Вестибулометрия (вестибулярный паспорт)
| Правая сторона | Левая сторона | |
| - | Субъективные ощущения | - |
| нет | Спонтанный нистагм | нет |
| нет | Спонтанное отклонение рук | нет |
| выполняет | Пальценосовая проба | выполняет |
| выполняет | Указательная проба | выполняет |
| устойчив | Поза Ромберга | устойчив |
| устойчив | Спонтанное падение при поворотах головы | устойчив |
| выполняет | Прямая походка | выполняет |
| выполняет | Фланговая походка | выполняет |
| нет | Проба на адиадохокинез | нет |
| нет | Фистульная проба | нет |
| не проводилась | Вращательная проба | не проводилась |
| не проводилась | Калорическая проба | не проводилась |
| не проводилась | Отолитовая проба | не проводилась |
Заключение: При исследовании вестибулярного анализатора патологии не обнаружено.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Данные рентгенограммы околоносовых пазух.
Околоносовые пазухи умеренно пневматизированны, без патологии.
Клинический анализ крови (от 01.04.2011)
| Показатель | Значение | Норма | ||||
| Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | |||||
| Гемоглобин | М Ж | 159,0 | 130,0-160,0 120,0-140,0 | г/л | 13,0-16,0 12,0-14,0 | г.% |
| Эритроциты | М Ж | 5,1 | 4,0-5,0 3,9-4,7 | *1012/л | 4,0-5,0 3,9-4,7 | млн. в 1мм3 (мкл) |
| Цветовой показатель крови | 1,9 | 0,85-1,05 | 0,85-1,05 | |||
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците | 36,2 | 30-35 | пг | 30-35 | пг | |
| Ретикулоциты | 8,0 | 2-10 | ‰ | 2-10 | ‰ | |
| Тромбоциты | 255,0 | 180,0-320,0 | *109/л | 180,0-320,0 | тыс. в 1 мм3(мкл) | |
| Лейкоциты | 6,3 | 4,0-9,0 | *104/л | 4,0-9,0 | тыс. в 1 мм3(мкл) | |
| Миелоциты | %*109/л | – | % в 1 мм3(мкл) | |||
| Метамиелоциты | %*109/л | – | % в 1 мм3(мкл) | |||
| Палочкоядерные | 1-6 0,040-0,300 | %*109/л | 1-6 40-300 | % в 1 мм3(мкл) | ||
| Сегментоядерные | 47-72 2,000-5,500 | %*109/л | 47-72 2000-5500 | % в 1 мм3(мкл) | ||
| Эозинофилы | 0,5-5 0,020-0,300 | %*109/л | 0,5-5 20-300 | % в 1 мм3(мкл) | ||
| Базофилы | 0-1 0-0,065 | %*109/л | 0-1 0-65 | % в 1 мм3(мкл) | ||
| Лимфоциты | 19-37 1,200-3,000 | %*109/л | 19-37 1200-3000 | % в 1 мм3(мкл) | ||
| Моноциты | 3-11 0,090-0,600 | %*109/л | 3-11 90-600 | % в 1 мм3(мкл) | ||
| Плазматические клетки | – | %*109/л | % в 1 мм3(мкл) | |||
| Скорость (реакция) М оседания эритроцитов Ж | 2-10 2-15 | мм/ч | 2-10 2-15 | мм/час |
Содержание глюкозы 3,9 ммоль/л
Реакции на сифилис и ВИЧ-ифекцию отрицательны
Общий анализ мочи (от 01.04.2011)
Цвет светло-желтый; прозрачность неполная; относительная плотность 1005; реакция щелочная. Белок abs. Глюкоза abs.
ЭКГ (от 02.04.2011)
Заключение: ритм синусовый; ЧСС 62; ЭОС вертикальная
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Диагноз: хроническая двухсторонняя нейросенсорная тугоухость, прогрессирующее течение.
Данный диагноз поставлен на основании:
· жалоб больного: снижение слуха в обоих ушах, чувство заложенности
· данных анамнеза: первые признаки заболевания возникли в 3 года после перенесенного инфекционного паротита. У больного наблюдалось снижение слуха в связи с чем больной обратился в поликлинику по месту жительства. Был поставлен диагноз двусторонняя нейросенсорная тугоухость I степени. Ухудшение слуха наблюдается длительно.
В последние полгода отмечается прогрессирование заболевания, ухудшение слуха на оба уха, чувство заложенности, высокочастотный шум преимущественно справа постоянного характера. В феврале 2011 года обратился в поликлинику по месту жительства. Поставлен диагноз хроническая двухсторонняя нейросенсорная тугоухость III степени. Проведен курс витаминотерапии В1 и В6 1,0 в/м ч/д, субъективного улучшения слуха больной не отмечает. В плановом порядке госпитализирован в ГКБ №70.
