Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни Ребенку 11 мес. 4 страница

При перкуссии боковых поверхностей грудной клетки ребенок может взяться ру­ками за противоположный плечевой сустав (рис. 86) или закинуть ладони на затылок.

6. Больной должен быть спокойным, не плакать. В противном случае перкуссия

проводится во время пауз между криками ^Рис-⁸⁶- Методика сравнительной (очередной вдох малыша). перкуссии подмышечной области

Методика перкуссии

Существует 2 типа перкуссии — опосредованная и непосредственная.

При опосредованной перкуссии врач полусогнутым III (некоторые вра­чи — II) пальцем правой руки (он называется палец-молоточек) ударяет по второй фаланге приложенного к грудной клетке III пальца левой руки (этот палец называется палец-плессиметр) — рис. 86-87.

Правила перкуссии:

- палец-плессиметр по сравнению с другими пальцами левой руки дол­жен быть более плотно, но не сильно, приложен к грудной клетке;

- II и ГУ пальцы левой руки должны находиться в стороне от III пальца, не прикасаясь к нему;

- палец-молоточек делает 2-3 удара, и врач сразу выслушивает возника­ющий звук, после чего палец-плессиметр быстро передвигается на следующую точку;

- удары должны быть короткими, т.е. палец-молоточек быстро ударяет по пальцу-плессиметру и тут же отнимается;

- для получения более громкого звука должна двигаться только кисть руки в лучезапястном суставе, а палец-молоточек остается лишь со­гнутым под углом;

Рис. 87. Методика сравнительной перкуссии сзади. Обозначения в тексте

для получения более тихого звука движений в лучезапястном суставе практически не должно быть, а необходимо лишь незначительно дви­гать палец в пястно-фаланговом суставе;

однако сила всех ударов при обследовании одного больного со срав­нительной целью должна быть одинаковой:

палец-плессиметр располагается по межреберным промежуткам па-

сия не проводится: исключения — см. ниже. Несоблюдение указанных правил приводит к искажению (англ. distor­tion) получаемого звука и, следовательно, неверным результатам перкуссии.

Непосредственной перкуссии существует три метода. При непосредственной перкуссии методом Яновского (отечественный те­рапевт XIX-XX века) врач пальцем-молоточком постукивает по [рудной клет­ке (избегая наносить боль), ощущая главным образом звуки, которые возни­кают при этом. Непосредственная перкуссия чаще используется у детей первых месяцев жизни (рис. 83), при гипотрофии, а также для определения границ печени и селезенки.

Непосредственная перкуссия методом Эбштейна (немецкий терапевт ХГХ-ХХ века) несколько похожа на метод Яновского — тоже делается непо­средственный удар пальцем-молоточком по грудной клетке, но удар нерез­кий, небыстрый, при этом несколько надавливаемый и будто протирающий кожные покровы. Врач ориентируется не столько звуком, который возни­кает при этом ударе, а чувствительностью фаланги пальца.

Некоторые врачи при такой перкуссии используют метод Образцова (отечественный терапевт XIX-XX века), при котором ногтевая фаланга ука­зательного пальца правой руки (рис. 84 А) соскальзывает с соседнего сред­него пальца и тут же ударяет по грудной клетке (рис. 84 Б). Эффективно од­новременно левой рукой расправить кожные складки перкутируемой обла­сти (это ограничивает распространение звука).

Уважаемые студенты! Через несколько лет работы каждый из вас станет приверженцем одного или двух типов перкуссии. Звуки, которые будут возни­кать при Вашей перкуссии, по громкости и силе будут отличаться от звуков у Ваших коллег. Главное — научить себя объективно оценить получаемые перку­торные данные и на основании этого своевременно правильно поставить диагноз.

В зависимости от цели обследования и методики существует сравнитель­ная и топографическая перкуссия.

