Лист сестринского наблюдения

Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образование Московской области

«Наро-Фоминское медицинское училище»

УЧЕБНАЯ

Сестринская история болезни

(практики для получения первичных профессиональных навыков)

по специальности 060109 «Сестринское дело»

базовый уровень

Работа студента 2 курса __ группы

_____________________________

(ф.и.о.)

База ЛПУ____________,

________________ отделение

Методический руководитель:

___________________________

(Ф.И.О.)

Пациент (Ф.И.О.) _____________________________________________

Возраст ___

Сестринский диагноз _________________________________________

Врачебный диагноз ___________________________________________

г. Наро-Фоминск

2011 год

Информация о лечебном учреждении.

Форма №58у

Учреждение

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз__________ ______________________________________

Подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество____

3. Пол м, ж (подчеркнуть)

4. Возраст (для детей до 14 лет — дата рождения)_

5. Адрес, населенный пункт район ________ улица

дом №_ кв _____ (индивидуальная, коммунальная, общежитие — вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)_______________________________________________________________

7. Даты:

заболевания___________ ______________________________________________

первичного обращения (выявления)________ ______________________________

установления диагноза________________________ __________________________

последнего посещения детского учреждения, школы

госпитализации _______________________ ________________________________

8. Место госпитализации__________________

9. Если отравление, указать, где оно произошло, чем отравился пост­радавший ______________________ _____________________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону) в ЦГСЭН

Фамилия сообщившего ________________________ ___________________________

Кто принял сообщение_________________________ ___________________________

12.Дата и час отсылки сообщения._________ ___________________________

Подпись пославшего извещение_______________ __

Регистрационный номер_ в журнале ф. № 60_____

ЦГСЭН _______________________________________

Подпись получившего извещение_______________

Экстренное извещение заполняется медицинским работником, выя­вившим инфекционное заболевание или подозревающим его, а также при изменении диагноза. Посылается в ЦГСЭН по месту выявления больного и не позднее 12 ч с момента выявления больного.

При изменении диагноза в п. 1 извещения указываются дата установ­ления измененного диагноза и первоначальный диагноз.

Уважаемая: ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________________________

Мы считаем Вас участником процесса лечения и ухода во время пребывания в вашем лечебном отделении.

1)Получение информации о состоянии вашего здоровья;

2)Получение качественной медицинской помощи;

3)Соглашаться на медицинские вмешательства или отказаться от него.

Ваши обязанности:

1)Соблюдение режима нашего ЛПУ;

2)Выполнение требований персонала.

Распорядок дня в отделении:

7⁰⁰ Подъём

7^00-7³⁰ Измерение температуры

8^00- 8³⁰ Раздача лекарств

8^30-9⁰⁰ Завтрак

9⁰⁰-10⁰⁰ Обход врачей

10⁰⁰- 13⁰⁰Выполнение лечебных назначений

13⁰⁰-14⁰⁰ Обед

14⁰⁰ 16⁰⁰ Послеобеденный отдых

16⁰⁰-18³⁰ Посещение больных родственниками

19⁰⁰-19³⁰ Раздача лекарств

19³⁰-20⁰⁰ Ужин

20⁰⁰-21³⁰ Выполнение назначений

21³⁰-22⁰⁰ Вечерний туалет

22⁰⁰ Отход ко сну

Консультации родственников лечащим врачом: Фоменко И.С.часы приёма с 13⁰⁰-15⁰⁰ ежедневно, кроме субботы и воскресенья

Заведующий отделением: Горшкова А.В. приём понедельник, среда, пятница, с 9⁰⁰-14⁰⁰

Желаем Вам скорейшего выздоровления!

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Наименование лечебно-профилактического учреждения: _____

Отделение: _________ палата №______________

Дата поступления: ___________________ время поступления: ________________

Дата выписки: _______________________________ время выписки: __________

Кем направлен больной_________________________________________________

(Ф.и.о. врач)

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)

Госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, может идти (подчеркнуть)

Ф.И.О. пациента: ______________________________________________________

Пол:__________

Возраст:________________________

Место работы, должность: ______________________________________________

Профессиональные вредности:__________________________________________

Домашний адрес, телефон:______________________________________________

Семейное положение: __________________________________________________

С кем связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон): __________

Аллергологический анамнез:

Непереносимость лекарственных препаратов (указать): _____________________

_____Пищевые аллергены:___________________________________________________

Другое

Эпидемиологический анамнез: (контакт и инфекционными больными, выезд за пределы города или государства)_________________________________________

