Организация работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций
Клинически выраженные заболевания микробного происхождения, которые поражают пациентов в результате поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а так же заболевания сотрудников вследствие работы в данной организации подлежат учету и регистрации как внутрибольничные инфекции. Это регламентировано СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
В медицинских организациях хирургического профиля структура внутрибольничных инфекций на 75% представлена хирургической раневой инфекцией, возникающей в послеоперационном периоде или результате реанимационных мероприятий. Руководитель как частной, так и государственной медицинской организации несет ответственность за профилактику внутрибольничных инфекций, вызываемых патогенными возбудителями, то есть возбудителями обычных инфекционных заболеваний в результате их заноса в стационар, и хирургических гнойно-септических инфекций вызываемых условно патогенными бактериями, которые и составляют основную массу, а именно три четверти всех ВБИ.
Внутрибольничные послеоперационные осложнения.
В СанПиН 2.1.3.2630-10 впервые даны четкие критерии определения послеоперационных ГСИ по временному показателю, и по степени тяжести клинических проявлений. Внутрибольничные послеоперационные осложнения – это заболевания, возникшие в течение 30 дней после операции. По степени клинической тяжести процесса выделяются три категории.
1) Поверхностная инфекция разреза: -гнойное отделяемое и/или выделение микроорганизмов; -боль, припухлость, краснота, местное повышение температуры (минимум два признака);
2) Глубокая инфекция, при которой в процесс вовлекаются глубокие мягкие ткани (фасциальный или мышечный слой): -гнойное отделяемое из глубины разреза и/или выделение микроорганизмов; -лихорадка выше 37.5°C повторная операция (абсцесс или иные причины, требующие ревизии послеоперационной раны);
3) Инфекция полости или органа, при которой в процесс вовлекается любая часть организма помимо области разреза и имеется один из перечисленных признаков:-гнойное отделяемое из дренажа; -выделение микроорганизмов из органа или полости; -лихорадочное состояние; -выявление инфекции полости или органа (перитонит, остеомиелит, медиастинит и т.д.) при повторной операции.
Основные возбудители ГСИ – условно патогенные микроорганизмы, причем для каждого хирургического отделения характерна своя собственная микрофлора. Внутрибольничные штаммы микроорганизмов, циркулирующие в хирургических и реанимационных отделениях, обладают повышенной устойчивостью к неблагоприятным факторам внутрибольничной среды.
Назовем источники формирования микробного пейзажа в отделении:
· микрофлора, привносимая пациентами, чаще всего с гнойно-септическими инфекциями, пролеченными в отделении;
· микрофлора, носителями которой являются сотрудники отделения;
· резервуар инфекций;
· внутрибольничная среда.
Успешная профилактика ГСИ зависит от слаженной и скоординированной работы всех подразделений стационара (лечебно-диагностического, лабораторного, инженерного). Как организовать такую работу и кому ее можно поручить? В санитарных правилах вы найдете ответы на эти вопросы.
Организация противоэпидемических и профилактических мероприятий по профилактике ВБИ. Организацию противоэпидемических и профилактических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций осуществляет врач-эпидемиолог (заместитель руководителя медицинской организации по эпидемиологической работе) и/или помощник врача-эпидемиолога (в зависимости от мощности и вида учреждения). Если таких специалистов нет, организация противоэпидемических и профилактических мероприятий возлагается на одного из заместителей руководителя лечебной организации.
Для обеспечения этой работы в штате медицинской организации должны быть предусмотрены специалисты соответствующего санитарно-гигиенического и эпидемиологического профиля. Успех работы госпитального эпидемиолога по организации профилактики ВБИ зависит от его квалификации, административного ресурса, которым он должен обладать, и от поддержки руководителя – без нее успех в данном случае невозможен.
Для контроля внутрибольничных инфекций в лечебной организации создают комиссию, по профилактике ВБИ, полномочия которой распространяются на все подразделения и службы. в Своей деятельности комиссия руководствуется положением, разработанным и утвержденным для каждой конкретной медицинской организации.
Состав комиссии по профилактике ВБИ. В состав комиссии по профилактике ВБИ входят председатель – заместитель руководителя лечебной организации по эпидемиологической работе (при его отсутствии – один из заместителей руководителя лечебной организации по лечебной работе), эпидемиолог и/или помощник эпидемиолога, главная медицинская сестра, которая представляет среднее звено медицинского персонала, хирург (заведующий одним из хирургических отделений или заведующий операционным блоком), анестезиолог-реаниматолог (заведующий реанимационным отделением), бактериолог (заведующий лабораторией), заведующий аптекой, инфекционист, патологоанатом, другие специалисты (на усмотрение председателя комиссии. Заседания комиссии проводятся не реже одного раза в квартал.
Основные задачи комиссии по профилактике ВБИ.
-Анализ эпидемиологической ситуации в организации.
-Информирование персонала о наличии случаев ГСИ, факторах, способствующих их возникновении. (нарушения противоэпидемического режима), микробном пейзаже отделений, антибиотикоустойчивости выделенных штаммов.
-Принятие решений по результатам эпидемиологического анализа.
-Обеспечение взаимодействия всех служб стационара (отделений).
-Взаимодействие с органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Микробиологический мониторинг.
Проблемы возникновения и распространения хирургической раневой инфекции осложняются современными особенностями микроорганизмов, которые с конца прошлого века эволюционировали. В настоящее время неуклонно растет удельный вес метицилин/ванкомицин резистентного стафилококка. В 2010 году стали известны грамотрицательные бактерии, содержащие ген ферментаметаллобеталактамазы, который разрушает все беталактамные антибиотики – пенициллины, цефалоспорины карбопенемы и монобактамы, а также некоторые другие. Этот ген получил название NDM-1.