Начинают обычно со сравнительной перкуссии. Выполняя ее, врач срав­нивает между собой звуки, возникающие при перкуссии симметрично рас­положенных участков грудной клетки. В норме звук должен быть одинако­вым. t.»t :ичие паркуториих ишних с о мой стоусты it -,шу-иат?. пер* усски на -.;угом симметричном участке — признак патологического -x-uccci.

Порядок перкуссии 1. Спереди:

- у детей 10 лет и старше начинается с опосредованной перкуссии вер­хушки легкого — палец-плессиметр располагается (рис. 85 А) над клю­чицами параллельно кости (конечно, перкуссия проводится пооче­редно справа и слева);

- дальше, методом непосредственной перкуссии, выясняются перку­торные данные по ключицам (роль плессиметра «выполняет» кость — рис. 85 Б). Внимание! Именно с этого места начинается перкуссия у детей в возрасте до 10 лет;

- после этого проводится перкуссия подключичной области по межре­берным промежуткам с обеих сторон по среднеключичным линиям до III-EV ребра (рис. 85 В); дальше перкуссия слева не проводится (так как там расположено сердце);

- далее, только на правой стороне, проводится перкуссия сверху вниз по межреберным промежуткам (рис. 85 О, прислушиваясь к возникаю­щему звуку и выявляя возможные патологические признаки; тем не менее звуки, которые возникают вверху и внизу, сравниваются лишь относительно, так как эти участки не являются симметричными.

2. Ребенок запрокидывает руки на затылок или на противоположный плечевой сустав, и в таком положении проводится сравнительная перкус­сия подмышечной области но срк^нсподмишсчн^й личии (рис. 86) с обеих сторон; у старших детей на грудной клетке больших размеров — по перед­не-, средне- и заднеподмышечным линиям;

плессиметр располагается параллельно ребрам.

3. Перкуссия сзади (рис. 87):

- надлопаточная область, плессиметр располагается горизонтально (А);

- паравертебральная область сверху вниз. Днидмние/Палеп-плессиметр располагается перпендикулярно ребрам (Б);

- подлопаточная область (по лопаточным линиям), палец-плессиметр располагается по межреберным промежуткам (В).

Нормативные перкуторные данные

Существуют следующие звуки, возникающие при перкуссии:

- ясный (=легочный);

- притуплённый (=укороченный);

- тупой (=бедренный);

- тимпанический (=коробочный).

В норме над здоровыми легкими выслушивается ясный легочный звук. Гром­кость и звучание его зависят от силы перкуторного удара, толщины и разви­тия мышц, подкожно-жирового слоя и рядом расположенных органов.

При перкуссии над сердцем, печенью, т.е. над плотными органами, воз­никает тупой звук.

Перкуссия над плотной мышечной тканью (трапециевидные мышцы) или не очень плотными органами (селезенка) дает укороченный (= притуп­лённый! звук.

На так называемом полулунном пространстве Траубе (немецкий терапевт ХГХ века) выслушивается тимпанический (^коробочный) звук, похожий на звук, возникающий при ударе по пустой коробке. Это пространство соот­ветствует верхнему, наполненному воздухом, отделу желудка (рис. 88).

Границы пространства следующие:

справа — левая граница печени;

вверху — нижняя граница сердца и левого легкого;

слева — селезенка;

внизу — реберная дуга.

Рис. 88. Полулунное пространство Трау-бе — обозначено полосами в области же­лудка

Следует отметить, что у здорового ребенка на некоторых участках груд­ной клетки над легкими получаемый при перкуссии звук может несколько отличаться от ожидаемого ясного ле­гочного звука, так как:

- из-за рядом расположенного сердца звук будет частично уко­роченным с левой стороны во П-Ш межреберных промежутках;

- из-за печени аналогичное укоро­чение будет выявлено в нижнем отделе подмышечной области сщ

Правила и порядок топографической перкуссии, целью которой является определение границ легких, следующие:

- палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе и пере­двигается от ясного легочного звука до тупого: при первом выслуши­вании тупого звука перкуссия прекращается;

- граница отмечается с той стороны плессиметра, которая направлена к ясному звуку — это и будет граница легких (палец-плессиметр при этом уже находится на рядом расположенном органе — печени, серд­це и др.).

