороков.

Митральный стеноз:

В стадию компенсации жалоб нет, при осмотре сердца «сердечный горб» (за счёт гипертрофии ПЖ), цианоз, при пальпации усилена эпигастральная пульсация, диастолическое дрожание («кошачье мурлыкание»). В области верхушки сердца при перкуссии границы сердца расширены вверх и вправо, при аускультации на верхушечный первый тон усилен (хлопающий), митральный щелчок, диастолический шум. В стадию декомпенсации: одышка, кровохаркание, тахикардия, мерцательная аритмия на лице - «митральная бабочка» (цианотичный румянец щёк). Позже увеличение печени, отек на ногах. На рентгенограмме расширение треугольника сердца.

Митральная недостаточность:

В стадию компенсации жалоб нет, при пальпации верхушечный толчок смещен влево и чуть - чуть усилен (в норме располагается в пятом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии), при перкуссии границы сердца расширены влево и вверх, при аускультации на верхушке первый тон ослаблен + систолический шум, который усиливается в положении лежа на левом боку и проводится в левую подмышечную ямку. В стадию декомпенсации ЛЖ и ПЖ недостаточность.

Принципы лечения:

В стадию компенсации лечение не требуется, но необходимо ограничить физические нагрузки, правильно питаться, рациональное трудоустройство, проведение бициллинопрофилактики, общеукрепляющие (витамины, АТФ, рибоксин), при необходимости до наступления декомпенсации пациента отправляют на оперативное лечение. При стенозе – рассечение спаек между створками клапана.При недостаточности – ушивание отверстия или протезирование исскуственного клапана.

В стадию декомпенсации лечение симптоматическое, лечение недостаточности кровообращения.