Санитарно-гигиенические требования к пищеблоку, буфетным отделениям и организация питания больных

Приготовление пищи для больных, находящихся в стационаре, производится в централизованном пищеблоке. Последний необходимо размещать в отдельно стоящем здании, не сблокированном с лечебным корпусом.

На каждый день составляется особый документ – меню-раскладка, в котором точно указывается содержание пищевых продуктов в каждой порции. При составлении меню-раскладки следует учитывать утвержденные Минздравом нормы питания, а также основные принципы выбора диет. Питание больных должно быть разнообразным и соответствовать лечебным показаниям.

До начала выдачи пищи ее качество должно проверяться поваром и так называемой бракеражной комиссией, в которую входит врач-диетолог (диетсестра) и заведующий пищеблоком.

Непосредственная раздача пищи больным производится в буфетных отделениях стационара. В буфетных отделениях должны быть два помещения площадью не менее 9 м² каждое и моечная для посуды. Работает в этом подразделении стационара отдельный сотрудник. В помещениях буфетного отделения устанавливаются столы для размещения пищи, полки (шкафы) для хранения вымытой посуды, шкафы для инвентаря и дезинфицирующих средств, холодильник. Раздачу готовой пищи необходимо производить в течение 2 часов (не более!) после ее изготовления. При раздаче первые блюда и горячие напитки должны иметь температуру не менее 75°, а холодные - от 7° до 14°.

Категорически запрещается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи и смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.

Готовая пища из пищеблока доставляется в отделение буфетчиком на специальной каталке для пищи, которая не может быть использована для других целей. Для транспортировки готовой пищи в отделения должна использоваться плотно закрываемая крышками посуда или термосы. Хлеб следует транспортировать в непромокаемых мешках (не в тканевых!) или в закрытой посуде (ведра, кастрюли).

Раздачу пищи больным производят буфетчики и дежурные медицинские сестры. Для этого должны быть отдельные халаты с маркировкой "Для раздачи пищи". Контроль за раздачей пищи осуществляет старшая медицинская сестра. Не разрешается принимать участие в раздаче пищи младшему медицинскому персоналу, родственникам больных.

Кормление больных с общим режимом производится в специальном помещении стационара – столовой. Перед приемом пищи столы в столовой должны протираться влажной тряпкой. После приема пищи делается влажная уборка столов, их дезинфекция 1% раствором хлорамина и влажная уборка полов. Раздача пищи каждому больному производится в соответствии с индивидуально назначенной диетой. После принятия пищи осуществляется сбор и обработка посуды.

Обработка посуды после кормления выполняется буфетчиком в помещении буфетного отделения. Посуда должна пройти трехкратную обработку в разных отделениях моечной ванны (раковины) с применением современных моющих средств.

Режим обработки столовой посуды:

-механическое удаление остатков пищи щеткой или деревянной лопаткой;

-мытье посуды щеткой в воде с добавлением 1% кальцинированной соды, 0,5 % моющего средства при температуре 50°С в первом отделении ванны;

-обеззараживание посуды методом кипячения в течение 15 минут или погружением на 30 минут в 0,5 % раствор хлорамина, 0,1 % раствор сульфохлорантина во втором отделении ванны;

-ополаскивание посуды горячей проточной водой с температурой не ниже 65°С в третьем отделении ванны.

Сушка посуды осуществляется на стеллажах в вертикальном положении; запрещается вытирать ее полотенцами. Храниться посуда должна в предназначенных для этого шкафах.

Если больному назначен постельный режим, кормление его приходится проводить в палате. Доставку пищи в палату должна обеспечить постовая медицинская сестра. Непосредственно кормлением больного занимается медицинская сестра или родственники больного. Запрещается привлекать к кормлению больных младший медицинский персонал (санитарок).

Больному разрешается иметь в отделении собственные продукты, перечень которых должен быть составлен и вывешен за подписью заведующего отделением. Скоропортящиеся продукты следует хранить только в холодильниках, и ни в коем случае – в тумбочках или между рамами окон. Старшая медицинская сестра и постовые медицинские сестры должны периодически контролировать санитарное состояние холодильников и выбраковывать продукты с истекшим сроком хранения. Продукты, подлежащие длительному хранению, находятся в тумбочках больных обязательно в закрытой таре. Санитарное состояние тумбочек также подлежит контролю медицинского персонала.

Лечебное питание

Лечебное питание - это питание больного человека, обеспечивающее его физиологические потребности, и одновременно метод лечения специально подобранными и приготовленными продуктами. В отношении местного влияния пищи на желудочно-кишечный тракт должны учитываться температурное, механическое и химическое действие пищи.

Температурный фактор. Наиболее индифферентными являются блюда с температурой, близкой к температуре в полости желудка 37-38°. Блюда контрастной температуры (ниже 15° и выше 57-62°) оказывают раздражающее действие. Холодные блюда, принятые натощак, рефлекторно усиливают перистальтику кишечника.