Порядок перкуссии

1. Лишь, внимание (III), у детей старшего школьного возраста при перкус­сии верхушки определяется верхняя граница легких спереди и сзади, а также ширина полей Кренига (немецкий врач ХГХ-ХХ века).

Верхняя граница легких спереди (врач стоит сбоку от ребенка): плесси-ШТ~ |Жуол«гается на.: ключш'цй ТКШЬНГИЙ ТЖ чтп И%'ИМ 'htlllH пальца соответствует середине ключицы. Затем плессиметр при перкутор­ных ударах передвигается снизу вверх от ясного легочного до притуплённо­го звука (рис. 89 А). Граница определяется по нижнему краю плессиметра. В норме она находится на 2-4 см выше ключицы.

Верхняя граница легких сзади (врач стоит сзади от больного): палец-плес­симетр располагается над осью лопатки параллельно ей и постепенно при перкуссии передвигается по направлению к остистому отростку VII шейно­го позвонка (на 2-3 см по бокам от него) — от ясно легочного звука до при-

тупления — рис. 89 Б. Граница верхушки легких отмечается по нижнему краю пальца. В норме она находится на уровне указанного места относи­тельно остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига — это ширина участка ясного легочного звука, зани­мающего площадь от ключицы до оси лопатки. Этот участок трапециевидной мышцей делится на передний и задний отделы. Как правило, определяется ширина полей Кренига спереди (врач при этом находится позади ребенка). Плессиметр укладывается в надключичной ямке перпендикулярно ключице на уровне ее середины концом пальца вниз (рис. 90) и проводится перкуссия по направлению кнаружи от ясного легочного звука до притупления. Грани­ца отмечается с внутренней стороны пальца. После этого, снова расположив плессиметр по середине надключичной ямки, продолжается перкуссия по

направлению внутрь от ясного легочно­го звука до притупления. Граница отме­чается со стороны ясного легочного звука, т.е. с наружной стороны пальца. Расстояние между 2 указанными грани­цами — ширина полей Кренига. В нор­ме она равна 3-5 см.

2. Нижние границы легких в педиат­рии определяются по 3 линиям: средне-ключичной (только справа), средним подмышечным и лопаточным (с обеих сторон). Палец-плессиметр передвига-

Рис. 90. Определение ширины полей Кре­нига ется сверху вниз по межреберным промежуткам, начиная примерно на 3-4 ребра выше предполагаемой границы. Перкуссия проводится от ясного легочного до тупого звука (или притупления). Граница определяется над верхним краем плессиметра. Нижние границы легких зависят от возраста ре­бенка (табл. 12).

Таблица 12

Нижние границы легких у детей

Линия	Сторона	Возраст ребенка
До 10 лет	Старше 10 лет
Среднеключичная	Правая	VI ребро	VI ребро
Левая	—	—
Среднеподмышечная	Правая	VII-VIII ребро	VIII ребро
Левая	ГХ ребро	VIII ребро
Лопаточная	Правая	ГХ-Х ребро	X ребро
Левая	X ребро	X ребро

Как видно из таблицы 12, у ребенка до 10 лет нижние границы правого легкого по средним подмышечным и лопаточным линиям могут быть рас­положены выше аналогичных границ левого легкого. С возрастом нижние границы обоих легких одинаковы и отвечают аналогичным данным взрос­лого человека.

3. Экскурсия легких, устанавливаемая лишь у детей старше 10 лет, — это длина смещения нижней границы легких во время глубокого вдоха и выдо­ха. Определяется она по средне- или заднеподмышечным линиям.

Вначале необходимо установить нижнюю границу легкого по одной из указанных линий. После этого ребенок делает глубокий вдох и задерживает дыхание. В это время оперативно!!) проводится перкуссия сверху вниз до тупого звука. Пометка (англ. mark) ставится со стороны ясного легочного звука (над плессиметром).