· данных акуметрии: при исследовании звукового анализатора отмечается двустороннее снижение слуха по типу нарушения звуковосприятия.
· данных аудиометрии: при аудиометрическом исследовании отмечается повышение тональных порогов костной и воздушной проводимости правого и левого ушей, их параллельность и отсутствие костно-воздушного интервала, что свидетельствует о нейросенсорном характере тугоухости III степени (61-80Дб)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
| Симптом | Основное заболевание | Дифференцируемое заболевание №1 | Дифференцируемое заболевание №2 | Дифференцируемое заболевание №3 | Дифференцируемое заболевание №4 |
| Хроническая нейросенсорная тугоухость | Молниеносная и острая нейросенсорная тугоухость | Болезнь Меньера | отосклероз (остеодисторфический процесс в лабиринте) 3 формы: тимпанальная, смешанная и кохлеарная | Острый и хронический тубоотит | |
| Жалобы | снижение слуха, высокочастотный шум в ушах, чувство заложенности | резкая потеря слуха; периодическое чувство заложенности с последующим снижением слуха | периодически возникающие приступы головокружения, спонтанный нистагм, тошнота, помутнение сознания без его потери, расстройство равновесия, появление после приступов односторонней тугоухости и низкочастотного шума в ухе | снижение слуха, односторонний шум в ухе в начале заболевания, далее двусторонний, возможно головокружения | чувство заложенности, периодический шум, незначительное снижение слуха |
| Этиология | перенесенные инфекционные заболевания: грипп, паротит, корь, краснуха; нарушение кровоснабжения в сосудах вертебробазилярной системы;прием ототоксичных антибиотиков(стрептомицин, гентамицин, амикацин), цитостатиков и «петлевых» диуретиков; воспалительный процесс в среднем ухе; травматические воздействия (контузии, перелом основания черепа) | перенесенные инфекционные заболевания: грипп, паротит, корь, краснуха; нарушение кровоснабжения в сосудах вертебробазилярной системы;прием ототоксичных антибиотиков(стрептомицин, гентамицин, амикацин), цитостатиков и «петлевых» диуретиков; воспалительный процесс в среднем ухе; травматические воздействия (контузии, перелом основания черепа) | вазомоторные и нервно-трофические расстройства; инфекция и аллергия; ангионевроз; вегетативная дистония, нарушение обмена эндолимфы; нарушение питания, водного и витаминного баланса | в анамнезе метаболические нарушения, гормональные расстройства, беременность, генетический фактор | растройство функции слуховой трубы, нарушение вентиляции барабанной полости, острые респираторные заболевания, синуситы, аденоидные вегетации |
| Результаты дополнительных методов исследования | см.слуховой паспорт и аудиометрию | см.слуховой паспорт и аудиометрию | аудиометрия: на ранних этапах нарушения по кондуктивному типу, затем по смешанному, сначала происходит нарушение восприятия низкий частот (кривая имеет уплощенный или восходящий вид - повышены пороги на низкие и речевые частоты), чувствительность к ультразвуку сохраняется, положительная ФУНГ, латерализация в сторону пораженного лабиринта | аудиометрия: кондуктивная форма тугоухости, повышение порогов воздушного проведения, костно-воздушный разрыв | При отоскопии: втянутость барабанной перепонки, выстояние молоточка в сторону слухового прохода, деформация или исчезновения светового конуса |
| Лечение | 1) улучшение кровоснабжения (2% трентал, кавитон, вазобрал) 2) улучшение церебральной гемодинамики (эуфиллин, папаверин) 3) улучшение синаптической передачи (прозерин, галантомин) 4) безлекарственные методы: гипербарическая оксигенация, иглорефлексотерапия, плазмофорез | 1) при инфекц. Природе воздействие на восполение (пенициллин, рулид, верцеф) 2) прекращение поступления токсинов (реополиглюкин, гемодес) 3) антидот при токсическом поражении: унитиол | 1) во время приступа: укладывают в постель, исключая яркий свет и резкие звуки 2) для купирования приступа: атропин в/в, р-р новокаина в/м, 5% р-р гидрокарбоната натрия 3) консервативое лечение: бетасерк, реополюгликин в/в, демодез, маннитол, витамины А, Е, группы В 4) хирургическое лечение: операции на нервах; декомпрессивные операции; деструктивная операция на лабиринте | хирургическое: 1) фенестрация лабиринта 2) мобилизация стремени 3) стапедэктомия со стапедопластикой консервативное: фторид натрия, витамин D3, препараты кальция | 1) сосудосуживающие капли: нафтизин, тизин, санорин 2) антигистаминные препараты: супрастин, кларитин 3) физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ, лазеротерапия |
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
1. Режим: палатный
2. Диета: стол №15
3. Схема лечения.
