Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней

Телосложение: масса тела относительно роста	Балл	Тип кожи	Балл	Пол и возраст, лет	Балл	Особые факторы риска	Балл
Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего		Здоровая Папиросная бумага Сухая Отечная Липкая (повышен­ная темпе­ратура) Изменение цвета Трещины, пятна		Мужской Женский 14–49 50–64 65–74 75–81 Более 81		Нарушение питания кожи, (терми­нальная кахексия) Сердечная недостаточ­ность Болезни перифериче­ских сосудов Анемия Курение
Недержание	Балл	Подвижность	Балл	Аппетит	Балл	Неврологи­ческие расстройства	Балл
Полный контроль/через катетер Периодичес­кое через катетер Недержание кала Недержание кала и мочи		Полная Беспокой­ный, суе­тливый Апатичный Ограничен­ная подвиж­ность Инертный Прикован­ный к креслу		Средний Плохой Питатель­ный зонд/ только жидкости Не через рот/ано­рексия		Например, диабет, мно­жественный склероз, инсульт, моторные/сенсорные, параплегия	4–6
Обширное оперативное вмешательство/травма	Балл	Лекарственная терапия	Балл
Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник Более 2 ч на столе		Цитостатические препараты Высокие дозы стероидов Противовоспалительные

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска опреде­ляется по следующим итоговым значениям:

- нет риска – 1–9;

- есть риск – 10;

- высокая степень риска – 15;

- очень высокая степень риска – 20.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития про­лежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при пер­вичном осмотре степень риска оценивалась в 1–9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблю­дения за больным.

Приложение 3

Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

№ п/п	Наименование
	Масса тела
	Тип кожи
	Пол
	Возраст
	Особые факторы риска
	Недержание
	Подвижность
	Аппетит
	Неврологические расстройства
	Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма				Более 2 часов на столе
	Лекарственная терапия

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.

Сумма баллов _________________

Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)

Пролежни: нет, есть (нужное подчеркнуть)

Стадия: 1 2 3 4

Согласовано с врачом _____________________________

^{(подпись врача)}

Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуе­мым планом.

Приложение 4

Лист регистрации противопролежневых мероприятий

Начало реализации плана ухода: дата________час ______мин___________

Окончание реализации плана ухода: дата________час _____мин_________

	Утром по шкале Ватерлоу ……………баллов
	Изменение положения, состояние в постели (вписать)
8–10 ч	положение –		10–12 ч	положение –
12–14 ч	положение –		13–16 ч	положение –
16–18 ч	положение –		18–20 ч	положение –
20–22 ч	положение –		22–24 ч	положение –
24–2 ч	положение –		2–4 ч	положение –
4–6 ч	положение –		6–8 ч	положение –
	Водные процедуры: душ …….. ванна …….. обмывание……….
	Обучение пациента самоуходу (указать результат)
	Обучение родственников уходу (указать результат)
	Количество съеденной пищи в процентах: завтрак ……. обед ……. полдник ……. ужин ………
	Количество белка в граммах:…………..
	Получено жидкости: 9–13 ч …… мл, 13–18 ч …… мл, 18–22 ч …… мл
	Поролоновые прокладки используются под: (перечислить)
	Проведен массаж около ………………………участков …………. раз
	Для поддержания умеренной влажности использовались:
	Замечания и комментарии:

ФИО медсестер, участвующих в наблюдении за больным

____________________________

Подпись ____________________

Приложение 5

Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней

№ п/п	Сестринские вмешательства	Кратность
	Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу	Ежедневно 1 раз утром
	Изменение положения пациента каждые 2 часа: 8–10 ч – положение Фаулера 10–12 ч – положение «на левом боку» 12–14 ч – положение «на правом боку» 14–16 ч – положение Фаулера 16–18 ч – положение Симса 18–20 ч – положение Фаулера 20–22 ч – положение «на правом боку» 22–24 ч – положение «на левом боку» 24–2 ч – положение Симса 2–4 ч – положение «на правом боку» 4–6 ч – положение «на левом боку» 6–8 ч – положение Симса	Ежедневно 12 раз
	Обмывание загрязненных участков кожи	Ежедневно по мере надобности
	Проверка состояния постели при перемене положения пациента (каждые 2 часа)	Ежедневно 12 раз
	Обучение родственников технике перемещения пациента (над кроватью)	По индивидуальной программе
	Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, витамина С – не менее 500–1000 мг в сутки)	Ежедневно 4 раза
	Обеспечение употребления жидкости не менее 1,5 литров в сутки: 9–13 ч – 700 мл 13–18 ч – 500 мл 18–22 ч – 300 мл	В течение дня
	Использование поролоновых прокладок	В течение дня
	При недержании: – мочи: смена подгузников каждые 4 часа; – кала: сразу после акта дефекации с последующим проведением гигиенических мероприятий	В течение дня
	При усилении болей – консультация врача	В течение дня
	Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели с помощью перекладин, поручней и других приспособлений	В течение дня
	Массаж кожи около участков риска	Ежедневно 4 раза
	Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их	В течение дня
	Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности	В течение дня
	Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного	1 раз в 10 дней
	Смена постельного и нательного белья	Ежедневно по потребности

учебное издание

Эльгарова Лилия Вячеславовна

Кардангушева Аксана Мухамедовна

Захохов Руслан Максидович

Уметов Мурат Анатольевич