Далее, после равномерного дыхания, ребенок делает глубокий выдох и снова задерживает дыхание, во время чего повторно быстро определяется нижняя граница легкого. Определяется она со стороны ясного легочного звука (если перкуссия проводилась сверху вниз, то пометка ставится над пальцем, снизу вверх — под ним).

Расстояние между двумя пометками — это показатель экскурсии легких, который в норме равен 2-6 см.

Пгавилз прсд1лсни: и описания локз .из2ш»: .'■зрушсни! ; ЛЦКУ.Ч^'НЫХ данных спе.гсуюшие:

1) согласно горизонтальным линиям — по номеру ребер, а номер межре­берных промежутков соответствует номеру выше расположенного ребра; номер ребра можно определить следующими способами:

- сверху спереди — ключица находится на первом ребре, поэтому она и принимается при перкуссии за «первое ребро»;

- сбоку — по задней подмышечной линии пальпаторно найти свободное XII ребро;

- сзади — начиная от наиболее выступающего остистого отростка VII шейного позвонка;

Внимание! При пальпаторном определении номера нежелательно пере­кладывать палец, отнимая его от грудной клетки, особенно у детей раннего возраста, с повышенной упитанностью — так можно «переступить» через 2 ребра. Поэтому рекомендуется: положив, например, спереди второй па­лец в I межреберном промежутке, провести третьим пальцем по второму ре­бру и прижать его в II межреберном промежутке; в тот же II межреберный промежуток переставить второй палец, а третий палец аналогично провес­ти в III межреберный промежуток и т.д.;

2) согласно вертикальным линиям, локализация которых находится по линиям грудной клетки сверху вниз. К линиям относятся:

- передняя срединная линия — по середине грудины;

- грудинные линии (правая и левая) — возле краев грудины;

- среднеключичные линии (правая и левая) — сверху вниз с середины ключиц;

- парастернальные линии (правая и левая) — посредине между грудин-ными и среднеключичными линиями;

- передние подмышечные (правая и левая) — сверху вниз от передних краев подмышечных ямок;

- средние подмышечные (правая и левая) — сверху вниз от середины подмышечных ямок;

- задние подмышечные (правая и левая) — сверху вниз от заднего края подмышечных ямок;

- лопаточные линии (правая и левая) — сверху вниз от углов лопаток;

- вертебральные линии (правая и левая) — по поперечным отросткам позвонков;

- паравеотебральные линии (правая и левая) - посредине между лопа­точными и вертебральными линиями;

- задняя срединная линия — по остистым отросткам позвонков.

Семиотика нарушений, определяемая перкуторно

При заболеваниях органов дыхательной системы, иногда рядом распо­ложенных органов, над легкими могут определяться следуюшие изменения перкуторного звука: притупление (=укорочение), тупость, коробочный (=тимпанический) звук и так называемый шум «треснувшего горшка». Это бывает в таких случаях.

Притупление (=укорочение) перкуторного звука возникает при неполноцен­ном количестве или отсутствии воздуха в легочной ткани, накоплении жидко-

Рис. 91. Больной 3., 5 мес. Левосто­ронняя пневмония. Ателектаз D3 («симптом палатки» — англ. tent)

ста в альвеолах, в плевральной по­лости и устанавливается при:

- пневмонии (инфильтрация и отек легочной ткани);

- ателектазе (спадание лег­ких) — рис. 91;

- экссудативном плеврите, ге-мо- и гидротораксе (накоп­ление крови или жидкости в плевральной полости; если указанные процессы будут слева, то притупление перкуторно определится и на пространстве Траубе).

Демонстративным признаком экссудативного плеврита является так назы­ваемая линия Эллиса-Дамуазо-Соколова (американский и французский врачи ХГХ века, отечественный врач ХГХ-ХХ века) - рис. 92 — I. Линия является гра­ницей накопления жидкости в плевральной полости спереди и сзади. Эта ли­ния соответствует склеиванию листков плевры над экссудатом (поэтому лока­лизация такой линии не изменяется при изменении положения ребенка).