1) улучшение кровоснабжения (2% раствор трентала по 5 мл в/в капельно в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия; пирацетам 5,0 в/в капельно, пентоксифилин 5,0 в/в капельно)
2) улучшение церебральной гемодинамики (эуфиллин по 0,2 г 2 раза в день)
3) улучшение синаптической передачи (прозерин по 0,015 г 3 раза в день)
4) безлекарственные методы: гипербарическая оксигенация, иглорефлексотерапия.
5) витаминотерапия: витамины В1, В6 1,0 в\м ч\д.
6) Массаж шейно воротниковой зоны по Щербакову и ЛФК
Рецепты.
Rp: Euphyllini 0,2 Rp: Prozerini 0,015 Rp: Sol. Trentali 2% 5 ml
D.t.d. N. 30 in tab. D.t.d. N. 50 in tab. D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 таб. 2 р/д S. По 1 таб. 3 р/д S. По 5 мл в/в капельно в 250 мл в изотонического раствора
Rp: Sol. Vitamini B1 1 ml Rp: Sol. Vitamini B6 1 ml
D.t.d. N. 5 in amp. D.t.d. N. 5 in amp.
S. По 1 мл в/м ч/д S. По 1 мл в/м ч/д
Rp: Sol. Pentoxyphilini 5 ml Rp: Sol. Pyracetami 5 ml
D.t.d. N. 10 in amp. D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 5 мл в/в капельно в 250 мл S. По 5 мл в/в капельно в 250 мл
изотонического раствора изотонического раствора
4. Манипуляции: проведены инъекции витаминов В1 и В6 1мл в/м ч/д, пирацетам и пентоксифилина в/в капельно, 2% раствора трентала по 5 мл в/в капельно в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия.
5. Рекомендуемые операции: слухопротезирование
ПРОГНОЗ И РЕКОМЕНДАЦИИ. при проведении протезирования – благоприятный, при его отсуствии – прогрессирование заболевания.
ПРОФИЛАКТИКА: предупреждение инфекционных заболеваний: грипп, паротит, корь, краснуха, герпес и своевременное лечение в случае их возникновения;
профилактика воспалений среднего и внутреннего уха, травматического воздействия; своевременное лечение сердечно-сосудистых паталогий и нарушение кровообращения в сосудах вертебробазилярной системы;
отказ от ототоксичных антибиотиков (стрептомицин, канамицин, гентамицин, амикацин др.), цитостатиков (цисплатин, эндоксан), хинин и его производные, производные ацетилсалициловой кислоты, «петлевые» диуретики (лазикс, урегит), особенно в период беременности
ЭПИКРИЗ.
Панкратов Михаил Александрович поступил 01.04.2011 с жалобами на снижение слуха на оба уха, чувство заложенности, высокочастотный шум преимущественно справа постоянного характера. По данным анамнеза первые признаки заболевания возникли в 3 года после перенесенного инфекционного паротита. Ухудшение слуха наблюдается длительно. В последние полгода отмечается прогрессирование заболевания. В феврале 2011 года обратился в поликлинику по месту жительства. Поставлен диагноз хроническая двухсторонняя нейросенсорная тугоухость III степени. Проведен курс витаминотерапии В1 и В6 1,0 в/м ч/д, субъективного улучшения слуха больной не отмечает.
При определении ЛОР-статуса патологии не выявлено. По данным заключения акуметрии и аудиометрии был подтвержден диагноз – хроническая двухсторонняя нейросенсорная тугоухость, прогрессирующее течение. Проводится лечение: инъекции витаминов В1 и В6 1мл в/м ч/д, пирацетам и пентоксифилина в/в капельно, 2% раствора трентала по 5 мл в/в капельно в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия; прием эуфиллина по 0,2 г 2 раза в день, прозерина по 0,015 г 3 раза в день, проводится массаж шейно воротниковой зоны по Щербакову и ЛФК. Субъективного улучшения больной не отмечает. Больному рекоменовано проведение слухопротезирования.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ.
Г.
Состояние: удовлетворительное
Жалобы на: снижение слуха на оба уха, чувство заложенности, высокочастотный шум преимущественно справа постоянного характера
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: бледно-розовые, без патологических изменений, тургор сохранен.
Нервная система: сознание ясное. Ориентирован в месте и времени.
Сердечно-сосудистая система:тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. ЧСС 62 удара в минуту. АД 90/70 мм. рт. ст
Дыхательная система: аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту.
Пищеварительная система: живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Мочевыделительная система: дизурические расстройства отсутствуют.
ЛОР-статус: Ушная раковина AD и AS правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка (Mt) серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки: короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Барабанная перепонка и световой конус в норме. Проходимость слуховых труб не изменена.
Подпись студента.