Этапы сестринского процесса
Первый этап сестринского процесса
Сестринское обследование и сбор данных о пациенте
Цель: собрать как можно больше объективной, субъективной, психологической и социальной информации о пациенте.
Сестринское обследование должно быть независимым и не должно подменяться врачебным (фельдшерским), так как задача врача (фельдшера) является осмотреть больного, поставить диагноз, назначить обследование и лечение, а задача медицинской сестры – составить мотивированный индивидуальный план ухода за больным с учётом всех его проблем.
Сестринское обследование состоит из двух этапов:
Субъективное обследование пациента
Цель: Выявление субъективных проблем пациента.
Получение информации содержащей физиологические, психологические, социальные данные и данные об окружающей среде в виде беседы, опроса пациента, родственников, соседей и лечащего врача.
Объективное обследование пациента
Цель: Выявление объективных проблем пациента.
Действия медицинской сестры:
А. Физиологическое обследование;
Б. Психологическое обследование;
В. Социальное обследование.
При обследовании пациента медицинская сестра должна рассматривать основные потребности пациента, которыми он должен обладать:
Таблица №1
| 1. Дышать | 11. Раздеваться |
| 2. Есть | 12. Говорить |
| 3. Пить | 13. Быть чистым |
| 4. Выделять | 14. Избегать опасности |
| 5. Поддерживать состояние | 15. Общаться |
| 6. Поддерживать температуру | 16. Поклоняться |
| 7. Спать | 17. Уважать |
| 8. Отдыхать | 18. Мечтать |
| 9. Играть | 19. Учиться |
| 10.Одеваться | 20. Слышать |
Учитывать это, медицинская сестра должна оценить следующие группы параметров:
1. Состояние функционирования основных систем организма.
2. Эмоциональный и интеллектуальный фон.
3. Способность больного к осуществлению самоухода.
4. Социологические данные.
5. Факторы внешней среды, влияющие на состояние пациента.
6. Данные опроса пациента.
7. Данные опроса родственников.
8. Полученную информацию от других медицинских работников.
9. Данные физического обследования пациента.
10. Знакомство с медицинской картой больного.
11. Чтение специальной медицинской литературы.
Первый этап сестринского процесса оформляется в виде медицинской карты сестринского ухода
Существует множество вариантов медицинских карт сестринского ухода (сложные и более упрощенные). В каждом лечебном заведении придерживаются своей формы ведения медицинской документации.
Медицинская карта сестринского ухода должна включать:
1. Паспортная часть.
2. Жалобы в момент осмотра.
3. История жизни.
4. История болезни.
5. Физиологическое обследование.
6. Психологическое обследование.
7. Социальное обследование.
Второй этап сестринского процесса
(проблемы пациента)
Постановка сестринского диагноза
Цель: Определение проблем пациента.
Сестринский диагноз – это клиническое суждение медицинской сестры, в котором дается описание характера ответной реакции пациента на болезнь и его состояние Медицинская сестра не изобретет, свои диагнозы их перечень дается в специальной литературе, но каждый такой диагноз сестра должна увязать с конкретным пациентом.
Медицинская сестра должна в первую очередь рассматривать не болезнь, а реакцию пациента на свое болезненное состояние (психологическую, физиологическую, духовную, социальную).
Перед тем как поставить сестринский диагноз, необходимо выяснить какие психофизиологические изменения происходят в организме больного пациента, и какие проблемы его волнуют
Можно выделить следующие проблемы, возникающие при уходе за больным и которые можно рассматривать как сестринские диагнозы
1. Психологические проблемы.
2. Проблемы, требующие неотложного вмешательства.
3. Санитарно-гигиенические проблемы.
4. Этические и законодательные проблемы.
5. Проблемы, возникающие в процессе течения болезни.
6. Проблемы реконволисцентов.
Условно все проблемы пациента можно разделить на 3 группы:
1 группа
Настоящие проблемы – требующие сестринского вмешательства немедленно.
2 группа
Сопутствующие проблемы – требующие совместного вмешательства нескольких медицинских работников одновременно.
3 группа
Потенциальные проблемы – могут возникнуть у пациента в будущем.
Нужно помнить, что если врачебный диагноз болезни практически не меняется, то сестринский может поменяться несколько раз в день.
Далее медицинская сестра обдумывает ситуацию, устанавливает первостепенные проблемы, требующие неотложного вмешательства, которых не должно быть более 2 – 5, чтобы не «распыляться по мелочам».
По происхождению проблемы можно поделить на 3 группы:
1. Группа
Физиологические проблемы – связанные с расстройством органов, систем и организма в целом.
2. Группа
Психологические проблемы – связанные с нарушением психического статуса;
3. Группа
Социальные проблемы - связаны с нарушением адаптации:
Второй этап сестринского процесса заканчивается тем, что медицинская сестра фиксирует свои диагнозы в карту сестринского ухода.
Третий этап сестринского ухода
Планирование ухода
Цель: Планирование сестринских вмешательств.
Все сестринские вмешательства условно можно поделить на 3 группы:
Зависимые вмешательства – проводятся по предписанию врача.
Независимые вмешательства – планируются и проводятся самими медицинскими сестрами.
Взаимозависимые вмешательства – планируются и проводятся совместно с другими медицинскими сестрами.
По приоритету все вмешательства делятся на 2 группы:
Краткосрочные вмешательства - исходят из проблем, которые могут оказать пагубное влияние на состояние пациента.
Долгосрочные вмешательства – не экстремальные, не опасные для жизни пациента проблемы, а также, те, которые имеют косвенное отношение к заболеванию.
К первой группе вмешательств можно отнести:
1. Помощь пациенту в проведении мероприятий личной гигиены;
2. Организация оптимального двигательного режима;
3. Организация и оказание помощи при питании;
4. Уход за кожей и слизистыми оболочками;
5. Помощь в осуществлении физиологических потребностей и так далее.
Ко второй группе вмешательств относятся:
1. Согласование целей медицинских вмешательств с пациентом и родственниками;
2. Помощь пациенту в адаптации к своему состоянию;
3. Совместно с родственниками и друзьями обдумывание рационального жизненного уклада пациента после выписки;
4. Другие проблемные мероприятия этого типа.