На этом неблагоприятном эпидемическом фоне отмечается устойчивая тенденция к снижению динамики охвата микробиологическими обследованиями пациентов с ГСИ с 83% в 2000 году до 53% в 2010-м. чтобы исправить данную ситуацию, в СанПиН 2.1.3.2630-10 сделан упор на клинический микробиологический мониторинг, без которого успехи в современной хирургии невозможны.
Для своевременного и адекватного лечения в послеоперационном периоде у пациентов берут материал на бактериологический посев во время операций по поводу гнойных процессов (брать материал следует непосредственно из патологического очага до начала санации раны и антибактериальной терапии), а также при повторных вмешательствах по поводу послеоперационных осложнений любого генеза (ревизия операционных ран или полостей).
Цель микробиологического мониторинга – предотвратить селекцию и распространение антибиотикоустойчивых штаммов.
Назовем показания к взятию материала на микробиологические исследования:
· Повторная ревизия операционной раны;
· Подозрение на послеоперационное осложнение любого генеза:
-гнойно-септическое;
-кровотечение (так как возможен лизис сосудов в результате гнойного поражения);
-несостоятельность швов;
-порез кишечника в послеоперационном периоде;
-вмешательство по поводу гнойных процессов.
Комиссия по профилактике ВБИ призвана неустанно следить за динамикой эпидемического процесса возникновения ГСИ. Для этого микробиологическая служба представляют лечащему врачу и эпидемиологу информацию, подлежащую дальнейшему анализу:
· Число клинических образцов, направленных на исследование из каждого отделения;
· Число выделенных и идентифицированных до видов микроорганизмов (отдельно по каждому отделению);
· Число выделенных микробных ассоциаций;
· Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и другим антимикробным средствам (отдельно по каждому отделению).
Для проведения целенаправленных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий особое внимание необходимо обращать на микроорганизмы, имеющие множественную лекарственную устойчивость.
Многочисленные исследования, проведенные в разных странах мира, свидетельствуют о том, что даже при идеальном соблюдении принципов асептики полностью избежать контаминации хирургических ран во время операции не удается. Для стандартизации риска возникновения послеоперационной раневой инфекции в зависимости от степени микробной обсемененности операционной раны выделено 4 типа операций. Определение этих типов дано в СанПиН 2.1.3.2630-10.
§ К чистым относят операции, при которых нет контакта с просветом полого органа, обладающего собственной микрофлорой, и не нарушается асептика.
§ Условно чистые операции предусматривают вскрытие полого органа обладающего собственной микрофлорой, чаще всего желудочно-кишечного тракта или просвета дыхательных путей.
§ Под загрязненными подразумевают операции, при которых неминуема значительная обсемененность операционных ран.
§ Грязные операции – это группа оперативных вмешательств по поводу гнойных процессов.
Числовые значения рисков развития ГСИ обозначены в зависимости от типа оперативных вмешательств, а именно:
ü Риск при чистых операциях – 1 – 5%;
ü Риск при условно чистых вмешательствах - 3 – 11%;
ü Риск при загрязненных операциях – 10 – 17%;
ü Риск при грязных вмешательствах – более 25-27%.
Алгоритм работы комиссии по профилактике ВБИ. Самое большое эпидемиологическое значение имеет рост числа осложнений после чистых и условно чистых операций, что может свидетельствовать о нарушениях противоэпидемического режима, приведших к этим осложнениям. Комиссия по профилактике ВБИ обсуждает данные вопросы и устанавливает их причины, после чего незамедлительно принимаются меры.
Ежемесячные сведения о ведущей микрофлоре в каждом отделении при конкретной патологии ориентируют врачей на проведения адекватной антибиотикопрофилактики и рациональной терапии у пациентов до получения антибиотикограммы. Информация микробиологического мониторинга может использоваться при планировании закупок наиболее эффективных антибактериальных препаратов для стационара и его отделений.
Своевременная микробиологическая диагностика помогает избежать тяжелых ГСИ и летальных исходов от них. Для успешной профилактики ГСИ и выполнения требований СанПиН 2.1.3.2630-10 сотрудники микробиологической службы стационара должны обучить персонал методике взятия материала в соответствии с МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории» и с госпитальным эпидемиологом и клиническим фармакологом информировать хирургов о результатах микробиологического мониторинга пациентов и окружающей среды, циркуляции госпитальных штаммов, а также атибиотикоустойчивости наиболее часто встречающейся микрофлоры.
Клинический фармаколог не реже одного раза в квартал проводит анализ результатов микробиологического мониторинга и рекомендует своевременную смену лекарственных средств, используемых для атибиотикотерапии. На рюду с этим он доводит данную информацию до сведению оперирующих хирургов.
Госпитальный эпидемиолог в оперативном режиме по компьютеру отслеживает истории болезней пациентов, длительно находящихся на лечении, в послеоперационном периоде, чтобы выявить признаки, не исключающие ГСИ, и своевременно проконтролировать назначение микробиологического исследования. Также с заведующими хирургического отделения он проводит проспективное наблюдение с целью определения истинного уровня заболеваемости ГСИ по хирургическим отделениям (по видам плановых операций) и дальнейшего проведения мероприятий по его снижению.
Кроме того, госпитальный эпидемиолог контролирует забор материала на микробиологическое исследование от пациентов во время ревизии операционной раны, а также при условно чистых, загрязненных и грязных ранах. Не реже одного раза в квартал он проводит заседания комиссии по профилактике ВБИ с ведением протокола.
Работа комиссии по профилактике ВБИ детализирована в СанПиН 2.1.3.2630-10. Важна неформальная ее работа в связи с актуальностью внутрибольничных инфекций, широтой их распространения и развитием новой, не редко тяжелой патологии, угрожающей жизни пациентов.