В районе треугольника Гарленда (американский ученый) (рис. 92 — II -внимательно рассмотрите его границы), который соответствует легочной ткани, смешенной и сжатой экссудатом, перкуторно устанавливается яс­ный или несколько укороченный звук.

В районе треугольника Грокко-Раухфуса (итальянский терапевт и отече­ственный педиатр ХГХ-ХХ века) (рис. 92 — III), находящегося (Внимание!) на здоровой стороне, определяется укороченный перкуторный звук. Этот треугольник образуется по-разному в зависимости от стороны экссудатив­ного плеврита и соответствует смешенному плотному органу:

• при левостороннем плеврите, как изображено на рис. 92, это смещен­ные на правую сторону сердце и вниз селезенка;

• при правостороннем плеврите — это смещенные на левую сторону сердце и вниз печень (рис. 98).

Таким образом, вертикальная линия треугольника Грокко-Раухфуса про­ходит вдоль позвоночника, горизонтальная — это нижняя граница здорового легкого, косая линия — продолжение линии Эллиса-Соколова-Дамуазо на здоровую сторону грудной клетки;

- отеке легких (накопление крови в сосудах малого круга кровообраще­ния и пропотевание, то есть прохождение, плазмы и форменных эле­ментов в альвеолы);

- опухолях легких, средостения:

- бифуркационном лимфадените.

Рис. 92. Схематическое изображение данных перкуссии при левостороннем экссуда-тивном плеврите: А — вид спереди; Б — вид сзади. Остальные обозначения в тексте

Тупой (^бедренный) звук над легкими в педиатрии встречается редко. Может быть при очень интенсивно выраженных заболеваниях (приведен­ных выше — большая инфильтрация при пневмонии, большое количество жидкости в плевральной полости, значительная опухоль). Таким образом, усиление перкуторного и появление тупого звука указывают на ухудшение и распространенность патологического процесса.

Ког^^гЧНЫЙ (°°)ИМПЯИИ йгЯШЯ) ?НУК определяется над легкими при:

- обструктивном бронхите, бронхиальной астме, пневмотораксе, эм­физеме (накопление воздуха, снижение эластичности и растяжение легочной ткани);

- абсцессе, каверне (образование полости в легочной ткани);

- может быть на грудной клетке при метеоризме, особенно у детей ран­него возраста, что способствует высокому стоянию диафрагмы (мете­оризм — это повышенное накопление газов в желудочно-кишечном тракте за счет избыточного их образования или недостаточного выве­дения из кишечника).

Шум «треснувшего горшка» — очень редкий перкуторний звук — бывает при открытом пневмотораксе, когда имеется соединение между бронхом и плевральной полостью (для выявления этого дрожащего звука постучите по, к сожалению, треснувшему глиняному горшку).

Основные факторы изменения танин легких:

- нижняя граница смешается вниз:

• по тем же указанным выше причинам, когда над легкими выслуши­вается коробочный звук и увеличивается объем легочной ткани;

• при низком стоянии диафрагмы;

• вниз оггустится граница при пневмотораксе, но это (Внимание/) бу­дет граница плевральной полости, а не легочной ткани;

- ниж'щ?: 1 оанииа ипс;^ |j у.МЧГ.уТСН Т^и:

• экссудативном плеврите;

• патологии брюшной полости, способствующей высокому стоянию диафрагмы;

• уменьшении массы легких в результате деструкции. Аускультация (англ. auscultation)

Аускультация — это метод выслушивания с помощью стетоскопа (фонендо­скопа) звуков, возникающих в легких и легочной ткани при дыхании.