Механическое воздействие пищи. Зависит от ее объема, консистенции, степени измельчения, характера тепловой обработки, количества клетчатки и соединительной ткани. Вес суточного рациона составляет около 3 кг. Он должен быть разделен на 4 кормления (первый завтрак, второй завтрак, обед и ужин). При необходимости максимального механического щажения органов желудочно-кишечного тракта суточный рацион может быть разделен на 5-6 и даже 8 приемов пищи. Жидкие и кашицеобразные блюда обладают меньшим механическим воздействием и быстрее эвакуируются из желудка, чем твердые и компактные. Наибольшее механическое воздействие будут иметь жареные блюда, наименьшее - отваренные в воде и приготовленные на пару. Кроме того необходимо учитывать, что растительные продукты содержат большое количество клетчатки, создающей дополнительную механическую нагрузку на желудочно-кишечный тракт.

Химическое действие пищи. Пищевые вещества (кислоты, щелочи, соли, эфирные масла, экстрактивные вещества) оказывают мощное воздействие на желудочно-кишечный тракт, изменяя его моторику и секрецию пищеварительных желез. Это необходимо учитывать при составлении диеты для больных с различной патологией.

Назначая лечебное питание, нужно руководствоваться существующим перечнем диет, рекомендуемых при различных заболеваниях. Диета определяется лечащим врачом, постовые медицинские сестры должны знать, какая диета назначена каждому из больных и информировать их об этом.

Все диетические столы нумеруются от 1 до 15. Количество диет в больнице определяется ее профилем. Характеристика всех используемых в лечебных целях диет приводится в приложении.

В хирургической практике наиболее часто используются диеты № 1, 2, 5, 9, 15. Кроме того, у хирургических больных питание может изменяться в зависимости от проведенного оперативного вмешательства и сроков послеоперационного периода. В день операции запрещается прием не только пищи, но и воды (так называемый принцип "пустого желудка") во избежание тяжелых осложнений при проведении наркоза (аспирация рвотных масс). После операции также назначается голод, продолжительность которого зависит от заболевания и характера проведенного оперативного вмешательства. В это время потребности в воде, солях, углеводах и аминокислотах возмещаются за счет парентерального питания. После голодного периода назначается нулевая диета (диета № 0). Больному разрешается прием воды, бульона, кефира, киселя. Через 1-2 дня назначается диетический стол, соответствующий характеру заболевания.

В особых случаях возникает необходимость в так называемом искусственном питании, когда больные не могут принимать пищу обычным способом. Это состояние может быть при комах, травмах и заболеваниях челюстно-лицевой области, свищах желудочно-кишечного тракта, заболеваниях пищевода, психических заболеваниях и др. При подобных состояниях возможны два варианта:

- энтеральное искусственное питание, т.е. кормление больных через зонд или через искусственно наложенный свищ желудка;

- парентеральное питание, т.е. внутривенное введение особых препаратов.

В качестве элементарного способа энтерального питания используется кормление с помощью желудочного зонда, который можно поставить через рот или через нос. В зонд с помощью воронки, кружки Эсмарха или шприца Жане заливают пищевую смесь, состоящую из различных жидких и желеобразных продуктов: молоко, сырые яйца, бульоны и т. п.

Более адекватным является применение специальных сбалансированных смесей (диет), предназначенных для энтерального питания, включающих в себя белки (чаще в форме гидролизатов), жиры (растительные масла), углеводы (крахмал), наборы витаминов, минеральных солей и микроэлементов. Они позволяют полностью покрыть потребности организма и имеют точно указанную энергетическую ценность. Кроме того, содержание пищевых ингредиентов в них варьируется в зависимости от состояния больного и патологического процесса. Например, питательными смесями общего назначения являются козилат (499 ккал/100 г), терапин (414 ккал/100 г), эншур (1,06 ккал/мл), берламин (1 ккал/мл), пептамен (1 ккал/мл). Для больных с почечной недостаточностью используется специальная смесь нефрамин (с пониженным содержанием белка). Для введения смесей используются силиконовые или полуретановые нитевидные зонды-катетеры, вызывающие минимальный дискомфорт у больного. Их можно ставить не только в желудок (назогастрально), но и в кишечник (назоинтенстинально), используя эндоскопическую технику. Наилучшим методом подачи питательной смеси является осуществление ее (подачи) с помощью насоса-инфузатора, позволяющего вводить раствор в заданном темпе, круглосуточно и без диспептических реакций (тошнота, рвота, вздутие живота и т.п.) у больного.

При кормлении через свищ питательную смесь вводят в трубку, стоящую в свище. Необходим тщательный уход за кожей вокруг свища для профилактики и борьбы с мацерацией и дерматитом, возникающими вследствие воздействия пищеварительных соков, богатых ферментами (применение липких пленок, обработка вяжущими пастами, например пастой Лассара, цинковой пастой). Лучшим современным методом кормления через свищ является применение систем для перкутанной эндоскопической гастростомии и еюностомии, минимально травмирующих больного при хорошем косметическом результате.

Для парентерального питания применяются:

- растворы чистых кристаллических аминокислот – аминофузин, аминостерил, аминоплазмаль, аминосол, инфезол (гидролизаты белков в настоящее время к применению для парентерального питания не рекомендуются т. к полипептиды при внутривенном введении не усваиваются, и могут вызывать аллергические и токсические реакции);

- жировые эмульсии – интралипид, липовеноз (эти препараты содержат эмульгированное соевое масло, фосфолипиды, лецитин; диаметр эмульсионных жировых капель позволяет проходить им через капилляры без угрозы жировой эмболии);

- углеводы (глюкоза).

- вода, минеральные соли, витамины, микроэлементы.

Сбалансированное парентеральное питание – сложная задача клинической медицины.