_____

Как обращаться к пациенту: ____________________________________________

Субъективное обследование

	Анамнез болезни:
1.	Причина обращения, самооценка состояния
2.	Отношение к болезни:
3.	Мотивация к выздоровлению (есть, слабая, нет).
4.	Ожидаемый результат:
5.	Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное
6.	Источники информации:
7.	Жалобы пациента в настоящий момент:
8.	Дата заболевания (обострения) Причина: Считает себя больной (при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострения)
9.	Что провоцирует ухудшение:
10.	Что облегчает состояние: (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы, и др.)
11.	Как влияет болезнь на образ жизни больного:
	Анамнез жизни:
1.	Условия роста и развития пациента:
2.	Окружающая среда
3.	Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие (указать)
4.	Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы)
5.	Гинекологический анамнез   Беременностей Аборты Выкидыши
6.	Особенности питания (предпочтение)
7.	Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков)
8.	Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)
9.	Социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение)
10.	Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть) – сахарный диабет, туберкулез, гипертоническая болезнь, ИБС. ожирение, психические заболевания.

Объективное обследование.

	Физическое состояние
1.	Сознание: (ясное, спутанное, заторможенное, оглушенное, сопор, отсутствует)
2.	Положение в постели (пассивное, активное, вынужденное)
3.	Рост Вес
4.	Температура тела
5.	Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: -цвет -тургор -влажность -дефекты (повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания, указать характер и локализацию) -придатки кожи (ногти (ломкость, грибковые поражения), волосы (педикулез)
6.	Зрение: -последний осмотр у окулиста -очки -контактные линзы (мягкие, твердые, длительного ношения) -боль -пелена перед глазами -двоение в глазах -воспаление
7.	Слух: -нарушения -тип слухового аппарата -боль (да, нет, в каком ухе) -отделяемое (да, нет, из одного или обоих ушей) -характер выделений: -шум в ушах: да, нет (подчеркнуть)
8.	Лимфоузлы увеличены: (да, нет, указать локализацию)
9.	Костно – мышечная система: -деформация скелета, деформация суставов,   -боли -тугоподвижность -возможность ротации   -атрофия мышц -адаптивные реакции при ампутации, парализации
10.	Дыхательная система: -аллергический ринит (тип аллергена, метод лечения) -число простудных заболеваний в год -носовые кровотечения -изменение голоса -число дыхательных движений в 1 минуту   -дыхание (глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное- подчеркнуть, дописать - одышка (да, нет) - характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) -экскурсия грудной клетки (симметричная, да, нет, подчеркнуть) -кашель (сухой, влажный) -мокрота (гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом) -количество мокроты -последнее рентгенологическое обследование:
11.	Сердечно-сосудистая система: -пульс (частота, ритм, наполнение и напряжение) -артериальное давление На левой руке_____________ мм рт. ст. На правой руке____________мм рт. ст. -боли в области сердца: (да, нет подчеркнуть) -характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая), -локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки), -иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку), -длительность -сердцебиение (постоянное, периодическое) -факторы, вызывающие боль, сердцебиение -чем купируют боль -отеки (да, нет, локализация) -обморочные состояния -головокружение -онемение и чувство покалывания конечностей
12.	Желудочно-кишечный тракт: - аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен) - глотание -последний осмотр стоматолога - зубы -съемные зубные протезы - язык обложен: (да, нет, слегка) -тошнота, рвота -изжога -отрыжка -жажда -боли -наличие стомы -стул (оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей (слизь, кровь, гной) -живот – обычной формы, втянутый, плоский (подчеркнуть) -увеличен в объеме (метеоризм, асцит) -ассиметричен: (да, нет) подчеркнуть -поверхностная пальпация живота (безболезненная, болезненная, напряжен, синдром радражения брюшины)
13.	Мочевыделительная система: - мочеиспускание -цвет мочи -прозрачность -суточное количество -симптом Пастернацкого -наличие постоянного катетера, стомы
14.	Эндокринная система: -характер оволосения: мужской, женский -распределение подкожно-жировой клетчатки: видимое увеличение щитовидной железы: да, нет (подчеркнуть)
15.	Половая (репродуктивная) система: -заболевание предстательной железы: да, нет (подчеркнуть) -молочные железы – норма, патология, дата последнего самообследования желез
16.	Нервная система: -сон -продолжительность -необходимы ли снотворные препараты: да, нет (подчеркнуть) -тремор: да, нет (подчеркнуть) -нарушение походки: да, нет (подчеркнуть)-парезы, параличи: да, нет (подчеркнуть

Лист сестринского наблюдения

Пациент: __________________________________________________