Правила аускультации:

- полная тишина в комнате, с больным и родителями при этом не раз­говаривать; если ребенок маленький и плачет, то основное внимание нужно уделить в момент кратковременных пауз;

- желательно снять одежду или широко открыть места аускультации, так как шум от движения одежды влияет на аускультативные данные;

- положение врача относительно ребенка такое же, как при перкуссии;

- слушать нужно в положении ребенка стоя, сидя: тяжелого больного — лежа;

- необходимо выслушивать легкие с обеих сторон (исключения допус­тимы лишь при тяжелом состоянии);

- порядок аускультации аналогичен порядку сравнительной перкуссии;

- выслушивание проводится на симметричных участках, сравнивая по­лученные данные, особенно при ограниченном поражении легочной ткани (по 2-3 дыхательных движения в каждой точке);

- ■;.гнеп-шск.>11 желательно прик-?лмиать на участки межгеборных промежутков, в связи с чем ширина раструба для аускультации ребен­ка раннего возраста не должна превышать 2 см;

- как правило, выслушивание начинается при дыхании ребенка через нос, после чего необходимо попросить его сделать несколько глубоких вдохов через рот — это позволит усилить дополнительные звуки; у ма­ленького ребенка глубокий вдох можно вызвать, закрыв ему на не­сколько секунд нос, пощекотать (англ. tickle), осторожно нажать пальцем на трахею; помощью врачу в таком случае является плач ре­бенка, во время которого он периодически делает глубокий вдох.

Существуют следующие виды нормального дыхания: везикулярное, пуэ-рильное, бронхиальное.

В норме над легкими выслушивается везикулянцод лыу^ание- обусловленное колебанием j ген к ллъгм. л и наличием: них ^...у ха. Для него характерны Возрастные особенности. У детей до 5-7 лет везикулярное дыхание более громкое и называется пуэрильным. В таком возрасте выслушивается весь вдох и весь выдох (не считается ошибкой назвать такое дыхание везикуляр­ным, что часто можно увидеть в историях болезни детей раннего возраста).

Постепенно в дошкольном периоде жизни дыхание становится все более тихим, и в младшем школьном возрасте у ребенка выслушивается весь вдох и незначительная чэг-n. Runnxa — везикулярное дыхание. У старших детей вы­дох вообще может не выслушиваться.

В норме у человека над гортанью и трахеей, а также спереди над рукоят­кой грудины и позади в межлопаточном пространстве до III-IV грудного позвонка аускультативно определяется так называемое бронхиальное (тра-хеальяое) дыхание. Для него характерно выслушивание всего вдоха и всего выдоха (более сильного и продолжительного, чем вдох). По звуку бронхи­альное дыхание напоминает продленное звучание буквы «х».

В некоторых случаях у здоровых детей везикулярное дыхание может от­личаться от обычного стандартного звучания. Думаю, что из названия этих отклонений можно понять отличительную особенность таких типов дыха­ния от нормы:

- ослабленное везикулярное дыхание — при ожирении, во время сна;

- усиленное везикулярное дыхание выслушивается над здоровым лег­ким, которое компенсаторно принимает активное участие в акте дыха­ния при значительном поражении легочной ткани с другой стороны.

Семиотика нарушений, определяемая аускультативно

При заболеваниях дыхательной системы, иногда патологии рядом распо­ложенных органов, аускультативно определяются следующие нарушения:

1) патологические типы дыхания — жесткое, ослабленное, бронхиаль­ное, амфорическое, сакадированное;

2) дополнительные патологические шумы — хрипы (англ. rales), крепи­тация, шум трения плевры.

Жесткое дыхание, по сравнению с везикулярным дыханием, громкое, грубое (англ. rough), может быть дребезжащим (англ. jar); а также при нем выслушиваются весь вдох и весь выдох. У малыша жесткое дыхание отлича­ется от пуэрильного дыхания только повышенной громкостью. У старших детей, кроме этого признака, дополнительным аускультативным показате­лем является выслушивание всего выдоха.

В основе жесткого дыхания лежит сужение просвета мелких бронхов. Возникает оно при бронхите, пневмонии (часто при пневмонии одновре­менно возникает поражение бронхов), когда на воспаленной, отекшей стенке бронхов накапливается экссудат.

Причиной ослабленного дыхания могут быть как заболевания дыхатель­ной системы, так и рядом расположенных органов. В основе его лежит:

1) нарушение поступления в альвеолы необходимого количества возду-ха — через верхние дыхательные пути или непосредственно в альвеолы (зна­чительный спазм дыхательных путей — обструктивный синдром, накопле­ние /англ. accumulation/ большого количества слизи и отек бронхов, ино­родное тело в бронхах, опухоль);

2) сдавление легочной ткани, препятствующее расправлению альвеол (экссудативный плеврит, гемо-, пневмоторакс);

3) высокое расположение диафрагмы и сдавление легочной ткани при метеоризме и асците (асцит—это значительное накопление свободной жид­кости в брюшной полости, обычно транссудата — объяснение последнего термина см. стр. 238);

4) недостаточность экскурсии легких (ателектаз, эмфизема, опухоль больших размеров);

5) недостаточность дыхательных движений, главным образом при боле-вом синдроме (миозит, межреберная невралгия, сухой плеврит).

Бронхиальное дыхание патологического генеза возникает над участками уплотнения легочной ткани и обязательно (!) при удовлетворительной про­ходимости бронхов. Выслушивается при пневмонии и туберкулезе со зна­чительной инфильтрацией.

Уважаемые студенты! Если при обследовании ребенка вы впервые услы­шите неясное дыхание на уровне, например, нижних долей легких и запо­дозрите, что оно бронхиальное, но в связи с небольшим опытом не будете уверены в этом, то для выяснения этого вопроса существует простой способ подтверждения или исключения вашей мысли. Приложите фонендоскоп над трахеей. Если звук при этом будет аналогичный звуку, который вызвал сомнение, значит над легкими у больного тоже выслушивается бронхиальное дыхание, однако патологического генеза.

В редчайших случаях (бронхоэктазы, каверны) в легких могут быть круп­ных размеров полости (англ. cavity), связанные с бронхами. Резонанс (англ. resonance) поступающего в них воздуха создает еще более громкий звук, по­хожий на тот, который можно услышать, подув в амфору (англ. amphora). Такое дыхание называется амфорическим.

Тоже редчайшим является так называемое сакадированное дыхание, в ос­нове которого у детей чаще всего лежит неравномерное сокращение диафраг­мы. Проявляется оно прерывистым вдохом. В норме такое дыхание может быть при охлаждении ребенка и его дрожании, а также при плаче малыша.

Иногда причиной саккадированного дыхания бывает неравномерное су­жение бронхиол и на фоне этого неравномерное поступление воздуха в ле­гочную ткань (встречается при травме грудной клетки, бронхиолите тубер­кулезной этиологии).

Хрипы (англ. rales) — это дополнительные патологические звуки, выслу­шиваемые над легкими во время вдоха и выдоха и обусловленные накопле­нием в дыхательных путях жидкости, секрета, слизи, крови, гноя и др. Хри­пы бывают влажные и сухие.

Влажные хрипы (англ. moist rales) образуются при наличии жидкости в бронхах и лопании (англ. break) ее пузырьков (англ. bubble, bled) под влия­нием движущегося по дыхательным путям воздуха. Различают мелко-, сред­не- и крупнопузырчатые хрипы.

Влажные мелкотузьючапые хрипы i ознихают ь мелких буонхах и бронхи­олах.

При патологических процессах (бронхит, бронхиолит, пневмония) на слизистой оболочке накапливается экссудат (слизь воспалительного генеза). В случае отека легких в дыхательные пути из сосудистого русла пропотевает транссудат (т.е. содержимое невоспалительного характера, в данном случае это плазма крови и форменные элементы). Та или иная жидкость имеет вид пузырьков, лопающихся под влиянием движущегося воздуха, который аус-культативно определяется в виде влажных мелкопузырчатых хрипов.

Как и мелких бронхов, по количеству мелкопузырчатых влажных хрипов много, они не подлежат подсчету, их звучание переплетается. Такие хрипы больше выражены во время вдоха, меньше — выдоха. Звук при этом можно сравнить со звуками из открытой бутылки, наполненной минеральной водой.